影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范-課件

影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范1規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式

X線片、CT、MRI、DSA等影像學(xué)資料反映疾病在某一時(shí)期的病理變化與(或)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù),對(duì)臨床診斷治療起到特別重要的作用。診斷報(bào)告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化,符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng):規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式2一般資料。檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。書寫報(bào)告醫(yī)師簽名。一般資料。3規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的內(nèi)容規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同,但卻有一定的聯(lián)系。每一項(xiàng)目應(yīng)書寫的內(nèi)容如下:(一)一般資料醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書寫一般為表格式,各醫(yī)院可依照各種不同設(shè)備設(shè)計(jì)各自的表格。一般包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號(hào)能夠統(tǒng)一編號(hào)或分成幾項(xiàng),如X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、DSA號(hào)等。規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的內(nèi)容4(二)檢查名稱、檢查方法或技術(shù)關(guān)于常規(guī)檢查要注明檢查名稱,特別檢查要注明檢查方法或技術(shù)。(三)影像學(xué)表現(xiàn)描述臨床對(duì)醫(yī)學(xué)診斷所要求的內(nèi)容,即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有,則應(yīng)對(duì)所出項(xiàng)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述,并對(duì)該疾病應(yīng)該或估計(jì)出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說明“未見”。(二)檢查名稱、檢查方法或技術(shù)5描述臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn):意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象,如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤;正常變異的表現(xiàn);成像偽影;難以定性的或可疑的征象。對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。描述臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn):6報(bào)告正文的書寫描寫該次檢查的影像學(xué)表現(xiàn),對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常逐項(xiàng)描述,切忌只注意主要病變而忽視其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系描述時(shí)必須應(yīng)用規(guī)范的影像學(xué)語言、解剖學(xué)與病理學(xué)名稱,回答臨床醫(yī)生提出的問題描述時(shí)必須遵循一定順序報(bào)告正文的書寫71、病變部位2、病變的數(shù)目3、病變的分布4、病變的大小5、病變的形狀6、病變的邊緣7、病變的密度8、鄰近組織結(jié)構(gòu)的改變9、器官功能的改變1、病變部位81、病變部位:定位,明確起源,有助于定性。

如下例:

平片“縱隔向兩側(cè)局限性不對(duì)稱隆起,CT示前縱隔不規(guī)則腫塊…、”(惡性淋巴瘤)1、病變部位:定位,明確起源,有助于定性。

如下例:

平片“9“左下肺野見一片狀密度均勻增高影,邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊貼后胸壁,邊緣清楚,呈反D字形,…、”(左后胸壁包裹性胸腔積液)“左下肺野見一片狀密度均勻增高影,邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊10“左股骨頸部見斑片狀密度減低區(qū),外側(cè)骨皮質(zhì)呈篩孔樣破壞,股骨大粗隆及其下方見蔥皮樣骨膜增生,…”(左股骨上段急性化膿性骨髓炎)“左股骨頸部見斑片狀密度減低區(qū),外側(cè)骨皮質(zhì)呈篩孔樣破壞,112、病變的數(shù)目:單發(fā)、多發(fā)、可數(shù)、不可數(shù)3、病變的分布:注意多發(fā)病灶的分布特征,大小與均勻性4、病變的大小:能夠尺測(cè)量,也能夠?qū)嵨锉扔?對(duì)多發(fā)病灶盡估計(jì)逐個(gè)測(cè)量;多至不可數(shù)者應(yīng)測(cè)其中最大與最小的病灶;對(duì)大小相似者測(cè)報(bào)多數(shù)灶的平均大小2、病變的數(shù)目:單發(fā)、多發(fā)、可數(shù)、不可數(shù)12單發(fā)多發(fā)(可數(shù))多發(fā)(不可數(shù))單發(fā)多發(fā)(可數(shù))多發(fā)(不可數(shù))13“雙側(cè)肺野遍布1—3mm大小的粟粒狀結(jié)節(jié)影,密度均勻,分布均勻…、”

(粟粒性肺結(jié)核)“雙側(cè)肺野見有大量直徑為1mm大小的細(xì)沙粒樣密影,下方較上肺多而聚集…、”(肺泡微石癥)病變分布、大小、數(shù)目、形狀的描述“雙側(cè)肺野遍布1—3mm大小的粟粒狀結(jié)節(jié)影,密度均勻145、病變的形狀:依照具體形狀描述或以類似物體比喻①斑點(diǎn)狀

mm級(jí),多指鈣化、沙礫大小的高密度異物等5、病變的形狀:15②斑片狀

mm—cm大小范圍,多指小范圍肺實(shí)變或骨質(zhì)破壞等②斑片狀mm—cm大小范圍,多指小范圍肺實(shí)變或16③粟粒狀(1~3mm,類圓形小結(jié)節(jié))③粟粒狀(1~3mm,類圓形小結(jié)節(jié))17④片狀(常指邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則病變,cm)⑤云絮狀(常指多數(shù)片狀病灶融合、重疊形成的不規(guī)則的邊緣模糊的密影,形如烏云)⑥團(tuán)片狀(一般指類圓形、邊緣介于模糊與清楚之間的影像,多用于描述大塊干酪壞死灶或慢性炎癥)④片狀(常指邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則病變,cm)18片狀團(tuán)片狀及云絮狀片狀團(tuán)片狀及云絮狀19⑦磨玻璃狀指肺野內(nèi)范圍較大,境界不清的密度輕度增高區(qū),其中肺紋理仍朦朧可見;也指某些骨腫瘤中,自身成骨,生成的腫瘤骨可呈磨玻璃狀⑦磨玻璃狀20⑧索條狀多指纖維化灶⑧索條狀21⑨結(jié)節(jié)狀

指直徑為4—10mm左右的類圓形密影肺癌⑨結(jié)節(jié)狀肺癌22⑩分葉狀用于對(duì)病灶形狀的描述

⑩分葉狀23?網(wǎng)狀、蜂窩狀、囊狀(多用于肺間質(zhì)病變的描述)?網(wǎng)狀、蜂窩狀、囊狀(多用于肺間質(zhì)病變的描述)24?描述空洞或空腔時(shí),重點(diǎn)描寫其壁厚情況,內(nèi)外緣是否光整,厚薄是否一致,洞內(nèi)及洞周情況?描述空洞或空腔時(shí),重點(diǎn)描寫其壁厚情況,內(nèi)外緣是否光整,厚25慢性支氣管炎?其它如肺紋理增多、扭曲、紊亂等慢性支氣管炎?其它如肺紋理增多、扭曲、紊亂等26管狀、羽毛狀肺紋理管狀、羽毛狀肺紋理276、病變的邊緣:清楚、模糊、毛糙、光滑、銳利等6、病變的邊緣:清楚、模糊、毛糙、光滑、銳利等287、病變的密度:均勻、不均勻(高、低、混雜)7、病變的密度:均勻、不均勻(高、低、混雜)298、鄰近組織結(jié)構(gòu)的改變:移位、聚攏、分散等9、器官功能的改變:8、鄰近組織結(jié)構(gòu)的改變:移位、聚攏、分散等30“左下肺大片密度均勻增高影,邊緣模糊,左側(cè)膈面消失,胃泡位置升高。側(cè)位片同樣顯示左下肺密度均勻增高,肺葉體積縮小,斜裂下部及上部向心性移位,左肺門增大,密度增高呈分葉腫塊狀?！?左側(cè)中央型肺癌并左下葉肺不張)“左下肺大片密度均勻增高影,邊緣模糊,左側(cè)膈面消失,胃泡位置31(四)影像學(xué)診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn),同一疾病又可有不同表現(xiàn),而且隨時(shí)間改變,病變估計(jì)發(fā)生變化。因此,醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要緊密結(jié)合臨床資料,必要時(shí)要親自檢查患者,以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論,不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書寫者必須依照醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況:(四)影像學(xué)診斷321、未見異常。2、病變肯定,性質(zhì)肯定。3、病變肯定,性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論又可分為兩種情況:①以某一疾病為主但不典型;②病變征象無特征性?？捎卸喾N估計(jì)性,依次說明估計(jì)的疾病。1、未見異常。33可疑病變,所見表現(xiàn)不能肯定為病變,估計(jì)為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補(bǔ)充檢查,可在診斷結(jié)論后提出建議,如建議補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或加做MRI其他序列檢查等?？梢刹∽?所見表現(xiàn)不能肯定為病變,估計(jì)34(五)醫(yī)師簽名簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書寫的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師,則應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。關(guān)于正常工作時(shí)間外(如夜間)或二級(jí)以下