第6章 手術前后病人的相關護理

手術前后病人的護理學習指導第六章手術前后病人的護理第一節(jié)手術前病人的護理第二節(jié)手術中病人的護理第三節(jié)手術后病人的護理復習題學習指導

學習重點是手術前的護理評估和護理措施；手術中的配合和管理；手術后的護理評估和護理措施。難點是手術室的管理規(guī)則和各項操作技能。學習中要注重理論聯(lián)系實踐。

概述

手術是利用器械或儀器在活體上所完成的各種操作，是治療疾病、創(chuàng)傷的一種重要的外科手段。圍手術期是指從確定手術治療時起，到與此次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括手術前期、手術期、手術后期三個階段。手術按照期限性分類

1.急癥手術由于病情緊迫，術前需要在最短時間內(nèi)進行必要的準備，然后迅速實施手術。例如脾破裂大出血、外傷性腸破裂病人，需進行緊急手術，以搶救病人生命。2.限期手術術前準備的時間由于病情的影響受到一定的限制，需要在盡可能短的時間內(nèi)作好術前準備，進行手術。例如各種惡性腫瘤根治術。3.擇期手術術前準備的時間不影響病情的變化，可以不必限制，應在充分的術前準備后進行手術。例如消化性潰瘍無嚴重并發(fā)癥的胃大部切除術、一般良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等。按范圍分類大手術中手術小手術微創(chuàng)手術：腹（胸）腔鏡按無菌情況分類無菌手術：甲狀腺摘除污染手術：手術區(qū)可能被細菌污染，胃腸道感染手術：手術部位已有感染

第一節(jié)手術前病人的護理【護理評估】（一）健康史1.一般情況2.現(xiàn)病史3.既往史（二）身體評估1.年齡2.性別3.營養(yǎng)狀況4.手術耐受力（三）輔助檢查1.實驗室檢查（1）血尿糞常規(guī)檢查（2）凝血功能栓查（3）血液生化栓查2.心功能檢查3.肺功能檢查（四）心理-社會狀況【護理診斷及合作性問題】1.焦慮2.營養(yǎng)失調(diào)3.知識缺乏4.睡眠型態(tài)紊亂5.潛在并發(fā)癥【護理目標】病人的焦慮減輕或消失，營養(yǎng)改善。病人和家屬能夠了解有關疾病的治療，術前配合的有關知識，睡眠改善，得到充分休息?！咀o理措施】手術前期指病人確定進行手術治療到麻醉和手術開始前的一段時期。（一）心理護理1.態(tài)度和藹，關心、同情、熱心接待病人及家屬，向其介紹責任醫(yī)師及護士、醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度等。2.根據(jù)病人的不同情況，給病人講解有關疾病及手術的知識。3.安排麻醉師和手術室護士看望病人。4.術前晚遵醫(yī)囑給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑和安眠藥。

（二）飲食護理1.了解病人飲食習慣，制定飲食計劃。2.向病人講解營養(yǎng)不良對術后組織修復，抵抗感染等影響。（三）預防感染1.呼吸道準備

術后病人常因傷口疼痛，不愿作深呼吸或有效咳嗽排痰，同時有麻醉的影響，容易發(fā)生肺不張、肺炎。因此，術前應積極做好呼吸道的準備，防止術后肺部的并發(fā)癥。吸煙者，術前1～2周開始戒煙；對痰液粘稠者給予超聲霧化吸入；指導病人作深呼吸及有效的咳嗽排痰練習。2.胃腸道準備

（1）胃腸道手術病人，入院后即給予低渣飲食，術前1～2天進流質(zhì)飲食。其他手術，飲食不必限制，但手術前12小時應禁食，4小時禁水，以防麻醉和手術過程中的嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。

（2）留置胃管：消化道手術病人術前應放置胃管。幽門梗阻病人術前3日每晚以溫高滲鹽水洗胃，減少胃黏膜充血水腫。（3）灌腸：急癥手術不給予灌腸。結腸或直腸手術術前應清潔灌腸并口服腸道不吸收抗生素。

3.手術區(qū)皮膚準備

簡稱備皮，包括手術區(qū)皮膚的清潔及皮膚上毛發(fā)的剔除，其目的是防止術后切口感染。(1).手術區(qū)皮膚準備范圍

1）顱腦手術整個頭部及頸部。2）頸部手術由下唇至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣。

3）.乳房及前胸手術上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，并包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩。4）.胸部后外側(cè)切口上至鎖骨上及肩上，下至肋緣下，前后胸都超過中線5cm以上。

5）.腹部手術上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括臍部清潔。

6）.腎區(qū)手術上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線。

7）.腹股溝手術上起臍部水平，下至大腿上1/3內(nèi)側(cè)，兩側(cè)到腋后線，包括會陰部。

8）.會陰部及肛門手術自髂前上棘連線至大腿上1/3前、內(nèi)、后側(cè)，包括會陰部、臀部、腹股溝部。

9）.四肢手術以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個肢體備皮，修剪指甲。(2).特殊部位的皮膚準備要求1)顱腦手術術前3日剪短發(fā)，每天洗頭，術前2小時剃頭發(fā)，用肥皂洗頭，戴干凈帽子。2）骨，關節(jié)，肌腱手術：術前3日開始準備。3）陰囊，陰莖部手術：入院后每天用溫水浸泡，并用肥皂水洗凈，術前一日備皮，范圍同會陰部手術，剃去陰毛。(3)操作方法A.沐浴，修剪指甲，更換干凈衣物B.接到治療室，注意保暖及照明C.鋪橡膠單及治療巾D.肥皂液擦備皮區(qū)，一手繃緊皮膚，一手持剃毛刀，分區(qū)剃凈毛發(fā)E.用物電筒照射檢查F.用毛巾浸熱水洗去毛發(fā)肥皂液G.腹部手術用棉簽蘸取乙醚除臍部污垢和油脂H.四肢手術者，每日浸泡手足20分。（四）、輸血和補液

1.凡有水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及貧血的病人應于術前給予輸血、輸液等積極糾正。2.施行大中型手術者，術前應做好血型鑒定及交叉配血試驗，備好術中需用的一定數(shù)量的全血或成分血。（五）手術日晨護理1.測量并記錄生命體征，檢查手術野皮膚。2.排空小便，下腹部，盆腔手術及手術時間在4小時以上的均應安置在導尿管。3.胃腸道手術及上腹部大手術應安置胃管4.取下病人的義齒，發(fā)夾，首飾，手表。5.遵知囑術前半小時給術前藥物6.準備手術室中需要的物品7.準備術后監(jiān)護室。（六）急癥手術術前護理（七）健康指導【護理評價】第二節(jié)手術中病人的護理

手術期是指病人從進入手術室到手術結束，麻醉恢復的一段時期。這段時期主要在手術室為病人進行手術治療。這段時期的護理就是要保證手術順利進行，確保病人手術安全。一、手術室設施與設備（一）手術室布局要求（二）手術室區(qū)域劃分非限制區(qū)（污染區(qū)）半限制區(qū)（清法區(qū)）限制區(qū)（無菌區(qū)）（三）手術間（四）附屬工作間二、手術室的管理（一）手術室規(guī)章制度手術室應認真執(zhí)行各項消毒隔離制度，除手術室人員及參加手術人員外，無關人員不得擅自進入；進入手術室人員必須按規(guī)定更換衣、褲、鞋、帽、口罩等，不得大聲喧嘩及隨便走動。若有參觀人員，最好安排觀看閉路電視，若無條件應注意嚴格限定參觀人數(shù)，參觀人員應遵守手術室的管理制度。接送病人一律使用專用平車，注意安全，嚴格查對。手術安排應將無菌手術及有菌手術嚴格分開；若接臺手術，應先安排無菌手術，后進行有菌手術。手術室無菌物品應定期消毒，及時準備好手術用品及器械，急救物品應備齊。（二）手術室分區(qū)管理

為保持環(huán)境潔凈，必須嚴格區(qū)分或隔離手術室的三個區(qū)域。凡進入手術室的人員必須換手術室衣、褲、鞋，帶專用帽子、口罩遮住頭發(fā)和口、鼻方可進入半限制區(qū)；進入半限制區(qū)的人員不可大聲談笑及高聲喊叫；進入限制區(qū)內(nèi)的一切人員及其活動都須嚴格遵守無菌原則。一切人員及物品進出手術室都必須受到嚴格控制，一般需要采用雙通道方案：無菌通道是醫(yī)務人員、手術前病人、潔凈物品的行走路線；污物通道是手術后器械、敷料、污物的運輸路線。

（三）手術間的清潔消毒管理

為保證手術的無菌環(huán)境，要建立嚴格的衛(wèi)生消毒制度。包括：①每日清晨用濕式拖地，保持手術間內(nèi)器具清潔無塵，然后用紫外線消毒30～60分鐘。②手術后清除污物，室內(nèi)通風、消毒；拖把及敷料桶應固定使用。③每日術后用紫外線消毒。④每周大掃除一次，手術室內(nèi)每周用空氣消毒器作空氣消毒一次。⑤每月定期作空氣細菌培養(yǎng)。⑥特殊感染手術時建議使用一次性物品，手術后按有關規(guī)定及方法進行消毒處理。三、常用手術器械與應用四、病人及手術人員準備（一）病人準備手術病人應提前送至手術室，做好手術準備，包括一般準備、體位安置、手術區(qū)皮膚消毒及手術區(qū)鋪單。1.一般準備全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的病人應在術前30～45分鐘，低溫麻醉的病人需提前1小時到達手術室。手術室護士應根據(jù)病歷及手術安排檢查病人相關情況，并認真點收所帶藥品、作好三查七對和麻醉前的準備工作。指在全麻作用下，用物理降溫法將患者的體溫下降到一定程度，使機體代謝率降低，提高組織對缺氧及阻斷血流情況下的耐受能力。在腦手術和心血管手術中有見。

2.體位安置根據(jù)病人的手術部位，由巡回護士安置合適的手術體位，其要求是:①盡量保證病人的安全與舒適。②按手術要求充分暴露手術區(qū)域。③不影響呼吸及循環(huán)功能，避免血管、神經(jīng)受壓。④肢體及關節(jié)不能懸空，應支托穩(wěn)妥。⑤妥善固定。⑥便于麻醉及監(jiān)測。（1）仰臥位:適用于腹部、顱面部、頸部、骨盆及下肢手術等，為最常見的體位。（4）腹脹：麻醉抑制胃腸道功能，腸腔內(nèi)積氣過多可引起腹脹于術后，2~3日，胃腸蠕動功能恢復，肛門排氣后自然緩解。（5）尿潴留：多發(fā)于腹部和肛門會陰手術后。6、術后并發(fā)癥（1）出血：（2）切口感染：指清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染，常發(fā)生于術后3~4日。局部：紅、腫、熱、痛、觸痛或波動感，有膿性分泌物。全身：T升高，P增快，WBC，中性粒增高（3）切口裂開：多見于腹部及肢體鄰近關節(jié)部位，主要由于營養(yǎng)不良，切口縫合技術有缺陷，腹壓突然增高。腹部切口裂開發(fā)生于術后1W。（4）肺不張及肺部感染：多發(fā)生于胸腹部大手術后，多見于老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。（5）泌尿系統(tǒng)感染：常繼發(fā)于尿潴留，長時間留置導尿，多次導尿，殘余尿量增多。下尿路感染：急性膀胱炎，尿頻，尿急，尿痛，排尿困難。常規(guī)檢查紅細胞，膿細胞增多。上尿路感染：上行開成腎盂腎炎，女性多見，畏寒，發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，WBC增高。中段尿鏡檢有大量WBC和細菌。（6）深靜脈血栓：術后長期臥床，活動減少的老年人或肥胖者。（三）心理-社會狀況【護理診斷及合作性問題】1.急性疼痛2.尿潴留3.營養(yǎng)失調(diào)4.知識缺乏5.潛在并發(fā)癥[護理目標]【護理措施】（一）一般護理1.體位安置應根據(jù)麻醉情況、術式、疾病性質(zhì)等安置病人體位：①麻醉未清醒者采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸。②蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者應去枕平臥6小時，防止腦脊液外滲致頭痛。③硬膜外麻醉者應平臥4～6小時。④麻醉清醒后可根據(jù)情況調(diào)整體位：顱腦手術后如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高足低斜坡臥位；頸胸部手術后多取高半坐臥位，以利于血液循環(huán)，增加肺通氣量；腹部手術后多取低半坐臥位或斜坡臥位，以利于引流，防止發(fā)生膈下膿腫，并降低腹壁張力，減輕疼痛；脊柱或臀部手術后可取俯臥或仰臥位；休克病人可取中凹仰臥位。2.飲食護理（1）.非腹部手術局麻下行小手術的病人術后即可進飲食或依據(jù)病人的要求。蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者術后3～6小時可根據(jù)病情給予適當飲食。全身麻醉者應待病人麻醉清醒，惡心嘔吐消失后可給予流食，以后逐漸給半流食或普食。大手術者可在術后2～3日由少量飲食逐漸過度到正常飲食。（2）.腹部手術一般在術后禁飲食24～72小時，待腸道功能恢復、肛門排氣后開始進流質(zhì)，后逐漸給流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食，第7～9日可恢復普通飲食。開始進食早期應避免食用牛奶、豆類等脹氣食物。禁食期間應注意由靜脈補充足夠的水、電解質(zhì)及營養(yǎng)，以保持其平衡狀態(tài)。同時應注意病人的口腔衛(wèi)生及口腔護理。

3、切口護理4、引流護理

5、術后活動

（二）心理護理（三）常見不適的護理1.發(fā)熱：<39℃物理降溫2.切口疼痛：明確疼痛原因并對癥護理。3.惡心、嘔吐：穩(wěn)定情緒，取合適體位，頭偏向一側(cè)。4.腹脹：嚴重腹脹者，A.持續(xù)胃腸減壓或肛管排氣。B.鼓勵病人早期下床活動。C.針刺足三里，氣海，天樞。D.已確診為機械性腸梗陰，低血鉀，腸瘺病人應對癥處理。、5.呃逆：早期：經(jīng)壓迫眶上緣、短時間吸入CO2、抽吸胃內(nèi)積氣和積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物。頑固性，警惕隔下感染，及時治療。6.尿潴留誘導排尿?qū)颍ㄋ模┎l(fā)癥的預防及護理1.出血：少量：更換敷料，加壓包扎，止血藥大量：術前準備2.切口感染：早期：理療，抗生素晚期：拆除部分縫線或放置引流管引流膿液3.切口裂開：部分裂開：加壓包扎全層裂開：無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，加壓包扎，術前準備。

腹部切口全層裂開多因用力咳嗽、排便、腹脹等引起腹內(nèi)壓增加的結果。若發(fā)現(xiàn)切口裂開，應立即讓病人平臥，在安慰病人的同時，立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎，通知醫(yī)生，護送病人入手術室重新縫合。4.肺不張及肺部感染

若發(fā)生肺不張，應鼓勵病人深吸氣，幫助病人多翻身，使不張的肺重新膨脹；遵醫(yī)囑給予有效抗生素；應用霧化吸入稀釋粘稠的痰液，使其易于咳出；若痰量持續(xù)過多，可