醫(yī)院病歷管理制度

醫(yī)院病歷管理制度1.引言本文檔旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)病歷的管理流程和操作要求，確保醫(yī)生和病人的合法權(quán)益，提高病歷的準(zhǔn)確性和可信度。病歷是醫(yī)生診斷和治療的重要依據(jù)，對于研究醫(yī)學(xué)科學(xué)和提高醫(yī)療質(zhì)量也具有重要意義。2.術(shù)語定義病歷：指醫(yī)生記錄病人就診情況和治療過程的文件。就診醫(yī)生：指負(fù)責(zé)病人接診和治療的醫(yī)生。護(hù)士：指負(fù)責(zé)病人護(hù)理和協(xié)助醫(yī)生的專業(yè)人員。病案室：指醫(yī)院負(fù)責(zé)病歷管理和歸檔的部門。3.病歷書寫規(guī)范就診醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)遵守以下規(guī)范：-病歷應(yīng)用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和簡明扼要的文字表達(dá)病情。-病歷應(yīng)準(zhǔn)確記錄病人的基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。-病歷應(yīng)明確記錄病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等關(guān)鍵信息。-病歷應(yīng)詳細(xì)記錄病人的體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果和診斷結(jié)論。-病歷應(yīng)記錄醫(yī)生的治療方案、用藥建議和隨訪計劃。4.病歷填寫流程醫(yī)院病歷的填寫流程應(yīng)包括以下步驟：1.病人掛號：病人到醫(yī)院掛號登記，獲得掛號號碼。2.接診記錄：就診醫(yī)生根據(jù)病人的主訴和病情進(jìn)行初步記錄，并進(jìn)行必要的體格檢查和輔助檢查。3.病歷書寫：就診醫(yī)生根據(jù)接診記錄，按照規(guī)范對病歷進(jìn)行書寫。4.病歷審核：病歷審核人員對病歷進(jìn)行審核，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。5.病歷簽字：就診醫(yī)生對審核通過的病歷進(jìn)行簽字確認(rèn)，并注明簽字時間。6.病案歸檔：病歷歸檔人員根據(jù)病人的個人信息將病歷歸檔存檔，確保病歷的安全性和可訪問性。5.病歷訪問控制為保障病歷的隱私和保密性，醫(yī)院應(yīng)采取以下措施：-嚴(yán)格限制病歷的訪問權(quán)限，只允許授權(quán)人員進(jìn)行訪問。-區(qū)分不同權(quán)限的賬號，僅授權(quán)人員可以進(jìn)行病歷修改和刪除操作。-定期對系統(tǒng)進(jìn)行安全性檢查，保障病歷數(shù)據(jù)的安全可靠性。-對病歷的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)進(jìn)行規(guī)范管理，以防止數(shù)據(jù)丟失。6.病歷電子化管理為提高病歷的管理效率和可靠性，醫(yī)院應(yīng)推行病歷電子化管理系統(tǒng)，并做好以下工作：-開展相關(guān)人員的培訓(xùn)，提升其病歷電子化操作技能和安全意識。-完善病歷電子化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入、查詢、統(tǒng)計等功能。-將紙質(zhì)病歷逐步轉(zhuǎn)化為電子病歷，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行全面校驗和整理。-定期對病歷電子化系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行和安全性。7.病歷存檔管理醫(yī)院應(yīng)做好病歷的存檔管理工作，確保病歷的完整性和安全性：-設(shè)立專門的病案室，對病歷進(jìn)行歸檔、存檔和管理。-病案室應(yīng)定期對病歷進(jìn)行清理和整理，確保檔案的有序性和易查性。-病案室應(yīng)定期對病歷進(jìn)行質(zhì)控和抽查，確保病歷的準(zhǔn)確性和可信度。-病案室應(yīng)設(shè)立安全防護(hù)措施，保障病歷數(shù)據(jù)的機(jī)密性和防止損毀。8.病歷的保存期限醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對病歷的保存期限進(jìn)行規(guī)定：-未成年人的病歷應(yīng)保存至其成年。-成年人的病歷應(yīng)至少保存10年。-對于重要病歷或有特殊需要的病歷，可以酌情延長保存期限。-病歷保存期限屆滿后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行病歷的銷毀處理。9.病歷管理的監(jiān)督和評估醫(yī)院應(yīng)建立完善的病歷管理監(jiān)督機(jī)制，確保病歷管理的規(guī)范和有效性：-對病歷填寫和管理工作進(jìn)行定期檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。-對病歷管理制度進(jìn)行定期修訂和提升，以適應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量提升的要求。-加強(qiáng)病歷質(zhì)量評估工作，通過隨機(jī)抽查和專家評審等方式提高病歷的準(zhǔn)確性和可信度。10.總結(jié)與展望醫(yī)院病歷管理制度的規(guī)范和有效實(shí)施對于提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)病人權(quán)益具有重要意義。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院可以更好地利用電子病歷管理