系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科潘曉霞1系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎1一、概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythe-matosus,SLE)是一種常見自身免疫性疾病，其發(fā)生率：國外約50/10萬人我國70/10萬人黑人及亞裔人群發(fā)病率高于歐美人2一、概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuse2特點(diǎn)累及多系統(tǒng)、多臟器皮膚、腎臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等具有多種自身抗體多見于青年女性，男女之比約為1:9發(fā)病年齡高峰13~40歲，>60歲約5%3特點(diǎn)33二、病因和發(fā)病機(jī)制4二、病因和發(fā)病機(jī)制41目前仍未真正明了，多因素參與免疫機(jī)制缺陷自身抗體、免疫復(fù)合物形成和沉積、免疫調(diào)節(jié)障礙等遺傳因素雌激素環(huán)境因素病毒感染、藥物、陽光和紫外線5目前仍未真正明了，多因素參與55自身抗體：多種多樣抗核抗體：抗ss-DNA、ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核糖核蛋白（RNP）抗體、抗SS-A、SS-B抗體等抗細(xì)胞漿抗體：抗細(xì)胞骨架抗體抗細(xì)胞膜抗體：抗血小板抗體、抗磷脂抗體等抗球蛋白抗體：類風(fēng)濕因子、IgM冷球蛋白等其它：抗甲狀腺球蛋白抗體、抗平滑肌抗體等6自身抗體：多種多樣66免疫復(fù)合物形成與沉著

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機(jī)制目前尚存爭議循環(huán)沉積：中等分子量的可溶性DNA免疫復(fù)合物通過血循環(huán)至腎臟而沉積于腎小球原位沉積：近年研究，此機(jī)制更為重要DNA對(duì)腎小球基底膜（GBM）有親和力，能和GBM結(jié)合，再吸引抗DNA抗體形成復(fù)合物7免疫復(fù)合物形成與沉著77免疫調(diào)節(jié)障礙抗獨(dú)特型網(wǎng)絡(luò)紊亂淋巴細(xì)胞及其因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)紊亂輔助性T細(xì)胞缺陷抑制性T細(xì)胞缺陷細(xì)胞因子產(chǎn)生減少B細(xì)胞高反應(yīng)性、自發(fā)性多克隆激活8免疫調(diào)節(jié)障礙88遺傳親屬發(fā)病明顯高于一般人群，近親發(fā)病率5%~12%，同卵雙生69%HLA相關(guān)雌激素女性發(fā)病率高本病患者雌酮羥基化產(chǎn)物增高，無論男女，睪丸酮水平降低9遺傳99環(huán)境因素

藥物肯定藥物：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等機(jī)制：可能與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)病毒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：一種慢病毒--C病毒及其片斷紫外線誘發(fā)、加重本病10環(huán)境因素1010三、SLE臨床表現(xiàn)11三、SLE臨床表現(xiàn)111SLE臨床表現(xiàn)>90%為女性，主要累及青年，>40歲者約10~20%，老年、兒童及男性狼瘡并不罕見發(fā)熱狼瘡活動(dòng)時(shí)熱型不規(guī)則，急起高熱或長期低熱可為唯一首發(fā)癥狀畏寒、寒戰(zhàn)少見，除了伴有感染時(shí)12SLE臨床表現(xiàn)>90%為女性，主要累及青年，>40歲者約1012皮膚皮膚紅斑面部蝶形紅斑，大多在紫外線照射后出現(xiàn)手指末端和指甲周圍皮膚紅斑，手掌尤其小魚際部位斑點(diǎn)狀紅斑盤狀紅斑：圓或卵圓形，位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位13皮膚1313皮膚光敏感雷諾氏現(xiàn)象紫癜，網(wǎng)狀紅斑，下肢為主，血管炎表現(xiàn)指端和其它部位潰瘍、壞疽，血管炎引起彌漫或斑禿狀脫發(fā)14皮膚1414關(guān)節(jié)、肌肉多關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)紅腫或畸形少見X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄和鄰近骨質(zhì)破壞，空腔形成肌肉痛，有時(shí)伴近端肌萎縮骨無菌性壞死，常發(fā)生于股骨頭、肱骨頸、脛骨等部位血管痙攣、血管炎長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素15關(guān)節(jié)、肌肉1515心臟可單獨(dú)或同時(shí)累及心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動(dòng)脈和傳導(dǎo)組織心包炎：臨床：胸痛體檢：心包摩擦音X線：心影增大心超：心包積液心包液：漿液纖維素性或血性，可找到LE細(xì)胞16心臟1616心肌炎心率增快，舒張期奔馬律，心力衰竭，心影增大，嚴(yán)重心率失常心內(nèi)膜炎心尖區(qū)收縮及舒張期雜音冠狀動(dòng)脈病變高血壓、長期服用激素、病程長者臨床：不典型心絞痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，EKG：ST-T段壓低肺心病17心肌炎1717胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼瘡性肺炎間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎樣表現(xiàn)、粟粒-肺炎樣病變、肺充血、間質(zhì)性肺水腫、線狀肺不張胸腔積液肺出血臨床：咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛18胸膜、肺1818神經(jīng)系統(tǒng)約10%的患者為首發(fā)癥狀臨床：激惹、幻覺、妄想狂、強(qiáng)迫性觀念、癲癇、甚至昏迷等腦電圖、腦脊液C4測(cè)定周圍神經(jīng)病變：眼瞼下垂、復(fù)視、眼球震顫少數(shù)：無菌性腦膜炎19神經(jīng)系統(tǒng)1919消化系統(tǒng)口腔粘膜潰瘍腹水腹膜炎、胰腺炎或腸炎：腹痛、嘔吐等肝臟損害脾腫大淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大，頸部為主，陣發(fā)性發(fā)作20消化系統(tǒng)2020血液系統(tǒng)常見：正常色素細(xì)胞性貧血6%~15%自身免疫性溶血性貧血其它：血小板減少、白細(xì)胞降低三系單獨(dú)或同時(shí)降低LE細(xì)胞21血液系統(tǒng)2121眼復(fù)視、畏光、結(jié)膜炎、鞏膜炎，晶體混濁合并干燥綜合征：干燥性角膜炎、結(jié)膜炎眼底點(diǎn)狀出血、視乳頭水腫、滲出月經(jīng)常不規(guī)則循環(huán)中有抗凝物者出血量多22眼2222四、LN臨床表現(xiàn)23四、LN臨床表現(xiàn)2323LN腎臟表現(xiàn)可分以下幾型：輕型腎病綜合征（NS）型慢性腎炎型急性腎衰（ARF）型腎小管損傷型：RTA等抗磷脂抗體（Acl）型24LN腎臟表現(xiàn)可分以下幾型：2424輕型：

約占20%，無癥狀，血壓正常，僅尿常規(guī)檢查異常（可間斷出現(xiàn)），少量蛋白尿、鏡下血尿，腎功能正常腎病綜合征（NS）型：

約占30~50%，伴或不伴血尿、高血壓、腎功能受累。24h尿蛋白定量>3.5g，血漿白蛋白<30g/l慢性腎炎型：

約占20~40%，不同程度蛋白尿伴高血壓，部分合并腎功能損害25輕型：2525急性腎功能衰竭（ARF）型：

短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎衰，常伴全身性系統(tǒng)性病變活動(dòng)表現(xiàn)，常由以上三型轉(zhuǎn)變而來。腎小管損害型：

表現(xiàn)腎小管性酸中毒，以遠(yuǎn)端型為主，泌氫泌銨功能障礙，可伴腎鈣化、結(jié)石等。26急性腎功能衰竭（ARF）型：2626抗磷脂抗體型：

抗磷脂抗體陽性，大、小動(dòng)靜脈血栓及栓塞，血小板減少及流產(chǎn)傾向。

腎臟血管表現(xiàn)：較大血管血栓栓塞性病變腎小球毛細(xì)血管血栓性微血管病，引起急性腎衰，易見于產(chǎn)后，死亡率高，可與溶血性尿毒癥綜合征相伴存在27抗磷脂抗體型：2727五、腎臟病理28五、腎臟病理2828腎臟病理LN的腎臟病變----呈多樣化和多變化表現(xiàn)為:病變病人與病人不同同一病人的腎小球與腎小球之間不同同一腎小球的不同節(jié)段之間的病變不同29腎臟病理LN的腎臟病變2929WHO分型I型正常II型系膜增生型GN（10~20%）III型局灶節(jié)段增生性GN（20~30%）IV型彌漫增生性GN（40~50%）V型膜型GN（10~20%）VI型硬化性GN30WHO分型I型正常3030IF：

IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“滿堂灌”，呈顆粒狀或半線狀EM：

電子致密物（系膜區(qū)，內(nèi)皮下，上皮下）顆粒狀沉積，少數(shù)呈指紋結(jié)構(gòu)31IF：3131病理活動(dòng)指標(biāo)：（III或IV）腎小球節(jié)段性壞死腎小球細(xì)胞明顯增生膜內(nèi)沉淀物透明血栓，核碎片32病理活動(dòng)指標(biāo)：（III或IV）3232基底膜鐵絲圈樣（白金耳樣）改變蘇木素小體大量細(xì)胞新月體（毛細(xì)血管外增生）腎小血管病變腎間質(zhì)廣泛水腫及單核細(xì)胞浸潤33基底膜鐵絲圈樣（白金耳樣）改變3333七、診斷34七、診斷341凡青年、中年女性患者有腎臟疾病的表現(xiàn)，伴多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)燒、關(guān)節(jié)炎、皮疹、血沉增快、貧血、血小板減少及γ球蛋白增高者，均應(yīng)懷疑本病，應(yīng)常規(guī)檢查有關(guān)免疫血清學(xué)指標(biāo)。診斷參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（1982年），

11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)符合4項(xiàng)或以上即可35凡青年、中年女性患者有腎臟疾病的表現(xiàn)，伴多系統(tǒng)病變，特別是發(fā)35表1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)定義顴部紅斑遍及全部的扁平或高出皮膚固定性紅斑盤狀紅斑隆起紅斑上覆有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞光敏感日光照射后引起的皮膚過敏口腔潰瘍口腔或鼻部無痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)關(guān)節(jié)漿膜炎胸膜炎、心包炎腎臟病變蛋白尿、細(xì)胞管型神經(jīng)系異常抽搐、精神病血液學(xué)異常溶血性貧血，三系降低免疫學(xué)異常LE細(xì)胞陽性、抗dsDNA、抗Sm抗體陽性、梅毒血清試驗(yàn)假陽性抗核抗體陽性36表1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)3636部分患者以腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)，起病類似原發(fā)性腎病綜合征或腎小球腎炎，若干月或若干年逐漸出現(xiàn)全身系統(tǒng)受累，密切隨訪，腎穿有助于診斷。37部分患者以腎臟受累為首發(fā)表現(xiàn)，起病類似原發(fā)性腎病綜合征或腎小37八、治療38八、治療3838（一）免疫炎癥抑制治療

1、腎上腺皮質(zhì)激素（激素）

作用G０期淋巴細(xì)胞，抑制免疫，對(duì)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)具強(qiáng)抑制作用。

應(yīng)用原則：

首劑要足，減量要慢，維持時(shí)間長39（一）免疫炎癥抑制治療3939強(qiáng)的松口服：初始量：1mg/kg/d，癥狀、指標(biāo)控制后漸減至0.5mg/kg/d;維持量：5~15mg/d；急性期、活動(dòng)期：分次給藥；病情穩(wěn)定：晨頓服。40強(qiáng)的松口服：4040甲強(qiáng)龍沖擊：

500~1000mg/次×3天或1000mgqod×3次沖擊前：尋找感染灶，胸片，尿、痰培養(yǎng)，口腔涂片找霉菌。沖擊滴注時(shí)間>30分鐘（防猝死）。靜脈H2受體阻滯劑、抗菌素保護(hù)。41甲強(qiáng)龍沖擊：4141

激素副作用(1)脂代謝異常：

向心性肥胖、滿月臉、水牛背等(2)蛋白質(zhì)代謝異常：促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成

皮膚變薄、毛細(xì)血管脆性增加、紫紋、兒童生長發(fā)育受抑制42激素副作用4242(3)糖代謝異常：

血糖升高，類固醇性糖尿病(4)消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍(5)電解質(zhì)紊亂：潴鈉、排鉀，水腫、高血壓等(6)對(duì)感染抵抗力減弱43(3)糖代謝異常：4343(7)造血系統(tǒng)：

多血質(zhì)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增多(8)性功能障礙：月經(jīng)減少、不規(guī)則或停經(jīng)、多毛、痤瘡(9)神經(jīng)、精神障礙(10)眼：白內(nèi)障(11)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死44(7)造血系統(tǒng)：4444激素應(yīng)用注意事項(xiàng)：低鹽、低糖、低脂飲食；合并使用H2受體阻滯劑；控制高血壓和/或高血糖；盡早使用活性VitD衍化物，補(bǔ)鈣；TB史合并預(yù)防性抗癆；

定期痰、尿細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)；肝功能損害，強(qiáng)的松強(qiáng)的松龍45激素應(yīng)用注意事項(xiàng)：45452、免疫抑制劑（ISA）與激素合用。ISA：環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A硫唑嘌呤（AZA）霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙FK506、脫氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)462、免疫抑制劑（ISA）46462.1CTX整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，主要增生S相，抗體抑制效果好，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用。美國NIH總結(jié)（1992年）：CTX沖擊治療減少腎組織纖維化、穩(wěn)定腎功能、防止腎功能衰竭。472.1CTX4747靜脈劑型：國產(chǎn)CTX進(jìn)口CTX（安道生Endoxan）進(jìn)口異環(huán)磷酰胺（和樂生Holaxan）劑量：0.5~0.8g/m2體表面積(0.6~1.2/g/次)，q3~4w/次→q4~6w/次→q2~3m/次。累積量：10~12g48靜脈劑型：國產(chǎn)CTX4848

CTX副作用胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等脫發(fā)出血性膀胱炎誘發(fā)感染肝臟損害骨髓抑制：白細(xì)胞降低性腺抑制：月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等49CTX副作用49492.2硫唑嘌呤：

1~2mg/kg/d，po

肝毒性、骨髓抑制2.3雷公藤多甙：10~20mg/次，2~3次/d，po胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞降低、肝功能損害、性腺抑制502.2硫唑嘌呤：50502.4環(huán)孢素A（cyclosporineA）

劑量：5mg/kg/d，療程3~6月，<12個(gè)月注意事項(xiàng)：

1、隨訪肝腎功能和血壓；2、使肝臟對(duì)激素代謝延緩，適當(dāng)減少激素量;512.4環(huán)孢素A（cyclosporineA）5151注意事項(xiàng)（續(xù)）：

3、與CCB合用減少腎毒性，保護(hù)血管內(nèi)皮;4、監(jiān)測(cè)血中濃度調(diào)整用藥劑量（峰值和谷值）;5、常見副作用高血壓、多毛、牙齦增生等。52注意事項(xiàng)（續(xù)）：52522.5MMF（cellcept驍悉，霉酚酸酯鈉）推薦劑量

初始劑量：1.5~2g/d分2~3次口服維持劑量：0.75~1.0g/d分2~3次口服

空腹為佳532.5MMF（cellcept驍悉，霉酚酸酯鈉）53532.6FK506從土壤放線菌中分離出來的具有大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的一種抗菌素，抑制T細(xì)胞依賴的免疫反應(yīng)。除移植中應(yīng)用外，亦可用于治療SLE和腎小球腎炎。542.6FK5065454（二）LN其它治療1、高血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或鈣離子拮抗劑、中樞性降壓藥、利尿劑等。2、抗血小板粘附3、抗凝

LWMH,3000~5000u，scqd，合并栓塞性病變5000~10000usc。55（二）LN其它治療55554、LN腎功能衰竭的治療：血液透析：急、慢性腎功能衰竭SLE活動(dòng)性表現(xiàn)減輕，皮質(zhì)激素及免疫抑制劑藥物的劑量減少

可能與透析過程中透析膜激活補(bǔ)體及透析時(shí)吞噬細(xì)胞消除免疫復(fù)合物能力增強(qiáng)有關(guān)。564、LN腎功能衰竭的治療：5656腎移植：適用于無活動(dòng)性病變，終末期腎衰移植腎5年存活率60.4%，10年45.5%血漿置換：適用于彌漫增生型GN(IV型)伴大量新月體，有一定療效，但費(fèi)用昂貴57腎移植：5757（三）正在研究中的治療方法：1、全身淋巴結(jié)X線照射20gy/4~6周2、體外免疫吸附3、免疫球蛋白IgG靜脈注射4、抗CD4單克隆抗體治療58（三）正在研究中的治療方法：5858類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎內(nèi)科潘曉霞59類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院591一、概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）對(duì)稱性、周圍性、多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎癥性自身免疫性疾病多系統(tǒng)受累患病率：我國0.32%~0.36%，白人1%病理：慢性滑膜炎，可造成關(guān)節(jié)破壞60一、概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthrit60二、病因和發(fā)病機(jī)制未完全明了，多因素參與免疫機(jī)制免疫復(fù)合物、炎癥因子等細(xì)胞凋亡的異常環(huán)境因素：病毒、支原體、細(xì)菌等遺傳因素家族發(fā)病、同卵雙生發(fā)病15％61二、病因和發(fā)病機(jī)制未完全明了，多因素參與6161三、臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，80％見于35~50歲起病隱匿而緩慢，少數(shù)以急性起病女:男=3:1全身癥狀低熱、乏力、全身不適、體重下降等62三、臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，80％見于35~50歲6262關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵：>95%，疾病活動(dòng)指標(biāo)關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)壓痛常見部位：腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱性、持續(xù)性，時(shí)輕時(shí)重，疼痛時(shí)常伴壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形多見于較晚期患者63關(guān)節(jié)表現(xiàn)：6363關(guān)節(jié)表現(xiàn)：特殊關(guān)節(jié)：頸椎：頸痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重出現(xiàn)半脫位壓迫脊髓肩、髖關(guān)節(jié)：局部痛，活動(dòng)受限顳頜關(guān)節(jié)：講話、咀嚼時(shí)痛、張口困難關(guān)節(jié)功能障礙64關(guān)節(jié)表現(xiàn)：6464關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)

I級(jí)能照常進(jìn)行日常生活和工作II級(jí)可進(jìn)行一般的日常生活和某種工作參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限III級(jí)一般的日常生活可自理參與某種工作或其它項(xiàng)目活動(dòng)受限IV級(jí)日常生活和參與工作的能力均受限65關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)6565關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：20%~30%位于關(guān)節(jié)隆突部或受壓部位，質(zhì)硬、無壓痛、對(duì)稱分布肺：肺間質(zhì)病變、胸膜炎、結(jié)節(jié)樣改變腎：少數(shù)并發(fā)淀粉樣變干燥綜合征其他：心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等66關(guān)節(jié)外表現(xiàn)6666四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：輕~中度貧血免疫學(xué)檢查：血沉，活動(dòng)性指標(biāo)C反應(yīng)蛋白，活動(dòng)性指標(biāo)類風(fēng)濕因子(+)，60%~70%IgG、補(bǔ)體或關(guān)節(jié)滑液67四、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：輕~中度貧血6767關(guān)節(jié)X線檢查疾病診斷、關(guān)節(jié)病變分期、疾病演變監(jiān)測(cè)

關(guān)節(jié)病變分期：