外科學(xué)總論 常見(jiàn)體表腫瘤的診療

常見(jiàn)體表腫瘤教學(xué)目標(biāo)了解常見(jiàn)的體表腫瘤診斷及治療。能初步判斷常見(jiàn)體表腫瘤，能給予適當(dāng)?shù)奶幚?。教學(xué)重點(diǎn)脂肪瘤腱鞘囊腫黑痔黑色素瘤皮膚癌血管瘤教學(xué)難點(diǎn)纖維瘤及纖維瘤樣的病變神經(jīng)纖維瘤

體表腫瘤：來(lái)源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤。皮膚乳頭狀瘤皮膚癌痣和黑色素瘤血管瘤脂肪瘤纖維瘤及纖維瘤樣病變神經(jīng)纖維瘤囊性腫瘤及囊腫概述

一、皮膚乳頭狀瘤

是因表皮乳頭結(jié)構(gòu)組織增生所致，而且向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。臨床上常見(jiàn)的有：

1.乳頭狀疣：大多數(shù)由病毒所致，多發(fā)性，病人皮膚表面有乳頭樣點(diǎn)狀腫物突出，常為多發(fā)性，有時(shí)微癢，有時(shí)可自行脫落?？捎眉す庵委熁蚴中g(shù)切除。2.老年性色素疣“老年斑”：頭額部發(fā)際處最多見(jiàn)，斑塊狀，大小不一，高出皮面，可癌變，可行手術(shù)切除治療。

二、皮膚癌1.皮膚基底細(xì)胞癌：來(lái)源于皮膚或附件基底細(xì)胞。發(fā)展慢，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移，發(fā)好于頭面，病灶因伴色素增多而呈黑色，稱色素性基底細(xì)胞癌，臨床上易誤診為惡性黑色素瘤。由于病變質(zhì)地偏硬，表面呈蠟狀，破潰后呈鼠咬狀潰瘍邊緣。對(duì)放射線敏感故可行放療。也可手術(shù)切除。2.鱗狀基底細(xì)胞癌：早期即可呈潰瘍，又常繼發(fā)于慢性潰瘍或慢性竇道開(kāi)口，或瘢痕部潰瘍經(jīng)久不愈而癌變，可局部浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表面呈菜花狀，邊緣隆起且不規(guī)則，底部高低不平，易出血，伴感染時(shí)有惡臭。手術(shù)治療為主，放療亦敏感，但不易根治。病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎

三、黑痣與黑色素瘤：黑痔：為色素性班塊，分為：皮內(nèi)痣：痣細(xì)胞位于表皮下，真皮層生長(zhǎng)后可高出皮面，表面光滑，存有汗毛，很少惡變。交界痣：位于基底細(xì)胞層，向表皮下延伸，局部平扁，色素深，痣細(xì)胞易受激惹，受外傷或感染后易惡變，多位于手和足?；旌橡耄簝烧咄瑫r(shí)存在。黑痣色素加深、變大或有搔癢不適或疼痛時(shí)可能為惡變，應(yīng)完整切除。黑色素瘤：

為高度惡性腫瘤，發(fā)展迅速，好發(fā)于下肢、頭頸部、上肢、眼、指甲下和陰唇處，向四周和深部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，早期即可由淋巴和血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦、骨等處。預(yù)后極差，手術(shù)治療為局部擴(kuò)大切除如截趾（指）或小截肢。4～6W后行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，對(duì)較晚期或估計(jì)難達(dá)根治者，可行免疫或冷凍治療，爭(zhēng)取局部控制后再作手術(shù)治療。血管瘤1.毛細(xì)血管瘤

多見(jiàn)于嬰兒，大多數(shù)女性，出生時(shí)或生后早期見(jiàn)皮膚有紅點(diǎn)或小紅斑，逐漸增大、局部稍隆起且紅色加深。瘤體境界分明，壓之可腿色釋手后恢復(fù)紅色，大多數(shù)為錯(cuò)構(gòu)瘤，1年內(nèi)可停止生長(zhǎng)或消退，可手術(shù)切除或液氮冷凍。2.海綿狀血管瘤由小靜脈和脂肪組織構(gòu)成多數(shù)生長(zhǎng)在皮下組織內(nèi)可局部輕微隆起，但皮膚正常可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、呈青紫色腫塊質(zhì)地軟而境界不甚清楚，按壓腫瘤有壓縮性，或有鈣化結(jié)節(jié)感；有的病人有局部發(fā)脹感或觸痛。肌肉海綿狀血管瘤常使患處肌肉肥厚，局部下垂，在下肢者久站或多走時(shí)有發(fā)脹感。3.蔓狀血管瘤較粗的迂曲血管構(gòu)成，大多數(shù)為靜脈，也可有動(dòng)脈或動(dòng)靜脈瘺常發(fā)生在皮下組織、肌肉或侵入骨組織，可超過(guò)一個(gè)肢體可見(jiàn)蜿蜒的血管，有明顯的壓縮性和膨脹性病灶累及較多肌群時(shí)可影響運(yùn)動(dòng)能力累及青少年病人骨組織時(shí)，肢體可增長(zhǎng)、增粗治療措施主要是手術(shù)切除血管瘤

脂肪瘤為正常脂肪樣組織的瘤狀物，好發(fā)于四肢、軀干。特點(diǎn)：境界清楚，分葉狀，質(zhì)軟無(wú)痛，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)癥狀可不處理。深部者有惡變可能。脂肪肉瘤并非起源于脂肪瘤，生長(zhǎng)迅速易復(fù)發(fā)

纖維瘤及纖維瘤樣的病變位于皮膚及皮下纖維組織腫瘤1.

纖維黃色瘤（fibroxanthoma）2.隆突性皮纖維肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans）3.帶狀纖維瘤（desmoidfibromatosis）纖維黃色瘤位于真皮層及皮下，多見(jiàn)于軀干、上臂近端常由不明的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā)展所致腫塊質(zhì)硬，邊界不清易誤為惡性<1cm，如增大應(yīng)疑有纖維肉瘤變隆突性皮纖維肉瘤大多好發(fā)于軀干，來(lái)源于皮膚真皮層表面皮膚光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩樣隆突于表面屬低度惡性，且有假包膜切除后局部易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)惡性度增高，還可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移帶狀纖維瘤為腹肌外傷或產(chǎn)后修復(fù)性纖維瘤常夾有增生的橫紋肌纖維無(wú)明顯包膜，故要求完整切除

多從皮膚神經(jīng)鞘膜的組織發(fā)生，包括神經(jīng)軸和軸外的鞘膜與纖維細(xì)胞，故分為神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤。1.神經(jīng)鞘瘤可見(jiàn)于四肢神經(jīng)干的分布部位中央型：源于神經(jīng)干中央，其包膜即為神經(jīng)纖維，應(yīng)沿神經(jīng)縱行方向切開(kāi)包膜分離出腫瘤邊緣型：源于神經(jīng)邊緣，神經(jīng)索沿腫瘤側(cè)面而行神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)纖維瘤

大多無(wú)癥狀，皮膚常呈咖啡樣色素斑，腫塊可如乳頭狀

多發(fā)性，夾雜脂肪和毛細(xì)血管，多無(wú)癥狀，可伴智力低下或頭痛頭暈，家族性傾向

1.

皮樣囊腫2.

皮脂囊腫3.

表皮樣囊腫4.

腱鞘或滑液囊腫囊性腫瘤及囊腫皮樣囊腫為先天性囊性畸胎瘤好發(fā)于眉梢或顱骨骨縫處，可與顱內(nèi)交通呈啞鈴狀手術(shù)時(shí)應(yīng)有充分估計(jì)和準(zhǔn)備皮脂囊腫為皮脂腺腺管受堵塞、皮脂潴留而形成最多見(jiàn)于頭面及背部表面皮膚粘連，有時(shí)可見(jiàn)受堵塞的皮脂腺開(kāi)口呈一小黑點(diǎn)治療方法為手術(shù)切除，術(shù)中應(yīng)將囊壁完全切除表皮樣囊腫為外傷所致表皮進(jìn)入皮下組織生長(zhǎng)而成的囊腫囊腫壁由表皮所組成，囊內(nèi)為角化鱗屑與液體好發(fā)于易受外傷或磨損部位治療為手術(shù)切除腱鞘或滑液囊腫肌腱或關(guān)節(jié)附近的淺表滑囊，由于慢性勞損、無(wú)菌性炎癥粘連而形成囊腫瘤體較硬、邊界清楚、表面光滑加壓擊破或抽出囊液注入潑尼松龍或手術(shù)切除治療胃息肉狀腺癌皮膚乳頭狀瘤

圖注：鱗狀上皮乳頭狀瘤

鱗狀上皮呈乳頭狀增生，纖維脈管束內(nèi)較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，表面被覆分化成熟的鱗狀上皮。HE×40

圖注：鱗狀細(xì)胞癌

正常食管鱗狀上皮

上皮細(xì)胞具有極向，細(xì)胞間可見(jiàn)豐富的細(xì)胞連接

圖注：高分化型鱗狀細(xì)胞癌癌巢中央明顯角化珠形成，癌巢周邊基底樣細(xì)胞排列較整齊?；准?xì)胞癌

基底細(xì)胞癌

基底細(xì)胞癌

腺樣型，瘤細(xì)胞排列成細(xì)長(zhǎng)束條，互相交織呈腺體狀，偶見(jiàn)管狀腺樣結(jié)構(gòu)。HE×200

圖注：脂肪瘤脂肪瘤

脂肪瘤

圖注：皮內(nèi)痣痣細(xì)胞排列成實(shí)體團(tuán)塊狀，上部痣細(xì)胞較大，呈上皮細(xì)胞樣，含有較多色素。HE×200

圖注：乳頭瘤樣色素痣痣之表面呈乳頭瘤樣增生，痣細(xì)胞位于真皮內(nèi)，為皮內(nèi)痣的一種特殊類型。HE×200圖注：原位惡性黑素瘤圖注：原位惡性黑素瘤圖注：黑色素瘤圖注：