保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的十三項(xiàng)核心制度.超全分享

保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的十三項(xiàng)核心制度目錄十三項(xiàng)核心制度首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度疑難、危重病例會(huì)診討論制度死亡病例討論制度危重病人搶救制度會(huì)診制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度病歷書寫規(guī)范與管理制度醫(yī)師交接班制度手術(shù)安全核查制度醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度（ 13個(gè)）首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時(shí)機(jī)，保證患者來(lái)院后得到認(rèn)真、及時(shí)診治、搶救的一項(xiàng)重要制度。為了認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，制定醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，望各科室、部門遵照本制度嚴(yán)格執(zhí)行。一、凡來(lái)院就診的患者尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治和搶救。二、屬于兩科以上多科屬疾病的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真負(fù)責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請(qǐng)?？茣?huì)診。三、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室， 向值班人員交待有關(guān)情況。四、凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治。五、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)處、總值班、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者， 應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。三級(jí)醫(yī)師查房制度為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級(jí)醫(yī)師查房制度。一、查房頻次及時(shí)限1、主任、副主任醫(yī)師查房 每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。2、主治醫(yī)師查房 對(duì)一般病情患者的查房每日至少 1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。 對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。3、住院醫(yī)師 對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每日至少查房?jī)纱危?危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理， 執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。二、查房基本規(guī)范1、查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免故此失彼。2、下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作， 如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3、查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。4、查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。5、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離， 以確保充分的檢查空間。6、帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。三、查房?jī)?nèi)容要求1、科主任、主任醫(yī)師查房 應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療， 并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、 治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。 進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。 抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2、主治醫(yī)師查房 要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。 對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3、住院醫(yī)師查房 要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。 聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。 負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷， 幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。 住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。分級(jí)護(hù)理制度應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級(jí)以紅三角、一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記）。一、特級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、病情危重隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的病人；2、各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀察的病人；3、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。（二）護(hù)理要求：1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。2、急救器材、藥品齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實(shí)施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。4、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。5、準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整。二、一級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；2、生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人。（二）護(hù)理要求：1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情定期測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。3、制定護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。三、二級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：1、急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；2、老年、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)的病人。（二）護(hù)理要求：1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。四、三級(jí)護(hù)理（一）適用對(duì)象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。（二）護(hù)理要求：1、按時(shí)巡視，按常規(guī)為病人測(cè)量生命體征。2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。3督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。4、做好一般護(hù)理記錄。疑難、危重病歷會(huì)診討論制度一、對(duì)疑難患者1、各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病歷討論。2、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。 討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。3、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，以組織全員相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。4、節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。二、對(duì)危重患者1、各治療組（或病區(qū)）在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。2、在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。3、對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。死亡病例討論制度一、患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。二、死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后 1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。三、死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。四、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過(guò)，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。五、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。六、死亡病例討論，各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容記入《死亡討論記錄本》。死亡討論綜合意見記入病歷。危重病人搶救制度一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、主任或副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。二、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。四、嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶救時(shí)間，對(duì)病情復(fù)雜、搶救效果不佳的患者應(yīng)向醫(yī)務(wù)處（節(jié)假日向總值班）匯報(bào)，必要時(shí)組織科、院有關(guān)人員會(huì)診救治。五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員執(zhí)行時(shí)，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。六、各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。七、及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。八、搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。會(huì)診制度對(duì)于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。一般會(huì)診，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成，并按規(guī)定書寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到專科檢查。院內(nèi)急會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在 10分鐘內(nèi)到位。二、科內(nèi)會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。三、院內(nèi)多科會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員（科主任或有副高職稱以上人員）參加。醫(yī)務(wù)處應(yīng)在向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)后，參加并主持會(huì)診。四、院外會(huì)診需要申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會(huì)診邀請(qǐng)函，報(bào)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。對(duì)于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會(huì)診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。院外會(huì)診的有關(guān)要求應(yīng)符合衛(wèi)生部2005年4月頒發(fā)的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。五、上述各項(xiàng)會(huì)診，均應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，詳盡報(bào)告病史及診治經(jīng)過(guò)，并全程陪同，做好會(huì)診記錄。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見。申請(qǐng)會(huì)診科室主任要認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》的要求，制定本制度。一、手術(shù)分級(jí)手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等， 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上者，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上， 在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（九）任何級(jí)別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（一）常規(guī)手術(shù)1、四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2、三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3、二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）急診手術(shù)擬作手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施該項(xiàng)手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。在緊急搶救生命的情況下，而上級(jí)醫(yī)生以經(jīng)又暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，并由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)參照科字（ 2004）143號(hào)文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的人員。2、被手術(shù)者系特殊保薦對(duì)象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。3、70歲以上的高齡病人的手術(shù)。4、器官摘除手術(shù)。5、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。6、已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。7、在本院發(fā)生的因手術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。8、外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第 42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。9、大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書》，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批， 獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（六）外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部令第42號(hào)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（七）外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。五、行政管理1、各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下， 應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)處，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。3、對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人權(quán)益的有力措施，各臨床科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。附：手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（暫行）一、外科系統(tǒng)四級(jí)手術(shù)：1、普通外科1）全胃切除術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)；（2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（3）胰腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)；（4）膽道再次手術(shù)；5）腹主動(dòng)脈瘤切除、移植術(shù)；（6）帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（7）經(jīng)胸頸無(wú)名及鎖骨下動(dòng)脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（8）擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)；（9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除；（12）新開展的各種手術(shù)；（13）診斷不明確的探查術(shù)。2、心胸外科（1）“法四'”、"法三"矯治術(shù)：（2）伴肺動(dòng)脈高壓的房室缺修補(bǔ)術(shù)；（ 3）主動(dòng)脈縮窄、腹主動(dòng)脈瘤血管再造術(shù)；（ 4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)； (5)冠狀動(dòng)脈架橋術(shù)；（6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（ 7）主動(dòng)脈瘤切除術(shù)；（8）縱膈瘤切除術(shù)；（9）新開展的各種手術(shù)；（ 10）診斷不明確的探查術(shù)。3、神經(jīng)外科1）經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；（2）經(jīng)幕上、下入路各類動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；3）經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；（4）自體（異體）腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；（5）新開展的各種手術(shù)。4、泌尿外科（1）腎血管手術(shù)；（2）腎移植術(shù)；（3）經(jīng)皮腎鏡取石；（4）腎上腺手術(shù)；（5）新開展的各種手術(shù)；（6）診斷不明確的探查術(shù)。5、燒傷整形外科（1）異體皮開窗、自體皮嵌入術(shù)；（2）血管移植、皮瓣覆蓋術(shù)；（3)吻合血管、游離皮瓣移植術(shù)、異體大網(wǎng)膜移植術(shù)；（4）靜脈網(wǎng)狀皮島；（5）微移自體皮、大張異體皮混合移植術(shù)；（6）新開展的各種手術(shù)；（7）診斷不明確的探查術(shù)。6、骨傷科（1）全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；（ 2）血管蒂指（趾）再造術(shù)；（ 3）斷肢（指、趾）再植術(shù)。三級(jí)手術(shù)：1、普通外科（1）甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；（3）肝脾損傷的處理；（4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（6）甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（7）乳癌根治術(shù)；（8）門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；（9）各段腸癌根治術(shù)；（10）腹部損傷剖腹探查術(shù)。2、心胸外科1）心包部分切除術(shù)；（2）房缺室缺修補(bǔ)術(shù)；3）心臟單瓣置換術(shù)、擴(kuò)張分離術(shù)及成形術(shù)；（4）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)；（5）心臟大血管造影診斷；（6）全肺及肺葉切除術(shù)；（7）胸膜切除術(shù)；（8）除甲類以外的縱膈手術(shù)；（9）氣管支氣管成形術(shù)；（10）人工心臟起搏器置入術(shù)；11）人造血管移植術(shù)；（12）頸及胸上段食管癌切除術(shù)；（13）頸部血管瘤切除術(shù)；（14）結(jié)腸代食管術(shù)；（15）除甲類以外的胸腔探查術(shù)。3、神經(jīng)外科（1）除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（ 2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（ 3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（4）開放性顱腦損傷清除術(shù)；（ 5）各類顱骨手術(shù)；（6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；（7）經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影術(shù)；（ 8）經(jīng)顱動(dòng)脈穿刺腦血管造影術(shù)。4、泌尿外科（1）除甲類以外的腎臟手術(shù)；（ 2）輸尿管手術(shù)；（3）膀胱手術(shù)；（4）泌尿系（尿道以上）造口、修補(bǔ)、成形手術(shù)；（ 5）前列腺摘除術(shù)；（6）陰囊、陰莖手術(shù)。5、燒傷整形外科1）血管植入皮瓣預(yù)構(gòu)手術(shù)；（2）切（削）痂、植皮書；（3）皮瓣移植術(shù)；4）皮管成形術(shù)；（5）游離肌皮瓣移植術(shù)。6、骨傷科（1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（4）先天性髖脫位術(shù)；（5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（6）骨腫瘤切除術(shù)；（7）骨疣切除術(shù)；（8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（10）各類關(guān)節(jié)手術(shù)；（11）開放性骨折擴(kuò)創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（12）皮管成形術(shù)休整。二級(jí)手術(shù)：1、普通外科1）肝膿腫切開引流術(shù)；（2）腸切除術(shù)；（3）腹部損傷剖腹探查術(shù)；（4）腸胃穿孔修補(bǔ)術(shù)；（5）腸胃造口術(shù)、吻合術(shù)；（6）大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)；7）膽囊單純?cè)炜谛g(shù)；（8）乳腺單純切除術(shù)。2、心胸外科1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（2）胸腔閉式引流術(shù)；（3）膿胸開放引流術(shù)；4）胸壁結(jié)合病灶清除術(shù)。3、神經(jīng)外科（1）各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；（2）各種頭皮腫瘤切除術(shù)；（3）各種外生骨疣切除術(shù)；（4）經(jīng)動(dòng)脈穿刺化療術(shù)。4、泌尿外科（1）單純尿道手術(shù)；（2）除乙類手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。5、骨科手術(shù)（1）肌腱移位術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)；（2）手部腱鞘囊腫切除術(shù)；（3）拇指外翻矯形術(shù)；（4）閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)；（5）低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)；（6）骨牽引術(shù)。一級(jí)手術(shù)：1、普通外科（1）一次闌尾手術(shù)；（2）一次疝修補(bǔ)術(shù)；（3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（ 4）痔核、痔瘺手術(shù)；（5）體表膿腫切開引流術(shù)。2、心胸外科（1）縱膈氣腫切開減壓術(shù)；（ 2）胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。3、神經(jīng)外科各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。4、泌尿外科（1）單純包皮環(huán)切及外傷縫合；（ 2）單純前列腺手術(shù)。5、骨傷科1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（2）小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。二、婦產(chǎn)科系統(tǒng)四級(jí)手術(shù)：1）子宮癌根治術(shù)；（2）卵巢癌根治術(shù)；（3）復(fù)雜尿漏修補(bǔ)術(shù)；（4）外陰癌根治術(shù)；（5）各種疑難陰式手術(shù)；（6）各種人工陰道成形術(shù)；（7）各種難產(chǎn)的復(fù)雜手術(shù)；（8）新開展的各種手術(shù)；（9）診斷不明的探查術(shù)。三級(jí)手術(shù)：1）除甲類以外的子宮、宮頸手術(shù)；（2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術(shù)；（3）外陰廣泛切除術(shù)；（4）簡(jiǎn)單陰道、尿道修補(bǔ)術(shù)，單純性外陰切除術(shù)；5）碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；（6）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；（7）闊韌帶手術(shù)；（8）III度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；二級(jí)手術(shù)：1）除甲類以外的附件手術(shù)；（2）除甲類以外的外陰手術(shù)；（3）古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（4）宮外孕手術(shù)；（5）II度會(huì)陰裂傷縫合術(shù)。一級(jí)手術(shù)：（1）宮頸活檢；（2）上環(huán)、取環(huán)、人工流產(chǎn)術(shù)；（3）胎頭吸引術(shù)；（4）人工取胎盤；（5）臀牽引術(shù)；（6）巴氏腺囊腫切開術(shù)；（7）處女膜切開術(shù)；（8）II度以下會(huì)陰裂傷縫合術(shù)；（ 9）會(huì)陰側(cè)切術(shù)；（10）各種電凝術(shù)。三、眼科手術(shù)四級(jí)手術(shù)：1）光學(xué)角膜移植術(shù)；（2）眼眶深部異物取出術(shù)；（3）玻璃體切割術(shù)；（4）人工晶體植入術(shù)；（5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（8）新開展的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：1）眼瞼再造術(shù)；（2）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；（3）放射狀板層角膜切開術(shù)；（4）眼肌手術(shù)；（5）青光眼、白內(nèi)障手術(shù)；（6）眼眶成形術(shù)；（7）眼瞼成形術(shù)；8）玻璃體手術(shù)；（9）除甲類以外的晶體手術(shù)；（10）除甲類以外的框內(nèi)手術(shù)；11）除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù)；（12）除甲類以外的眼球手術(shù)；（13）淚囊、鼻腔吻合術(shù)。二級(jí)手術(shù)：1）除乙類以外的眼瞼手術(shù)；（2）除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（3）簡(jiǎn)單眼外傷（縫合及異物取出）。四、耳鼻咽喉科系統(tǒng)四級(jí)手術(shù)：1）喉癌根治術(shù)；（2）半喉切除術(shù)及發(fā)音重建術(shù)；（3）喉成形術(shù)；（4）鼻成形術(shù)；（5）內(nèi)耳手術(shù)；（6）乳突根治術(shù)；（7）經(jīng)開顱途徑巨大額篩竇腫瘤切除術(shù)；（8）鼻咽癌手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：1）上頜骨切除術(shù)；（2）氣管、食管異物取出；（3）除甲類以外喉部手術(shù)；4）鼓膜修補(bǔ)術(shù)；（5）面神經(jīng)減壓術(shù)；（6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（7）耳廓成形術(shù)；（8）蝶竇、篩竇手術(shù)；（9）鼻中隔手術(shù)；（10）除甲類以外乳突手術(shù)；（11）上頜竇根治術(shù)。二級(jí)手術(shù)：1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（2）腺樣體刮除術(shù)；（3）中下鼻甲部分切除術(shù)；4）鼻甲封閉與電凝。一級(jí)手術(shù)：1）咽鼓管通氣術(shù)；（2）上頜竇穿刺術(shù)；（3）鼓膜穿刺與切開術(shù)；（4）扁桃體膿腫的處理。五、口腔頜面外科系統(tǒng)四級(jí)手術(shù)：1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù)；（6）顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；（7）頦胸瘢痕松解術(shù)；（8）腭腫物擴(kuò)大切除術(shù)；（9）頦成形術(shù)；（10）頸淋巴結(jié)清除術(shù)；（11）上下頜前竇矯正術(shù)；（12）三叉神經(jīng)周圍撕脫術(shù)。三級(jí)手術(shù)：1）腮裂囊腫切除術(shù)；（2）上下頜骨各種手術(shù)；（3）腭裂修復(fù)術(shù)；（4）頜下腺摘除術(shù)；（5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（6）頜面部腫物切除術(shù)；（7）鼻唇畸形矯治術(shù)；（8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（9）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；10）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（11)疑難的阻生齒拔除術(shù)；（12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。二級(jí)手術(shù)：1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（2）舌下腺摘除術(shù)；（3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（5）舌系帶手術(shù)；（6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（7）面部黑痣手術(shù)；（8）上頜竇瘺管孔修補(bǔ)術(shù)；（9）腭裂修補(bǔ)術(shù)；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（2）舌部外傷縫合術(shù)；（3）牙槽突整形術(shù)；（4）口外膿腫切開術(shù)；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡(jiǎn)單骨折的固定；（7）牙齒拔除術(shù)；（8）殘根斷根拔除術(shù)。術(shù)前討論制度一、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師主持，對(duì)擬進(jìn)行的危重、疑難、致殘、新開展手術(shù)及70歲以上患者進(jìn)行討論。二、術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。三、術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好必要的檢查資料，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索相關(guān)資料。在上級(jí)醫(yī)師主持下對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行研究討論。四、各級(jí)醫(yī)師可充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。五、科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。六、各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。七、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者本人或家屬，及時(shí)解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)2人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做 1次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否是相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。七、放射科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及中醫(yī)針灸科1、進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。各科查對(duì)要求附件：醫(yī)療活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨?。自醫(yī)師開具處方得到患者應(yīng)用藥物，存在諸多環(huán)節(jié)。在執(zhí)行查對(duì)制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對(duì)要求進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)。一、藥師“四查十對(duì)”：根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的《處方管理辦法》規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。二、護(hù)士 “四查八對(duì)”：主要是針對(duì)病人服藥，注射，輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。三、輸血“三查八對(duì)”：主要指為患者輸血時(shí)需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范（2010版）第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5、發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1、個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。2、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所選的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、 擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1、病歷特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析； 并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、 診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱，操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬手術(shù)方式、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需要注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回記錄對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前。麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前。經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)準(zhǔn)“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷及要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷 （如Word文檔、WPS文檔等），打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式，打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他第三十四條住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2002】190號(hào)）同時(shí)廢止。電子病歷基本規(guī)范2010版（試行）第一章總則第一條為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本要求第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用 24小時(shí)制。第七條電子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。第九條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息部的復(fù)制。第十三條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)， 利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章實(shí)施電子病歷基本條件第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具有專門的管理部門和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。（二）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。（三）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等，第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（二）對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。（三）具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。（四）電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第四章電子病歷的管理第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。第十九條患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱，內(nèi)容完整。第二十條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。第二十一條住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改。第二十二條對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。第二十三條歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。 當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承和使用。第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員，操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（四）患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定專門機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)，并留存申請(qǐng)人有效身份證明復(fù)印件及其法定證明材料、保險(xiǎn)合同等復(fù)印件受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照以下要求提供材料：（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供本人有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明；申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)患者提供死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；（五）申請(qǐng)人為基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)基本醫(yī)療保障制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（六）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十八條公安、司法機(jī)關(guān)印版案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后方予提供。第三十一條復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第五章附則第三十三條各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關(guān)實(shí)施細(xì)則。第三十四條中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十五條本規(guī)范由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第三十六條 本規(guī)范自2010年4月1日起施行。病歷書寫制度一一律用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫，門急診病例或需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑油水的圓珠筆書寫，字跡清楚端正，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。二病歷書寫醫(yī)師簽全名。三病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。四病歷中術(shù)前談話、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。五、病歷具有法律效力，書寫中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩蓋或取出原字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨，以示負(fù)責(zé)。六、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。七、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。八、病程記錄應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過(guò)程，應(yīng)記錄患者在診治過(guò)程中病情發(fā)展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時(shí)應(yīng)有將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者的記錄及患者家屬對(duì)診治工作的意見。九、危重病人隨時(shí)記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應(yīng)記錄十、階段小結(jié)：①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。十一、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。十二、死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、入院時(shí)病情簡(jiǎn)介、診治經(jīng)過(guò)、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間（具體到分鐘）。十三、死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任以上醫(yī)師主持下進(jìn)行，死亡討論綜合意見記入病歷中。十四、凡做尸解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。病歷回收制度一所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制，即患者出院后72小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長(zhǎng)假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第1日歸檔。二部分病歷病理報(bào)告、化驗(yàn)檢查報(bào)告歸檔時(shí)仍未能回報(bào)者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報(bào)后前往病案室將病歷補(bǔ)充完整。三死亡患者病歷要求執(zhí)行72小時(shí)歸檔制。進(jìn)行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。四、病案室工作人員每日上午 8：30至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。五、各病區(qū)在固定地點(diǎn)設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認(rèn)可。病案室工作人員僅回收病歷回收站內(nèi)病歷，不再對(duì)病歷進(jìn)行催討。病歷歸檔時(shí)間以收取站內(nèi)病歷時(shí)間為準(zhǔn)。六、所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。主任醫(yī)師首頁(yè)部分的簽字可在1周內(nèi)到病案室完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。七、超過(guò)時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。病歷借閱制度一病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。二患者無(wú)權(quán)借閱及攜帶本人病歷。三其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)借閱醫(yī)院病歷。四所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、物價(jià)辦調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。五、借閱病歷時(shí)需填寫《住院病案借出登記》，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要求如實(shí)填寫、字跡工整、易于辨認(rèn)。六、病歷封閉式管理中根據(jù)特殊要求保留以下 3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得借出。1醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)， 借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙方簽字制后方可借閱。進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（