癌痛三階梯治療及進(jìn)展-課件

癌痛“三階梯”治療方案及進(jìn)展11癌癥嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命，全世界在癌癥的防治和研究上花費(fèi)了巨大的人力和物力，并已取得了很大進(jìn)展。目前,我國每年新發(fā)癌癥200萬，死于癌癥者160萬。青島市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)2007年本市癌癥死亡率為168/10萬。按800萬人口計(jì)，每年癌亡13436人。2癌癥嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命，全世界在癌癥的防治和研究上花盡管在某些發(fā)達(dá)國家已有50%癌癥患者可獲治愈，但另外50%癌癥患者仍會死于癌癥，在發(fā)展中國家80%癌癥患者將死于癌癥。這些患者主要的治療是姑息治療。近幾十年來對癌癥患者的姑息治療取得了很大的進(jìn)展，其要點(diǎn)是：①緩解疼痛及其它造成痛苦的癥狀；②珍惜生命并把死亡看成一個正常的過程；③對死亡過程既不延長也不促進(jìn)；④對患者全身心的關(guān)懷，給患者提供一個支持系統(tǒng)……。3盡管在某些發(fā)達(dá)國家已有50%癌癥患者可獲治愈，但另外50%癌1997-1998年在全國31個省市腫瘤醫(yī)院及綜合醫(yī)院的1555腫瘤病人調(diào)查中958例有疼痛,占61.6%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，新發(fā)癌癥患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌癥有不同程度的疼痛。李同度教授認(rèn)為我國現(xiàn)有癌癥260多萬（不限于當(dāng)年新發(fā)的），每天在忍受癌痛煎熬者有100萬人以上。41997-1998年在全國31個省市腫瘤醫(yī)院及綜合醫(yī)院的15癌痛問題的嚴(yán)重性引起WHO的重視，因而將癌痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的四個重點(diǎn)之一。1982年制定了WHO癌痛三階梯治療方案，又提出“到2000年讓癌癥病人不痛”的奮斗目標(biāo)，經(jīng)過多年的臨床觀察，總結(jié)這個方案的特點(diǎn)是方法簡單，采用藥物為數(shù)不多，價格不高，療效很好。5癌痛問題的嚴(yán)重性引起WHO的重視，因而將癌痛控制列為WHO癌疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會、經(jīng)濟(jì)因素也會影響疼痛的程度。6疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)疼痛患者的生活質(zhì)量明顯低于無痛的癌癥患者，表現(xiàn)為吃不好、睡不好、活動受限、心理痛苦、焦慮、抑郁，對前途失去希望，有自殺傾向等。有許多重度癌痛患者說“不如死了好”。7疼痛患者的生活質(zhì)量明顯低于無痛的癌癥患者，表現(xiàn)為吃不好、睡不疼痛根據(jù)其發(fā)生的情況和持續(xù)時間可分為急性和慢性疼痛。急性痛有一明確的開始時間，持續(xù)時間較短。慢性痛指持續(xù)3個月以上，并由于心理因素使病情復(fù)雜化，較難控制。8疼痛根據(jù)其發(fā)生的情況和持續(xù)時間可分為急性和慢性疼痛。急性痛有根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為軀體、內(nèi)臟和神經(jīng)痛。軀體痛如骨轉(zhuǎn)移和手術(shù)刀口痛。內(nèi)臟痛為臟器受腫瘤浸潤、壓迫或牽引所致，定位不明確，表現(xiàn)為擠壓痛、脹痛或牽拉痛。神經(jīng)痛為腫瘤浸潤神經(jīng)所致，表現(xiàn)為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性痛往往伴有感覺或運(yùn)動障礙。9根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為軀體、內(nèi)臟和神經(jīng)痛。軀體痛如骨轉(zhuǎn)移和癌癥疼痛約80%由癌癥本身引起，如鼻咽癌的頭痛、腎癌的腰痛。約10%與癌癥治療有關(guān)，如手術(shù)刀口痛，化療后靜脈(炎)痛。約8%與癌癥相關(guān)的如衰弱、便秘導(dǎo)致。還有的與癌癥無關(guān)，如骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。10癌癥疼痛約80%由癌癥本身引起，如鼻咽癌的頭痛、腎癌的腰痛。癌痛的評估癌痛的評估是癌痛處理的極為重要的第一步，由于癌痛是患者的主觀感受，所以要相信患者的主訴，醫(yī)生的訊問和家屬的協(xié)助也很重要。臨床上最常用的評估疼痛程度的方法為數(shù)字疼痛程度分級法(NRS)，從0至10數(shù)字，表示從無痛到最劇烈疼痛，0表示無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛。11癌痛的評估11無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度

012345678910NRS評估方法12無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度01癌痛三階梯的治療方案1、“按階梯”用藥(bytheladder)：指止痛藥物的選用根據(jù)疼痛程度由輕到重，選擇由弱(一級)到強(qiáng)(二、三級)不同強(qiáng)度的止痛藥。除非是中重度痛，一般首選(以阿司匹林為代表的)非阿片止痛藥物這就是第一階梯。如果達(dá)不到止痛效果則升高到第二階梯，弱阿片止痛藥物(以可待因?yàn)榇?加上非阿片類藥物。13癌痛三階梯的治療方案13如果仍不能控制疼痛則應(yīng)升高到第三階梯，用強(qiáng)阿片類藥物(以嗎啡為代表)可同時加用非阿片類藥物。重度癌痛患者可直接用第三階梯藥物治療，常用制劑有美施康定、奧施康定、芬太尼貼劑，這幾種制劑止痛療效相當(dāng)。14如果仍不能控制疼痛則應(yīng)升高到第三階梯，用強(qiáng)阿片類藥物(以嗎啡傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案:嗎啡芬太尼氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥考酮±輔助性藥物可待因±撲熱息痛奇曼丁(曲馬多緩釋片)±輔助性鎮(zhèn)痛藥Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物15傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案:嗎啡可待因Adaptedfr2、“按時”用藥(bytheclock)：止痛藥應(yīng)用有規(guī)律地按規(guī)定間隔時間給予，而不是等到患者感到疼痛要求用藥時才給予(PRN)。也就是下一次給藥的時間應(yīng)該在上一次藥效尚未消失之時，這樣保持疼痛持續(xù)緩解。約有10%的患者需適當(dāng)縮短規(guī)定的給藥間隔時間。162、“按時”用藥(bytheclock)：止痛藥應(yīng)用有規(guī)根據(jù)藥物釋放的速度可分為三種：即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3－5小時。緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛較長?？蒯屩苿?，血藥濃度可有效止痛12－72小時。17根據(jù)藥物釋放的速度可分為三種：17血藥濃度控釋制劑緩釋制劑時間即釋、緩釋和控釋制劑的時間一血藥濃度的比較示意圖1即釋制劑18血藥濃度控釋制劑緩釋制劑時間即釋、緩釋和控釋制劑的時間一血藥3、口服給藥：只要可能，應(yīng)選用口服給藥途徑，可避免注射的不適及對醫(yī)護(hù)人員的依賴，又減少了注射阿片類藥物的成癮性。口服給藥是最方便、有效的給藥途徑，只要可能應(yīng)采取這種用法。若患者有吞咽困難，控制不住的嘔吐或存在胃腸梗阻時,只可選擇皮膚敷貼法及塞肛法。舌下給藥常用于爆發(fā)痛的處理。193、口服給藥：只要可能，應(yīng)選用口服給藥途徑，可避免注射的不適4、個體化給藥：對阿片類藥物的敏感度，個體間差異很大，所以沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量。如美施康定的劑量可從10mgPOQ12H，一直滴定到滿意地止痛的劑量。204、個體化給藥：對阿片類藥物的敏感度，個體間差異很大，所以沒據(jù)報道國內(nèi)用的最大劑量為540mgPOQ12H，即每日劑量達(dá)到1000mg以上，國外個別癌痛患者一天靜脈用嗎啡量達(dá)70克以上，當(dāng)然這在全世界也是罕見的情況，舉這個例子說明嗎啡無極量。然而我們在應(yīng)用時應(yīng)該謹(jǐn)慎。21據(jù)報道國內(nèi)用的最大劑量為540mgPOQ12H，即每日劑5、注意具體細(xì)節(jié)：對用阿片類止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和毒副作用，并及時采取必要措施。(1)、臨床實(shí)踐證明只要遵照上述原則，選用正確的藥物，正確的劑量，正確的間隔時間和正確的用藥途徑，90%以上的癌痛可滿意控制。

225、注意具體細(xì)節(jié)：對用阿片類止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察(2)、重度癌痛可以阿片類藥物,非阿片類止痛藥及輔助藥三種聯(lián)用，療效會更好，如神經(jīng)痛可加用皮質(zhì)激素或卡馬西平等，有焦慮癥狀的患者可加用安定類藥。有抑郁癥狀的患者可加用阿米替林或百優(yōu)解等抗抑郁藥。23(2)、重度癌痛可以阿片類藥物,非阿片類止痛藥及輔助藥三種聯(lián)(3)、控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)a、用藥后癌痛以數(shù)字分級法疼痛強(qiáng)度評價應(yīng)該<3，最好達(dá)到0。達(dá)到無痛睡眠，無痛休息，無痛活動。b、24小時中爆發(fā)性痛(需藥物解救)次數(shù)<3次。c、強(qiáng)阿片類制劑滴定應(yīng)在幾天內(nèi)完成。

24(3)、控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)24阿片類副作用的防治<1>便秘：發(fā)生率80-100%，預(yù)防勝于治療。預(yù)防：1、多飲水，無論渴不渴,每日最好飲水8杯(每杯250ml)。2、食用高纖維食品如水果、新鮮綠葉蔬菜等，玉米、糙米、全麥粉、地瓜等。3、乳酸菌、雙歧桿菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。25阿片類副作用的防治<1>254、適當(dāng)運(yùn)動，腹部按摩，培養(yǎng)定時排便良好習(xí)慣。5、交替使用少量緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈、石臘油、便塞停、酚酞等。治療：1、使用治療量口服瀉藥，開塞露注入直腸。2、灌腸。如多日未大便、灌腸無效時，只能以手指挖出肛門口“羊屎蛋”狀的糞塊。264、適當(dāng)運(yùn)動，腹部按摩，培養(yǎng)定時排便良好習(xí)慣。26阿片類副作的防治（2）惡心、嘔吐：發(fā)生率30%－50%。往往4－5天后自己會減輕。預(yù)防：1、飲食宜清淡，不可過飽，可少食多餐。2、服用胃復(fù)安，西沙必利等止吐及促胃腸動力藥。治療：1、調(diào)整胃復(fù)安等藥物用法及劑量。2、注射胃復(fù)安等。3、調(diào)換阿片類藥物品種或調(diào)整劑量。27阿片類副作的防治（2）27阿片類副作用的防治（3）鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識模糊：發(fā)生率約30%。預(yù)防：1、初次劑量不宜過大，尤其對老人及重危病人。2、開始用藥時逐步增加劑量。治療：1、有的癌痛病人已多日未能睡好，用藥后連續(xù)睡1－2天，只要沒有呼吸抑制，不必急于處理，一般3－5天便可產(chǎn)生耐受性，嗜睡等癥狀自會減輕。28阿片類副作用的防治（3）282、對持續(xù)性明顯意識模糊者可減少阿片類藥物劑量。3、停服或更換同時服用的其他影響精神藥物（如氯丙嗪等）。4、有些患者要換用另一種阿片類止痛藥。5、加用中樞神經(jīng)興奮劑如咖啡因、濃茶等。292、對持續(xù)性明顯意識模糊者可減少阿片類藥物劑量。29阿片類副作用的防治（4）呼吸抑制：這是阿片類最嚴(yán)重的副作用，然而疼痛是阿片類藥物中樞抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮膚敷貼治療癌痛時，很少發(fā)生呼吸抑制。預(yù)防：1、初次劑量不宜過大，逐步增加劑量。30302、在初次使用嗎啡或加大劑量時，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)密切觀察病情，有無呼吸淺弱、次數(shù)減少、針狀瞳孔等癥狀。治療：1、停止給予嗎啡類藥物，如敷貼多瑞吉應(yīng)揭除。2、靜注納絡(luò)酮0.4mg+10mlNS,以后用納絡(luò)酮0.8mg溶于250mlNS中靜滴，調(diào)控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。312、在初次使用嗎啡或加大劑量時，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)密切觀察病情阿片類副作用的防治（5）尿潴留：發(fā)生率低于5%。治療：1、誘導(dǎo)自行排尿――流水誘導(dǎo)。2、溫水沖會陰部。3、膀胱區(qū)按摩或針炙療法。4、導(dǎo)尿。5、老年男性合并前列腺肥大者可試用哈樂0.2mgPo.qd。32阿片類副作用的防治（5）32有關(guān)阿片類應(yīng)用的幾個問題1、WHO認(rèn)為一個國家的醫(yī)用嗎啡消耗量反映該國癌癥疼痛控制的水平，自1982年WHO推廣癌痛三階梯止痛方案以來，全世界嗎啡的應(yīng)用大幅度增長。我國在1990年以前廣泛使用杜冷丁治療癌痛。33有關(guān)阿片類應(yīng)用的幾個問題331990年WHO三階梯止痛方案介紹入中國確立了口服嗎啡治療癌痛首選用藥地位。1993年以前我國嗎啡年消耗量最多僅二十幾公斤。2002年我國醫(yī)用嗎啡已增加到240公斤，在這中間美施康定起了很大作用.341990年WHO三階梯止痛方案介紹入中國確立了口服嗎啡治療癌2、應(yīng)該重視我國醫(yī)用嗎啡消耗量仍不足，2000年發(fā)達(dá)國家醫(yī)用嗎啡人均消耗22.28mg，發(fā)展中國家人均消耗10.38mg，而我國人均僅為0.13mg，說明我國癌痛控制不足。原因：①“嗎啡恐懼”癥存在，怕“成癮”。②醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬、醫(yī)療行政、醫(yī)療保險部門對癌痛的知識了解不夠，措施不得力。③患者經(jīng)濟(jì)條件制約352、應(yīng)該重視我國醫(yī)用嗎啡消耗量仍不足，2000年發(fā)達(dá)國家醫(yī)用3、癌痛病人使用阿片類止痛罕見“成癮”我國是全世界唯一因鴉片而起戰(zhàn)爭的國家，國人對阿片深惡痛絕。近年來吸毒現(xiàn)象沉渣泛起，人們對此驚惕性很高。實(shí)際上阿片有兩重性，若用于吸毒是極壞的東西；若用于治療癌痛則是極好的藥物。3636阿片類藥物長期使用可以產(chǎn)生耐藥性、身體依賴性和精神依賴性三種表現(xiàn)，有人把三者混為一談，統(tǒng)稱為成癮是不科學(xué)的。耐藥性是指長期重復(fù)用藥時效果降低，只有增加劑量才能維持原來的止痛效果。身體依賴性是指病人停藥后出現(xiàn)的煩躁不安、的哈欠、寒戰(zhàn)、失眠等戒斷癥狀。上述兩種表現(xiàn)為正常的藥理學(xué)反應(yīng)，不是“成癮”。37阿片類藥物長期使用可以產(chǎn)生耐藥性、身體依賴性和精神依賴性三種“成癮”在醫(yī)學(xué)上稱為“精神依賴”，是一種行為表現(xiàn)，指渴望用藥而不顧一切地獲取藥物。吸毒是成癮的結(jié)果。Porter報告在11882例癌痛患者使用嗎啡治療，僅發(fā)生4例“成癮”。Perry等報告10000例嗎啡治療患者未發(fā)生一例成癮。38“成癮”在醫(yī)學(xué)上稱為“精神依賴”，是一種行為表現(xiàn)，指渴望用藥因此，因?yàn)榕掳┩椿颊叱砂a而不敢給予嗎啡，或不敢給予足夠劑量的嗎啡讓癌痛病人在疼痛中煎熬是非常不恰當(dāng)?shù)?。許多癌癥骨轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)放射治療數(shù)天后，嗎啡的劑量即可減低，并有部分患者自動停止服用嗎啡，說明嗎啡未產(chǎn)生“成癮”作用。39因此，因?yàn)榕掳┩椿颊叱砂a而不敢給予嗎啡，或不敢給予足夠劑量的癌痛治療的進(jìn)展（1）止痛觀念的根本轉(zhuǎn)變，2000年悉尼會議提出“疼痛態(tài)為人類的第五大生命特征”。過去認(rèn)為人類具有體溫、脈搏、呼吸和血壓為四大生命特征，現(xiàn)在增加了是否疼痛這第五大特征?；颊哂袡?quán)要求自己無痛，醫(yī)生有責(zé)任使自己的患者無痛，這是患者應(yīng)當(dāng)享有的基本人權(quán)。政府有責(zé)任為癌痛治療提供法律支持及藥品保障。40癌痛治療的進(jìn)展40我國多年來強(qiáng)調(diào)以個人意志戰(zhàn)勝病痛的觀念，現(xiàn)在還有不少地區(qū)對癌痛治療缺乏必要的重視，不少癌癥患者仍處于癌痛的煎熬中。劉端祺教授認(rèn)為這種現(xiàn)象的原因是“當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員在觀念上的落后”。41我國多年來強(qiáng)調(diào)以個人意志戰(zhàn)勝病痛的觀念，現(xiàn)在還有不少地區(qū)對癌癌痛治療的進(jìn)展（2）對癌痛評估及止痛用藥滴定是一個過程。癌痛患者的疼痛程度，隨病情及治療而時常變化，醫(yī)生應(yīng)及時評估患者疼痛程度并不斷調(diào)整止痛藥的劑量，切不可在一次評估及用藥后就撒手不管。有的病人反映“服藥后疼痛輕多了，但是夜里還要痛醒幾次”說明止痛藥不足。42癌痛治療的進(jìn)展42應(yīng)區(qū)分癌痛與患者的心理痛苦是兩回事，止痛藥只能控制疼痛，不應(yīng)為了治療患者心理痛苦（抑郁、售慮等）無限制的增加止痛藥的劑量，對心理痛苦應(yīng)針對具體情況進(jìn)行處理。43應(yīng)區(qū)分癌痛與患者的心理痛苦是兩回事，止痛藥只能控制疼痛，不應(yīng)癌痛治療的進(jìn)展（3）重視第1周的劑量滴定由于不同的癌痛病人所需要的阿片類藥物的個體差異很大，所以要爭取在較短的時間（不超過一周，愈短愈好）內(nèi)滴定（調(diào)整）適當(dāng)止痛的劑量。歐美推薦以4小時一次即釋嗎啡做劑量滴定方式。劉淑俊教授以即釋與控制嗎啡分別滴定了27及30名患者，顯示達(dá)疼痛緩解時間分別為3天及7天，而療效無區(qū)別，因而尚需積累更多的材料方可制訂出規(guī)范。44癌痛治療的進(jìn)展44少數(shù)病人在劑量滴定后，每單位時間（如美施康定、奧施康定12小時）按此劑量應(yīng)用即可滿意地控制疼痛，多數(shù)病人在病程中需要進(jìn)一步調(diào)整劑量，如果止痛不滿意可按目前治療劑量的30－50%增加劑量，直到達(dá)到滿意的止痛效果。45少數(shù)病人在劑量滴定后，每單位時間（如美施康定、奧施康定12小癌痛治療的進(jìn)展（4）以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn)，理想的止痛應(yīng)使患者有足夠的睡眠，保證患者能按時入睡且在睡眠中不致痛醒，這與清醒時讓患者止痛一樣重要。最理想的癌痛治療應(yīng)該認(rèn)病人達(dá)到“三無”境界：無痛睡眠、無痛休息和無痛活動。也就是恢復(fù)了較高的生活質(zhì)量。46癌痛治療的進(jìn)展46癌痛的治療的進(jìn)展（5）對阿片類“成癮”的新認(rèn)識a、我國目前還沒有因?yàn)榘┩慈A梯治療產(chǎn)生“成癮”的確切報告。b、疼痛本身是對阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗因素，癌痛患者大腦優(yōu)勢興奮灶是疼痛，患者對止痛有強(qiáng)烈要求，可能壓倒那種對阿片類“飄”的享受性心理需求。47癌痛的治療的進(jìn)展47c、三階梯治療避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，達(dá)不到出現(xiàn)心理依賴性（成癮）所需要的濃度。d、我國的麻醉藥品管理制度，嚴(yán)格的藥物管理有效地控制了藥物的外流。

48c、三階梯治療避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，達(dá)不到出現(xiàn)心癌痛治療的進(jìn)展（6）重視爆發(fā)痛爆發(fā)痛是癌痛的一個特點(diǎn)，它是在持續(xù)性疼痛（可能已被藥物控制）的基礎(chǔ)上一種突然爆發(fā)性劇痛，發(fā)作時病人痛不欲生，并給病人造成極大的心理壓力。有的心理學(xué)家稱之為“疼痛危象”。49癌痛治療的進(jìn)展49在爆發(fā)痛發(fā)作時可給予強(qiáng)痛定或嗎啡皮下注射，也可口服即釋嗎啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果發(fā)作次數(shù)頻繁，應(yīng)適當(dāng)增加控釋制劑劑量。50在爆發(fā)痛發(fā)作時可給予強(qiáng)痛定或嗎啡皮下注射，也可口服即釋嗎啡，癌痛治療的進(jìn)展（7）“第二階梯”的淡化經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，將強(qiáng)阿片類藥物（控釋制劑）用于第二階梯中度癌痛患者，只是在劑量比重度癌痛患者小一些，同樣取得很好的止痛效果。奧施康定（羥考酮）的控釋片被明確規(guī)定可同時用于中重度疼痛。51癌痛治療的進(jìn)展51癌痛治療的進(jìn)展（8）杜冷丁用量逐漸減少由于歷史原因，我國是杜冷丁的生產(chǎn)和使用大國，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁確有一定的止痛作用，且價格便宜，但是長期應(yīng)用有較大毒性，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇等，對腎功能也有損害，極易產(chǎn)生耐藥及藥物依賴，各國均嚴(yán)格限制使用。我國杜冷丁治療癌痛的用藥比例已從80年代的60%-80%逐漸下降到24%左右。天津已規(guī)定“不準(zhǔn)使用麻卡購買杜冷丁治療癌痛”，在全國起了示范作用。52癌痛治療的進(jìn)展522001各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35%CNCM提供532001各省杜冷丁銷售份額63.28%26.61%5.35美施康定硫酸嗎啡緩釋片5454美施康定---重度癌痛首選用藥嗎啡是重度癌痛首選用藥硫酸嗎啡是全球廣泛應(yīng)用,成熟的口服嗎啡制劑口服給藥是癌痛治療的首選給藥途徑美施康定(硫酸嗎啡控釋片)采用Contin專利控釋技術(shù)制成美施康定是完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則的藥物美施康定完全符合癌痛的治療目標(biāo)55美施康定---重度癌痛首選用藥嗎啡是重度癌痛首選用藥55美施康定給藥方法(遵循TIME原則):初始劑量的確定:由疼痛程度、年齡和服鎮(zhèn)痛藥史決定,一般從10—30mg每12小時一次開始若疼痛無緩解,則劑量按30—50%遞增,直到疼痛完全緩解若經(jīng)放化療后,疼痛緩解,則劑量按照30—50%遞減整個治療期間,隨時進(jìn)行劑量調(diào)整,直到疼痛徹底緩解56美施康定給藥方法(遵循TIME原則):56奧施康定

鹽酸羥考酮控釋片57奧施康定鹽酸羥考酮控釋片5奧施康定:治療中重度疼痛的一線用藥獨(dú)特的雙相釋放技術(shù):38%即釋藥物,62%控釋藥物.雙相釋放,1小時內(nèi)快速起效,盡早控制疼痛;藥效持續(xù)12小時,顯著提高睡眠質(zhì)量無天花板效應(yīng),疼痛加重時可增加劑量,無需增加服藥次數(shù)或換藥2-3次服藥后即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度,劑量滴定快速簡單,服用更方便有些副作用更少,無藥物蓄積,長期服用更安全58奧施康定:治療中重度疼痛的一線用藥獨(dú)特的雙相釋放技術(shù):38%奧施康定

(鹽酸羥考酮控釋片)

于世英

緩解中至重度慢性癌性

疼痛上市后臨床研究的重要啟示

59奧施康定

(鹽酸羥考酮控釋片)

于世英

緩解中至重度慢性背景此次大規(guī)模上市后臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證奧施康定：治療中至重度慢性疼痛的療效奧施康定療效方面的獨(dú)特優(yōu)勢1h內(nèi)快速起效，12h持續(xù)強(qiáng)效，同時滿足快速鎮(zhèn)痛與持續(xù)鎮(zhèn)痛的雙重需要對各種性質(zhì)的疼痛均有效奧施康定治療中至重度癌痛安全性鎮(zhèn)痛同時，提高患者的生活質(zhì)量60背景此次大規(guī)模上市后臨床試驗(yàn)，驗(yàn)證奧施康定：60目的評價奧施康定緩解中、重度癌性疼痛：有效性起效時間對疼痛控制的持續(xù)時間達(dá)劑量滴定穩(wěn)態(tài)所需時間對各種性質(zhì)疼痛的有效性擴(kuò)大樣本量及長期用藥的安全性對疼痛患者生活質(zhì)量的影響61目的評價奧施康定緩解中、重度癌性疼痛：61研究方法-1方法：大樣本、多中心、開放性、自身對照研究研究起止時間：2006年4月－2007年3月參加單位：104家醫(yī)院參加醫(yī)院分布62研究方法-1方法：大樣本、多中心、開放性、自身對照參加醫(yī)院研究方法-2

觀察時間：2－8周符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者，處方奧施康定在隨訪和治療結(jié)束時，記錄各項(xiàng)指標(biāo)63研究方法-2

觀察時間：2－8周63入組標(biāo)準(zhǔn)中度、重度癌性疼痛（VAS評分4分）患者年齡大于18歲能與醫(yī)生進(jìn)行交流64入組標(biāo)準(zhǔn)中度、重度癌性疼痛（VAS評分4分）64排除標(biāo)準(zhǔn)孕婦和哺乳婦女有阿片類藥物濫用史對羥考酮或其他任何輔料過敏合并嚴(yán)重疾病缺氧性呼吸抑制、顱腦損傷、麻痹性腸梗阻、急腹癥、胃排空延遲、慢性組塞性呼吸疾病、肺源性心臟病、慢性支氣管哮喘、高碳酸血癥、中重度肝功能異常、重度腎功能不全（肌苷清除率<10毫升/分鐘）、嚴(yán)重慢性便秘、同時服用單胺氧化酶抑制劑、停用單胺氧化酶抑制劑<2周患者都將被排除

65排除標(biāo)準(zhǔn)孕婦和哺乳婦女65治療方案每日兩次（q12h）治療時間2－8周疼痛評分4-6分者，起始劑量為5mg/12h疼痛評分7-10分者，起始劑量為10mg/12h66治療方案每日兩次（q12h）66劑量滴定起始劑量5mg,可直接增加至10mg起始劑量＞10mg，每次在原基礎(chǔ)上增加25%-50%5mg10mg>10mg25－50％67劑量滴定起始劑量5mg,可直接增加至10mg5mg10mg合并用藥盡量避免合用鎮(zhèn)痛物必要時，可用NSAIDs、抗抑郁藥等同時，應(yīng)處方預(yù)防不良反應(yīng)的藥物對于胃腸道不良反應(yīng)，可處方5-HT受體阻斷劑，合并用藥都必須記錄68合并用藥盡量避免合用鎮(zhèn)痛物68評價指標(biāo)疼痛程度起效時間<30分鐘30-45分鐘45-60分鐘>60分鐘治療效果

減分率≥75%為顯效；50%-74%有效；25%-49%部分有效；＜25%為無效生活質(zhì)量藥物安全性69評價指標(biāo)疼痛程度69疼痛評分方法“數(shù)字疼痛評分”（NRS)012345678910無痛劇痛

1～3為輕微疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛70疼痛評分方法“數(shù)字疼痛評分”（NRS)01生活質(zhì)量評分食欲精神睡眠疲乏日常生活家庭理解與配合71生活質(zhì)量評分食欲71數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析方法應(yīng)用SAS軟件雙人雙份錄入經(jīng)比較確認(rèn)無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析意向性治療集計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率描述p值小于或等于0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義72數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析方法應(yīng)用SAS軟件雙人雙份錄入72數(shù)據(jù)收集及處理情況實(shí)際入組1903例剔除78例療效分析1824例安全性分析1825例73數(shù)據(jù)收集及處理情況實(shí)際入組1903例73各中心剔除病例具體情況剔除病例分布剔除共78例原因：年齡＜18歲9例年齡記錄缺失45例基線VAS評分＜410例基線VAS評分記錄缺失14例74各中心剔除病例具體情況剔除病例分布剔除共78例74研究結(jié)果75研究結(jié)果75一般資料76一般資料76性別分布

本試驗(yàn)組患者共有1825例男性1122例，女性702例；男：女≈1.677性別分布本試驗(yàn)組患者共有1825例77年齡分布平均年齡：55.8±12.9歲(19～102歲)以51~60歲的患者居多78年齡分布平均年齡：55.8±12.9歲(19～102歲)7治療方式

住院病人占65%79治療方式住院病人占65%79腫瘤種類分布

肺癌最多（35.2%）其次是胃癌（9.8%）和肝膽管癌（8.2%）

80腫瘤種類分布肺癌最多（35.2%）80疼痛性質(zhì)內(nèi)臟痛最多其次是骨轉(zhuǎn)移痛和神經(jīng)病理性疼痛81疼痛性質(zhì)內(nèi)臟痛最多81疼痛部位胸部/腹部為最多其次背部/脊椎部疼痛82疼痛部位胸部/腹部為最多82治療前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況59.5%的中至重度癌痛患者首選的奧施康定其中12.7%的中重度疼痛患者使用過一階梯鎮(zhèn)痛藥另46.8%的中重度疼痛患者未用過鎮(zhèn)痛藥40.5%%是從其它鎮(zhèn)痛藥物轉(zhuǎn)換而來83治療前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥情況59.5%的中至重度癌痛患者首選的奧施康疼痛程度分布1825例患者：中度疼痛671例，重度疼痛1153例84疼痛程度分布1825例患者：中度疼痛671例，重度疼痛115基線疼痛評分不同人群X±SD范圍總體1825例6.9±1.44～10中度疼痛671例5.3±0.74～6重度疼痛1153例7.8±0.87～10重度癌痛占63%85基線疼痛評分不同人群X±SD范圍總體1825應(yīng)用奧施康定治療情況

86應(yīng)用奧施康定治療情況86治療天數(shù)平均治療天數(shù)：41.5±16.5天奧施康定治療54.1%患者＞42天，69.1%患者＞28天87治療天數(shù)平均治療天數(shù)：41.5±16.5天87平均日劑量38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d88平均日劑量38.8±41.7mg/d30.9±34.4mg/平均日劑量分布1825例患者的平均日劑量為38.6±41.3mg（5mg～499.3mg）55.2%≤30mg,75.1%≤40mg,86.8%≤60mg89平均日劑量分布1825例患者的平均日劑量為38.6±41.3日劑量>200mg的患者分析平均日劑量>200mg的患者用藥分析發(fā)現(xiàn)：

注：一共有27例（1.5%），中度疼痛7（1.0）；重度疼痛20（1.7）該組患者入組前均正在用較高劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量滴定后1-3周內(nèi)達(dá)到200mg以上日劑量，似無耐受跡象，這些病人中：70%以上患者入組使用奧施康定的起始劑量為80-100mg，30%起始劑量50-60mg90日劑量>200mg的患者分析平均日劑量>200mg的患者用藥劑量的相關(guān)因素奧施康定平均日劑量與以下因素作相關(guān)分析：疼痛程度：與治療前疼痛程度呈正相關(guān)，即治療前疼痛程度越嚴(yán)重，日劑量越大疼痛性質(zhì)：復(fù)雜疼痛性質(zhì)（疼痛性質(zhì)大于一種）的患者劑量要高于單一疼痛性質(zhì)患者既往止痛治療：入組前用鎮(zhèn)痛藥物的患者的奧施康定用量高于未曾用鎮(zhèn)痛藥的患者與年齡、性別無相關(guān)關(guān)系91用藥劑量的相關(guān)因素奧施康定平均日劑量與以下因素作相關(guān)分析：9療效分析92療效分析92VAS疼痛評分變化

顯著緩解中重度疼痛（P<0.01）**符號秩和檢驗(yàn)，與基線VAS疼痛評分比較，P<0.0193VAS疼痛評分變化顯著緩解中重度疼痛（P<0.01）**NRS疼痛評分變化顯著降低中重度疼痛患者的VAS評分94NRS疼痛評分變化顯著降低中重度疼痛患者的VAS評分94中、重度患者有效率對重度癌痛的總體有效率高于中度疼痛的總體有效率對中、重度疼痛有效率在第一周即達(dá)到75.1％中度疼痛有效率受統(tǒng)計(jì)方法影響，明顯低于重度疼痛有效率95中、重度患者有效率對重度癌痛的總體有效率高于中度疼痛的總體有治療中重度癌痛總體有效率第一周有效率75.1%第二周以后有效率＞84％，第八周有效率90%總有效率=顯效率+有效率96治療中重度癌痛總體有效率第一周有效率75.1%總有效率=顯效首次用藥起效時間

89.1%患者首次用藥起效時間在60分鐘以內(nèi)97首次用藥起效時間89.1%患者首次用藥起效時間在60分鐘以中重度患者的首次用藥起效時間首次用藥起效時間在60分鐘以內(nèi)的：重度疼痛患者比例90.9%;中度疼痛患者比例86%98中重度患者的首次用藥起效時間首次用藥起效時間在60分鐘以內(nèi)的疼痛緩解持續(xù)時間

疼痛緩解時間長達(dá)12小時的患者比例逐漸增加，第8周達(dá)85.2%99疼痛緩解持續(xù)時間疼痛緩解時間長達(dá)12小時的患者比例逐漸增加疼痛緩解持續(xù)時間

接受奧施康定?治療后疼痛評分在3分以下（疼痛達(dá)滿意控制）的患者疼痛緩解持續(xù)時間達(dá)12小時的比例均在84.8%以上，最高達(dá)89.9%100疼痛緩解持續(xù)時間接受奧施康定?治療后疼痛評分在3分以下（疼劑量滴定達(dá)穩(wěn)態(tài)所需時間

41.3%的患者第一天即可達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)79.1％的患者2天以內(nèi)達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)101劑量滴定達(dá)穩(wěn)態(tài)所需時間41.3%的患者第一天即可達(dá)到劑量滴達(dá)劑量滴定穩(wěn)態(tài)所需時間

第一天達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)患者比例：中度疼痛患者48.4%；重度疼痛患者37.2%第二天內(nèi)達(dá)劑量滴定穩(wěn)態(tài)患者比例：中度疼痛患者：82.7%；重度疼痛患者：77.1%102達(dá)劑量滴定穩(wěn)態(tài)所需時間第一天達(dá)到劑量滴定穩(wěn)態(tài)患者比例：10不同腫瘤類型患者疼痛治療有效率奧施康定對于各種癌癥引起的疼痛均有較好的療效，特別是對于骨軟骨組織腫瘤、混合瘤以及泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤引起的疼痛

103不同腫瘤類型患者疼痛治療有效率奧施康定對于各種癌癥引起的疼不同疼痛性質(zhì)的患者有效率奧施康定對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛104不同疼痛性質(zhì)的患者有效率奧施康定對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼生活質(zhì)量評分變化接受奧施康定?治療前后，生活質(zhì)量評分顯著提高，特別是在治療第一周105生活質(zhì)量評分變化接受奧施康定?治療前后，生活質(zhì)量評分顯著提高末次治療后生活質(zhì)量評分變化奧施康定多方面、顯著改善癌性疼痛患者的生活質(zhì)量

**非參數(shù)檢驗(yàn)，與基線評分比較，P<0.01106末次治療后生活質(zhì)量評分變化奧施康定多方面、顯著改善癌性疼痛治療依從性入組1825例49.3%完成八周觀察99.8%的患者完成兩周觀察0.2%觀察時間不足兩周奧施康定治療中、重度患者的依從性好107治療依從性入組1825例奧施康定治療中、重度患者的依