自發(fā)性氣胸-課件

自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸

系指在無外傷或人為因素情況下，肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔造成的胸腔積氣和肺萎縮。氣胸概述

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損、空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸(pneumothorax)。

氣胸分類根據(jù)產(chǎn)生原因1.人工氣胸：用人工的方法將濾過的空氣注入胸膜腔，以便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾病，稱為人工氣胸。2.外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引起的氣胸稱為外傷性氣胸。3.自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸分型1原發(fā)性氣胸：指肺部常規(guī)X線檢查末發(fā)現(xiàn)明顯病變者所發(fā)生的氣胸。好發(fā)于30-40歲、體型瘦長(zhǎng)男性。發(fā)病機(jī)制不清楚，認(rèn)為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。2繼發(fā)性氣胸為繼發(fā)于肺臟多種疾病所致的氣胸，多見于40歲以上，常并發(fā)于肺或胸膜疾病的基礎(chǔ)上，如慢阻肺、肺結(jié)核、肺炎、胸肺惡性腫瘤等，形成肺大泡或直接損傷胸膜所致。3特殊類型的氣胸1）月經(jīng)性氣胸

與月經(jīng)周期有關(guān)的反覆發(fā)作性的氣胸，約占女性sp患者的5.6%，以30歲以上女性多見，常在月經(jīng)48h內(nèi)發(fā)生，氣胸多發(fā)生在右側(cè)。其發(fā)生的機(jī)制可能是肺、胸膜或橫膈的子宮內(nèi)膜移位使①sp自發(fā)性破裂；②前列腺素使細(xì)支氣管收縮，管腔部分阻塞使遠(yuǎn)端肺泡充氣過度后破裂；③子宮和輸卵管的空氣，經(jīng)過右橫膈小孔進(jìn)入胸腔。2）正壓機(jī)械呼吸引起的氣胸

發(fā)生率3％～5%，并隨呼吸機(jī)使用時(shí)間的增長(zhǎng)和通氣時(shí)平均氣道壓力的增高而增多。

臨床表現(xiàn)為突然呼吸加速，與呼吸機(jī)對(duì)抗，最大吸氣壓突然升高，肺順應(yīng)性下降，很容易產(chǎn)生張力性氣胸。其氣胸原因是受感染的（有時(shí)呈膿性的）肺實(shí)質(zhì)，或肺氣腫、肺大泡因過度充氣而破裂所致。病因與發(fā)病機(jī)理

原發(fā)性氣胸胸膜下微小的氣腫泡破裂可引起氣胸。這種氣腫泡多系肺組織先天發(fā)育缺陷所造成，也可由氣管或肺部炎癥愈合后纖維組織牽拉所致。此種氣胸常發(fā)生于健康青壯年（20～40歲），男多于女（男：女＝5:1）,這種氣胸沒有或僅有極少量的胸腔積液，多無炎癥改變，并發(fā)癥少，但可經(jīng)常復(fù)發(fā)。病因與發(fā)病機(jī)理

繼發(fā)性氣胸

繼發(fā)于各種肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡，亦可見于支氣管哮喘、塵肺、肺結(jié)核等病。

由于COPD的病理改變?yōu)榉芜^度充氣、膨脹，彈性減低，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂形成肺大泡。因呼吸道感染、劇烈咳嗽、用力活動(dòng)等致胸腔內(nèi)壓急驟升高，肺大泡破裂而致。

自發(fā)性氣胸臨床類型按病理生理變化分為

1閉合性(單純性)2開放性(交通性)

3張力性(高壓性)

類型瓣口測(cè)壓抽氣后夾管5～10

測(cè)壓分鐘測(cè)壓

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閉合性關(guān)閉升高①下降②維持②

②小于①水平

張力性活瓣升高①不定升高②

②大于①

交通性開放0上下不定0上下

波動(dòng)波動(dòng)閉合性(單純性)

胸膜裂口較小，空氣由破口進(jìn)入胸膜腔，腔內(nèi)壓力增高，致肺萎陷，裂口自行閉合，氣胸不再發(fā)展，胸膜腔內(nèi)的氣體逐漸被吸收。胸膜腔呈低度正壓或仍為負(fù)壓.開放性(交通性)

裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺,空氣由此瘺隨呼吸自由出入胸膜腔,使胸膜腔與大氣相通,胸膜腔內(nèi)的壓力在“0”上下波動(dòng)。張力性(高壓性)裂口呈活瓣性，吸氣時(shí)裂口張開，氣體進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔壓力增高，超過大氣壓，抽氣后壓力短時(shí)下降又很快恢復(fù)到正壓。

臨床表現(xiàn)誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)等。癥狀的輕重與氣胸的類型有關(guān)、年齡、氣胸氣體量的多少、起病急緩及基礎(chǔ)肺功能有關(guān)。無癥狀：氣胸量小的原發(fā)性氣胸典型癥狀：胸痛、氣短、咳嗽危重癥狀：呼吸、循環(huán)衰竭氣胸量小、癥狀重：見于COPD臨床表現(xiàn)突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、胸悶，嚴(yán)重者煩躁不安、大汗、紫紺，呼吸加快，脈搏細(xì)速，甚至休克。

臨床表現(xiàn)少量氣胸?zé)o體征典型體征有望診患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動(dòng)度減弱。觸診患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失.

X線檢查

X線檢查可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。

典型氣胸的X線為肺臟有一弧形外凸的陰影，陰影以內(nèi)為壓縮的肺組織、陰影以外為透亮度增高、無肺紋理的胸腔氣體。

X線檢查大量或張力性氣胸：縱隔和心臟移位肺臟向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀。小量氣胸：氣體僅局限于肺尖部液氣胸：液平面縱隔氣腫：縱隔旁透光帶局限性氣胸

X線檢查右肺壓縮，肺邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。自發(fā)性氣胸診斷1.典型自發(fā)性氣胸根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線易于診斷。2.COPD等基礎(chǔ)性疾病，原癥狀突然加重。3.不能用其他原因解釋或經(jīng)處理癥狀無改善的呼吸困難。4.診斷性穿刺。并發(fā)癥復(fù)發(fā)性氣胸膿氣胸血?dú)庑乜v隔氣腫與皮下氣腫鑒別診斷（一）支氣管哮喘、肺氣腫（二）急性心肌梗死

可突發(fā)胸痛，有高血壓和既往心絞痛病史，且無氣胸體征，x線、心電圖可作出診斷。偶左側(cè)氣胸在臥位時(shí)亦出現(xiàn)類似心肌梗死的心電圖改變，但患者直立位的心電圖正常。鑒別診斷（三）巨型肺大泡

起病緩慢，無突發(fā)胸痛，胸悶、氣急亦不很明顯，穿刺測(cè)壓壓力在大氣壓上下。氣胸治療治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。治療具體措施：內(nèi)科保守、胸腔排氣、外科手術(shù)。治療原則：排氣緩解癥狀、預(yù)防和治療并發(fā)癥、防止和減少?gòu)?fù)發(fā)。氣胸治療內(nèi)科保守治療：1.臥床休息。2.吸氧。3.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止咳。4.有感染時(shí)給予抗生素治療。氣胸治療吸氧

因?yàn)槲跆岣吡诵厍缓徒M織之間氣體的氣體壓力梯度，在促進(jìn)氧氣吸收同時(shí)，也促進(jìn)了胸腔內(nèi)其它氣體的吸收。此外，發(fā)生氣胸后可伴有通氣／灌注比例失調(diào)、解剖分流和死腔，而且在施行引流術(shù)后通氣灌注比例可暫時(shí)發(fā)生惡化，需30～90min后才改善，更強(qiáng)調(diào)吸氧治療的必要性。通常吸氧量為3L／min氣胸治療二．胸腔減壓：（1）閉合性氣胸，肺壓縮＜25%者，單純臥床休閑氣胸即可自行吸收，肺壓縮＞25%癥狀明顯者應(yīng)胸腔穿刺抽氣1/1～2d次，每次600～1000ml為宜。(2)開放性氣胸，應(yīng)用胸腔閉式引流排氣，肺仍不能復(fù)張者，可加用負(fù)壓持續(xù)吸引。(3)張力性氣胸，病情較危急須盡快排氣減壓，同時(shí)準(zhǔn)備立即行胸腔閉式引流或負(fù)壓持續(xù)吸引。閉式引流：插管部位多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4~5肋間。復(fù)發(fā)性氣胸：胸膜修補(bǔ)術(shù)、藥物胸膜粘連。膿氣胸：積極抗感染、充分引流、手術(shù)。血?dú)庑兀撼闅馀乓?、輸血、手術(shù)結(jié)扎出血血管?？v隔氣腫與皮下氣腫：吸氧、胸骨