體外循環(huán)灌注方法技巧

體外循環(huán)手冊(cè)第一節(jié)根本灌注技術(shù)(一)適應(yīng)癥(二)方法降，假設(shè)要保持正常體溫，需有復(fù)溫裝置)。2、高流量灌注(成人流量>2.4L/min/m2，兒童流量>3.2L/min/m2)3、輕度血液稀釋，血色素?10g%。(三)留意事項(xiàng)1、全身常溫心肌保護(hù)承受心表及心腔內(nèi)局部深低溫，阻斷升主動(dòng)脈后應(yīng)特別2、保證平均動(dòng)脈壓(MAP)在正常范圍8.0~10.7kPa(60~80mmHg)內(nèi)，保證腦等重要臟器的足夠灌注。3發(fā)癥較多。(一)適應(yīng)癥成，如輕癥房室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、單瓣置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等。(二)方法128,30?。22.0,2.4L/min/m2,2.8,3.2L/min/m2)。38,9g%。30鐘灌注一次;心表及心腔內(nèi)冰鹽水浸泡。阻斷升主動(dòng)脈期間要求心電圖始終呈直線，心臟無(wú)電活動(dòng)。(三)留意事項(xiàng)難。至鼻咽溫>32?，使心臟易于復(fù)跳。、保證較高水平的平均動(dòng)脈壓(成人MAP>6.6kpa(50mmHg)，兒童MAP>5.3pkpa(40mmHg)。3(一)適應(yīng)癥術(shù)、二次瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、局部大血管手術(shù)等。(二)方法125?，28?。21.6,2.0L/min/m2，2.4,2.8L/min/m2)。3、中度血液稀釋，血色素?8g%。(三)留意事項(xiàng)1、對(duì)心功能差的病人承受冷的含血高鉀停跳液灌注(鉀離子濃度為?20mmol/L)，首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保護(hù)作用，可以顯著地提高心臟的自動(dòng)復(fù)跳率。使用冠狀靜脈竇逆行灌注、血管橋灌注等多種心肌保護(hù)方法。3、對(duì)某些需要維持較高平均動(dòng)脈壓的病人，如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的病人，可適腦、腎臟等的灌注。(一)適應(yīng)癥用于病情嚴(yán)峻、心內(nèi)畸形簡(jiǎn)單、側(cè)枝循環(huán)豐富、心內(nèi)手術(shù)時(shí)有大量回血者，如臟器的缺血。(二)方法1、為使體表和內(nèi)臟降溫均勻，麻醉誘導(dǎo)后可用變溫毯進(jìn)展體表降溫(體溫不宜過(guò)低，以免引起室顫)，體外循環(huán)中鼻咽溫降至?20?，肛溫降至?25?。2、低流量5,10ml/kg)，此時(shí)目的不是進(jìn)展臟器灌注，而是防止氣栓進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)。?7g%，心臟復(fù)蘇階段承受加庫(kù)血、濾水、8,10g%。(三)留意事項(xiàng)10?，預(yù)防由于大的溫差而形成氣栓;水溫最高1缺氧、酸中毒。(SvO2)60,以上，以還氧債。3、心內(nèi)手術(shù)期間，如處理動(dòng)脈導(dǎo)管、動(dòng)脈瘤時(shí)，為削減心內(nèi)回血、使手術(shù)野5~10ml/kg)，讓少量血液自心臟缺損塞。(一)適應(yīng)癥循環(huán)時(shí)間;用于成人局部大血管手術(shù)和少數(shù)操作格外困難的手術(shù)，可以保證無(wú)血的手術(shù)視野。(二)方法32?以上。2、一般是升主動(dòng)脈、右房單根靜脈插管。3、體外循環(huán)鼻咽溫降至?15?，肛溫降至?20?。4、停頓循環(huán)時(shí)，先停頓主動(dòng)脈灌注，術(shù)者擠壓患者腹部，靜脈放血至氧合器灌注流量。5、中深度血液稀釋，血色素6,7g%，復(fù)溫后應(yīng)用利尿、加庫(kù)血、濾水8,10g%。6留意事項(xiàng)1、保證預(yù)充液的晶膠比(0.4,0.6)，嬰幼兒患者更應(yīng)保證膠體的補(bǔ)充。215mg/kg;恢復(fù)循環(huán)時(shí)給甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg0.5g/kgACT4、主動(dòng)脈瘤手術(shù)停循環(huán)時(shí)，必要時(shí)可承受頭低位，防止氣栓從開(kāi)放的動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)入腦部。60,以后，進(jìn)入復(fù)溫狀態(tài)，方法同深低溫低流量。(一)適應(yīng)癥者。(二)方法下半身灌注可在股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、降主動(dòng)脈插管。但主要依據(jù)靜脈血氧飽和度、上下肢血壓來(lái)調(diào)整灌注流量，應(yīng)分別有兩個(gè)泵灌注來(lái)保證流量。34、一般承受中度低溫、中度血液稀釋的方法。(三)留意事項(xiàng)1、假設(shè)承受泵后型膜肺氧合，存在主分泵的問(wèn)題，要求分泵流量始終小于主泵不存在該問(wèn)題。10,15ml/kg，既保證腦的供血，又不會(huì)造成腦的白費(fèi)灌注，引起腦的并發(fā)癥。(一)適應(yīng)癥用于局部動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瘤手術(shù)等，保持病人的心跳及體外循環(huán)并行;時(shí)維持和關(guān)心循環(huán);局部手術(shù)需要中斷下半身循環(huán)，如降主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，可承受局部體外循環(huán)方法，經(jīng)股動(dòng)脈灌注下半身，而上半身仍由心臟供血。(二)方法脈、股靜脈、1左房(即左心關(guān)心)等。2、體溫不宜低，保持?35?，以免引起心室纖顫。調(diào)整。?10g%。(三)留意事項(xiàng)18.0~10.7kpa(60,80mmHg)，避開(kāi)血壓過(guò)低。衰竭。3、掌握靜脈回流，維持肯定前負(fù)荷，保證心臟收縮力和血流淌力學(xué)的穩(wěn)定。(一)適應(yīng)癥較簡(jiǎn)單的心臟手術(shù)。(二)方法1、術(shù)前制定周密的灌注打算，預(yù)備相應(yīng)的設(shè)備。2、術(shù)中敏捷運(yùn)用不同的灌注方法，選擇適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)方法是手術(shù)成功的重等多種體外循環(huán)方法，完成簡(jiǎn)單的主動(dòng)脈瘤手術(shù)。(三)留意事項(xiàng)1、運(yùn)用各種不同的灌注方法時(shí)，應(yīng)遵守灌注原則，以免亂中出錯(cuò)。2、不同棄簡(jiǎn)就繁。其次節(jié)急癥體外循環(huán)命，為外科手術(shù)和內(nèi)科搶救制造條件，供給挽救生命的時(shí)機(jī)。一、急癥體外循環(huán)的主要作用(一)減輕心臟負(fù)擔(dān)或代替心肺的功能環(huán)可代替心肺的功能，維持機(jī)體的循環(huán)。術(shù)解除病因或行關(guān)心循環(huán)，恢復(fù)心臟功能。(二)維持循環(huán)、保證臟器的有效灌注在大出血、嚴(yán)峻缺氧、心跳驟停等狀況下，承受體外循環(huán)灌注全身、半身或某對(duì)難以掌握的大出血，承受體外循環(huán)手術(shù)，必要時(shí)可阻斷主要血管掌握出血。量失血也可吸引至回流室內(nèi)，直接或經(jīng)超濾、洗血球機(jī)處理后回輸給病人。(四)快速供氧、緩解機(jī)體的缺氧CO2行氣道修復(fù)、建立氣道插管、恢復(fù)呼吸;對(duì)急性呼吸衰竭者可承受體外膜肺氧合(ECMO)，等待呼吸功能恢復(fù)。(五)血液稀釋、訂正水鹽電解質(zhì)紊亂、恢復(fù)正常代謝體外循環(huán)的血液稀釋可改善微循環(huán)的灌注，隨時(shí)調(diào)整血液的酸堿平衡、電解質(zhì)平衡，排出體內(nèi)的有害物呼吸循環(huán)支持的同時(shí)，適宜的血液稀釋可有效地降低體內(nèi)毒物的濃度，并利用換血、利尿等方法可盡快排出體內(nèi)毒物，提高搶救的成功率。(六)依據(jù)需要掌握體溫或恢復(fù)機(jī)體功能的作用。人的體溫。二、急癥體外循環(huán)的適應(yīng)癥和禁忌癥(一)急癥體外循環(huán)的適應(yīng)癥1、心臟術(shù)前或術(shù)后病情惡化、心功能衰竭。、急性心肌堵塞、巨大室壁瘤合并心源性休克。、心臟腫瘤堵塞瓣口。、心臟內(nèi)血栓脫落。、主動(dòng)脈竇瘤裂開(kāi)。、主動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤裂開(kāi)。6)、嚴(yán)峻二尖瓣狹窄者致急性心功能衰7)8)、換瓣術(shù)后瓣失靈、9)、診斷或介入治療意外，如心導(dǎo)管檢查導(dǎo)管卡在肺動(dòng)脈內(nèi)、心導(dǎo)管堵塞治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉失敗、PTCA后室顫等。21)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)致導(dǎo)管裂開(kāi)23)、胸部再次手術(shù)分別粘連致大出血。3、胸部外傷致大出血、心跳停頓。、心臟裂開(kāi)。、主動(dòng)脈裂開(kāi)。、主動(dòng)脈食管瘺。4、極度缺氧、急性呼吸功能衰竭。)、氣管外傷。12)、氣管、縱隔腫物壓迫氣道。3)、肺葉切除后支氣管瘺。4)5)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS5、中毒致呼吸循環(huán)衰竭。、毒蛇咬傷。、農(nóng)藥中毒。、嚴(yán)峻溶血，重度黃疸。、嚴(yán)峻敗血癥。(二)、急癥體外循環(huán)的禁忌癥1、嚴(yán)峻的中樞神經(jīng)損傷2、晚期惡性腫瘤3、感染性疾病4方法(一)、急癥體外循環(huán)人員和設(shè)備1把握急癥體外循環(huán)的技術(shù)，做到快而不亂。2、設(shè)備配備。、配備性能良好的體外循環(huán)機(jī)。需延長(zhǎng)體外循環(huán)時(shí)間，可考慮更換成膜式氧合器。徑的插管等，已消毒好備用。(二)、急癥體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流路徑12、股動(dòng)脈灌注,腔靜脈或右房引流:在主動(dòng)脈畸變或損傷無(wú)法插管灌注時(shí)，可經(jīng)股動(dòng)脈插管供血。程中引起意外時(shí)，可承受此路徑灌注。ECMO、中毒病人的解毒等。5、主動(dòng)脈或股動(dòng)脈灌注,左房引流:用于左心關(guān)心。67、上腔靜脈灌注，用于全身停循環(huán)選擇性腦逆灌注。(三)、急癥體外循環(huán)的轉(zhuǎn)流方式1、淺低溫、中低溫體外循環(huán)多承受該方法，體外循環(huán)血液降溫至鼻咽溫25,30?進(jìn)展心內(nèi)手術(shù)。2?20?，利用深低溫的保護(hù)作用，低流量可制造良好的手術(shù)視野。3、深低溫停循環(huán)體外循環(huán)深低溫停循環(huán)可制造無(wú)血、無(wú)插管的手術(shù)視野。體外循環(huán)將鼻咽溫降至?15?可停循環(huán)60分鐘。為了更好地預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損4、局部體外循環(huán)重癥患者、巨大血管瘤或血管瘤裂開(kāi)者在未開(kāi)胸前先經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈插管并行循環(huán)，待開(kāi)胸后再轉(zhuǎn)入全身體外循環(huán);重癥病人手術(shù)后管引流、升主動(dòng)脈灌注進(jìn)展左心轉(zhuǎn)流，以待心功能的恢復(fù)。(四)、急癥體外循環(huán)的工作要點(diǎn)1、重視急癥體外循環(huán)工作，提高體外循環(huán)醫(yī)師的應(yīng)急力量。2、常備體外循術(shù)對(duì)待，在某些緊急狀況下，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，不應(yīng)遲疑、觀看等待，3以免失去搶救的時(shí)機(jī)。4、急癥體外循環(huán)是不得以而實(shí)行的行動(dòng)，最好從預(yù)防入手，削減其發(fā)生率。5、呼吸內(nèi)科、外科、麻醉科、灌注科，ICU療技術(shù)和監(jiān)測(cè)手段，如球囊反搏、心臟起搏、關(guān)心循環(huán)、ECMO循環(huán)的成功率。肺的保護(hù)，在爭(zhēng)取挽救患者生命的同時(shí)，盡量削減術(shù)后的并發(fā)癥。第三節(jié)搏動(dòng)灌注題。(一)能量理論搏動(dòng)灌注的產(chǎn)生不在于它的壓力變化，而是能量變化。用等能壓力公式來(lái)描dtP/dtF，P，F(xiàn)，dt2,3動(dòng)脈壓在心臟射血末期已開(kāi)頭下降，但血流仍舊向前運(yùn)動(dòng)，這是由于搏動(dòng)射血1.3,3.3kPa(10~25mmHg)。平流灌注使血液產(chǎn)生很大頸動(dòng)脈壓力感受器對(duì)維持血壓有格外重要的作用。搏動(dòng)灌注至平流灌注的演化注產(chǎn)生障礙。搏動(dòng)灌注的諧波效應(yīng)可緩解頸動(dòng)脈壓力感受器神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放。二、搏動(dòng)灌注的方法QRS觸發(fā)。心臟復(fù)跳后，心率不穩(wěn)定使同步搏動(dòng)難以執(zhí)行。(二)手控搏動(dòng)灌注滾壓式搏動(dòng)灌注用最為普遍。(一)原理2-3-1)。(二)調(diào)整因素12壓形成的根底。3、脈寬指高速旋轉(zhuǎn)在一搏動(dòng)周期中所占的百分比。4(三)影響因素脈壓力波形調(diào)整。波有明顯衰減作用，使用鼓泡式氧合器的搏動(dòng)灌注效果較好。需增加流量或削減脈寬和基線水平來(lái)補(bǔ)償，血管緊急度高搏動(dòng)灌注效果較好。四、搏動(dòng)灌注對(duì)機(jī)體的影響(一)血管活性物質(zhì)中腎素、血管緊急素?、醛固酮、腎上腺素、去甲腎上腺素的增加有明顯的緩解作用。(二)腦pH、PO2，對(duì)深低溫停循環(huán)腎臟。有報(bào)道，搏動(dòng)灌注后的肌酐去除率明顯改善，但不能改善尿素氮的增高。(四)消化系統(tǒng)缺血所致。搏動(dòng)灌注可增加胰臟血流，使血清淀粉酶明顯降低;可保持體外循環(huán)中50,;可增加胰島素的分泌，削減體外循環(huán)血糖增加。(五)炎性介質(zhì)體外循環(huán)中炎性介質(zhì)大量釋放，補(bǔ)體、激肽、組胺激活，血小板和白細(xì)胞激反響的主要途徑，而搏動(dòng)灌注對(duì)此影響很小。(六)其它五、搏動(dòng)灌注難以普及的緣由(一)心臟射血是在全身周密的反響調(diào)整下進(jìn)展，搏動(dòng)灌注是人為被動(dòng)調(diào)整。泵后膜肺等。第四節(jié)心室關(guān)心心臟外科關(guān)心循環(huán)方式可分為人工泵類、反搏類、骨骼肌類、異體心臟移植和關(guān)心循環(huán),左心關(guān)心。一、心功能不全的病理生理心功能不全(心力衰竭)是指由于心肌收縮性減弱，以致在靜息或一般體力活動(dòng)削減，不能滿足組織代謝需要的一種全身性病理過(guò)程。(一)心臟手術(shù)心功能不全的病因1、術(shù)前心功能術(shù)前的心衰是術(shù)后發(fā)生泵功能衰竭的根底。2程度地對(duì)心肌功能產(chǎn)生影響。3、外科手術(shù)操作心肌停搏時(shí)缺血缺氧、機(jī)械損傷、心內(nèi)構(gòu)造的破壞、冠狀動(dòng)仍不能完全防止這些不良影響。4降。5、體外循環(huán)使機(jī)體處于一種非生理性的休克狀態(tài)。心臟功能均會(huì)產(chǎn)生肯定損壞。心室，造成心肌過(guò)度負(fù)荷。增高，心肌射血阻力增加，心肌后負(fù)荷增加。灌注缺乏導(dǎo)致心肌缺血缺氧，能量代謝障礙。(二)急性心功能不全診斷及處理1、診斷收縮壓小于10.7kpa(80mmHg)。。3)2ml/kg?h。神志模糊等。(PAP)，左房壓力(LAP)>2.7kpa(20mmHg)6)右心衰右房壓(RAP)上升。7)全心衰PAPLAP2環(huán)的形式如下:主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。左心室關(guān)心(LVAD)。右心室關(guān)心(RVAD)。雙心室關(guān)心(BOVAD)。體外膜肺支持(ECMO)。骨骼肌泵。(一)關(guān)心原理、減輕心臟負(fù)荷。1注。肺瘀血，改善氣體交換。4、局部或全部代替心臟做功，增加冠狀動(dòng)脈灌注壓，使衰竭的心臟得到休5、關(guān)心循環(huán)同時(shí)同步反搏，可以進(jìn)一步增加冠狀動(dòng)脈供血。(二)心室關(guān)心的適應(yīng)癥和應(yīng)用指征:12-4-1)。2、適應(yīng)癥1)病人進(jìn)展成功的心臟手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)，用常規(guī)方法(改善容量負(fù)2)心臟手術(shù)后72以下影響因素:血?dú)饣螂娊赓|(zhì)紊亂、低血容量、高血容量、低氧血癥、外科出血4)心肌堵塞后的心源性休克，嚴(yán)峻動(dòng)脈粥樣硬化不能應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏者。5)心臟移植后心衰的關(guān)心。3、應(yīng)用指征PCWP>2.7kpa(20mmHg)(先心病)，3.3kpa(25mmHg)(瓣膜病)或右房壓力>25mmHg;主動(dòng)脈收縮壓<12.0kpa(90mmHg)。心臟指數(shù)<1.8L/min?m2。。5)尿量<20ml/h。1702、先天性心臟病，手術(shù)中畸形不能滿足訂正。3、感染性心內(nèi)膜炎，不行掌握的敗血癥。4、典型腦血管疾病，急性腦損傷。5、急性堵塞性肺疾病。6、血液系統(tǒng)疾病。、嚴(yán)峻肝功能衰竭。78、急性腎衰，尿量<20ml/24>100mg,，肌酐>5mg,。9、合并有惡性腫瘤。1、心室:MAP9.3~12.0kpa(70,90mmHg)，LAP1.3~2.0(10,15mmHg)，CI2.5L/min?m2，體血管阻力(SVR)<1500dyne/s?cm5。2、關(guān)心循環(huán)失敗的常見(jiàn)緣由。1)關(guān)心過(guò)晚。2)3)關(guān)心時(shí)間缺乏，撤除關(guān)心時(shí)機(jī)不當(dāng)(過(guò)早或過(guò)晚)。4)(一)人工泵,常用的兩類1、滾壓泵操作簡(jiǎn)潔。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小。缺點(diǎn):對(duì)血液破壞明顯。3)不能進(jìn)展長(zhǎng)期關(guān)心，易發(fā)2、離心泵優(yōu)點(diǎn):非阻閉型設(shè)計(jì)、組織相容性良好，對(duì)血液破壞損壞較輕。3)操作移動(dòng)便利。缺點(diǎn):不能同步搏動(dòng)。3)價(jià)格昂貴。(二)連接系統(tǒng)1可以不用肝素化，削減出血等并發(fā)癥，但價(jià)格昂貴。2室關(guān)心病人的治理(一)關(guān)心系統(tǒng)的預(yù)備1、連接關(guān)心泵及管路系統(tǒng)，預(yù)充液循環(huán)排氣。2、連接方式。1)左房,主動(dòng)脈左房插管可經(jīng)左心耳、右上肺靜脈及左房頂?shù)炔课?，血液從左房引出，泵入主?dòng)脈，心臟損傷小，臨床效果好，左房壓力通過(guò)靜脈回流掌握。2)左心室,腹主動(dòng)脈:血液從左心尖引出，泵入腹主動(dòng)脈，機(jī)體創(chuàng)傷大，臨床效果差。血液引出后泵入主動(dòng)脈，臨床少用。(二)關(guān)心過(guò)程治理1、關(guān)心指標(biāo)及監(jiān)測(cè)心電圖及動(dòng)脈壓力波形、主動(dòng)脈血壓(收縮壓、舒張壓、量及性狀。2、試驗(yàn)室檢查血?dú)?、血紅蛋白、血球壓積、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)活全血凝固時(shí)間、電解質(zhì):鉀、鈉、鈣、氯等、尿素氮、肌酐、血漿膠體滲透壓、游離血紅蛋白、血糖、總蛋白。19,3236,7動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為準(zhǔn)。4、抗凝1)24，ACT2002)當(dāng)關(guān)心200,250ACT時(shí)間。停頓關(guān)心時(shí)，依據(jù)監(jiān)測(cè)的ACT時(shí)間打算魚(yú)精蛋白中和劑量，通常不用中和。如承受肝素涂沫外表的管道和離心泵，則無(wú)需肝素化。5、其它留意事項(xiàng)之間，床墊應(yīng)安放變溫毯。2)關(guān)心過(guò)程中通過(guò)容量負(fù)荷調(diào)整，LAP<2.0kpa(5mmHg)，判定合并發(fā)生左心衰。3)NO4)維持尿量>1ml/Kg/h。留意維持膠體滲透壓在2.0kpa(15mmHg)以上。7)使用強(qiáng)效抗生素。8)手術(shù)中適當(dāng)使用止血類藥，如抑肽酶，以削減術(shù)后出血及輸血量。9)留意10)如切口滲血多，認(rèn)真止血外可將心包引流管直接接到儲(chǔ)血槽，再次輸入以免喪失過(guò)多及心包填塞。(三)心室關(guān)心中止負(fù)荷，并監(jiān)測(cè)左、右心壓力。此過(guò)程是在維持“關(guān)心流量，自身心輸出量?2.2L/min/m2”的根底上逐步完成的。機(jī)。1)EF>40,。血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo):LAP<2.7kpa(20mmHg)，CI>2.2L/min?m2，SP?100mmHg。SVO2>65,，末梢血氧飽和度>50,。持必需的心輸出量時(shí)，可在嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)下拔除插管。(一)滲血最常見(jiàn)的并發(fā)癥。關(guān)心中應(yīng)盡可能削減血液破壞環(huán)節(jié)，適量補(bǔ)充參與凝血的成灌注流量時(shí)，則須堅(jiān)決開(kāi)胸止血。(二)血栓、氣栓栓塞成，造成栓塞。(三)感染素。(四)關(guān)心系統(tǒng),驅(qū)動(dòng)泵失靈。第五節(jié)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏一、IABP的原理1、心衰時(shí)氧供降低室壁壓力增加，心內(nèi)膜小血管受壓，血供明顯削減。由于心臟射血削減，主動(dòng)脈壓降低，冠脈供血削減。2、心衰時(shí)氧耗增加使心室壁舒張期縮短，削減心肌休息時(shí)間。肌力藥的應(yīng)用在加強(qiáng)心肌收縮的同時(shí)，亦增加心肌能耗。(二)IABP充盈，使主動(dòng)脈的血液擠入冠脈、腦血管、腹腔臟器。心臟收縮時(shí)，主動(dòng)脈瓣開(kāi)2-5-12、IABP4、9、10、15、、35、37、40ml反搏機(jī)器(2)(3)調(diào)控部R圖T波之后充盈氣囊，在P波前或第一動(dòng)脈波開(kāi)頭時(shí)，吸癟氣囊。3、IABP的作用100,。液射出，使心肌收縮的后負(fù)荷降低，并降低心室充盈壓。4、IABP1多能量?jī)?chǔ)藏。長(zhǎng)期左心關(guān)心，對(duì)血液破壞較微。4)在血壓較低的條件下，亦能保證冠狀動(dòng)脈的血流灌注。二、IABP(一)冠心病患者在術(shù)前或氣囊擴(kuò)張前，心功能?級(jí)，射血分?jǐn)?shù)(EF)<0.3者。血。(四)嚴(yán)峻的頑固性心律失常。IABP1、心排血指數(shù)<2.0L?min-1?m-2。26.7kpa(50mmHg)。3、左房壓>2.7kpa(20mmHg)。4、尿量<25/0.5ml?kg-1?h-1。5、混合靜脈血氧分壓50,。、中心靜脈壓>20cmH20。67、末梢循環(huán)差。8、精神不振，四肢冰涼。仍為低血壓。三、IABP(一)確定禁忌癥(二)相對(duì)禁忌癥不行逆的腦損傷，心臟畸形訂正不滿足，轉(zhuǎn)移性腫瘤。四、IABP的常見(jiàn)并發(fā)癥(一)下肢缺血時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高。(二)插管部位出血多與使用抗凝劑有關(guān)，拔管時(shí)壓迫的力度和時(shí)間不夠亦可發(fā)生。(三)氣囊漏氣因過(guò)度充氣所致，或主動(dòng)脈壁鈣化斑塊或操作時(shí)金屬銳器劃傷。(四)血栓栓塞(五)感染可因皮膚消毒不徹底、敷料更換不勤或空氣污染所致。(六)血小板削減布滿性血管內(nèi)凝血(DIC)相鑒別。(七)升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疑及此種并發(fā)癥而進(jìn)展檢查。(八)下肢水腫因?qū)Ч艽碳ぱ鼙?，引起滲透性增加，產(chǎn)生組織水腫。五、IABP的治理(一)抗凝4,60.5,1mg/kg。(二)導(dǎo)管的選擇90,95%;氣囊容積應(yīng)大于每搏心排出量50,，40ml,35ml。(三)導(dǎo)管的置入有股動(dòng)脈切開(kāi)置入和經(jīng)皮穿刺兩種方法?，F(xiàn)在后者最為多見(jiàn)。置入導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處。IABP1RT氣過(guò)晚，排氣過(guò)早，達(dá)不到最正確反搏效果。3、依據(jù)心率和血流淌力學(xué)參數(shù)調(diào)整反搏頻率，最正確的反搏效果表現(xiàn)在心室張IABP1、保持適宜的前負(fù)荷。2、訂正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3、盡量維持正常的心率、律，心率、律過(guò)快或不齊影響反搏效果。4、在保持適當(dāng)血流淌力學(xué)前提下、漸漸穩(wěn)妥削減正性肌力藥。5、一旦消滅IABP的適應(yīng)IABP(六)停機(jī)指征1、多巴胺<5μg/kg?min2、心指數(shù)、平均壓>9.3kpa(70mmHg)。3、尿量>1ml/Kg?h、末梢循環(huán)好。4(七)IABP3:1，生命指征平穩(wěn)后，即可拔管，創(chuàng)口局3024第六節(jié)體外循環(huán)膜肺氧合(ECMO)ECMO復(fù)贏得貴重的時(shí)間。一、ECMO35ECMOECMO(ARDS)、生兒頑固性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)和急性心功能衰竭的治療。1、ARDS降，氣體交換障礙和肺動(dòng)脈高壓。按臨床和病生理變化可分四期。X其次期呼吸困難加重，低氧血癥。胸片可見(jiàn)斑狀陰影。病理顯示急性炎性4,5(FiO2)PaO2。病理特3療適當(dāng)，病情仍可恢復(fù)。4)肺炎，肺的順應(yīng)性下降，為不行逆的器質(zhì)性轉(zhuǎn)變。2、ARDS(PEEP)為改善呼吸衰竭發(fā)揮了樂(lè)觀作用。PEEP減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺泡氣體交換。(1)PEEPARDS散障礙。PEEP4)急性規(guī)治療1、心力衰竭的病理生理心力衰竭是指由于心輸出量確定或相對(duì)缺乏而導(dǎo)致的有原發(fā)心肌收縮力受損。心室壓力或容量負(fù)荷過(guò)度。心臟舒張充盈受限。2、心力衰竭的常規(guī)治療心排血量。主要靠藥物來(lái)進(jìn)展。對(duì)于頑固性的心力衰竭，上述常規(guī)方法效果有限。主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)IABP期球囊吸癟,降低壓力負(fù)荷,削減心臟做功。IABP(2)不能降低心臟的前負(fù)荷。(4)嚴(yán)峻心律失常者效果不佳。對(duì)嬰幼兒患者缺乏大小適宜的導(dǎo)管。)PPHN規(guī)治療1續(xù)增高，臨床特征是全身紫紺。2、PPHN3、妥拉唑啉為抗腎上腺素能藥物，并有組織胺效應(yīng)，可廣泛用于PPHN的治療。但它學(xué)也知之甚少。(四)ECMO1、ECMOECMO使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流淌。2、ECMO有效地改善低氧血癥。氧合器能將靜脈血氧合為動(dòng)脈血，每分鐘流量可達(dá)ECMO排出二氧化碳，為肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間。ECMO有效地支持循環(huán)。ECMO肌可獲得充分休息。中毒。避開(kāi)機(jī)械通氣所致的氣道損傷。ECMOECMOECMO。(一)適應(yīng)癥1、ECMODA-aO2>82.7kPa(620mmHg)。2)PaO2<5.3kPa(40mmHg)、pH7.323)3后，PaO2<7.3kPa(55mmHg)、pH7.4。4)人工呼吸消滅氣道壓傷。2、ECMO的循環(huán)支持應(yīng)用沒(méi)有呼吸支持普遍。ECMO是心臟功能的可復(fù)性。ECMO3)心臟術(shù)后ECMO(二)禁忌癥1、體重小于2023g，或胎齡缺乏32周的生兒在ECMO肝素化后易發(fā)生顱內(nèi)出94%。10人工呼吸可導(dǎo)致肺組織纖維化和嚴(yán)峻的氣壓傷等不行逆轉(zhuǎn)變。ECMO不行逆損傷。ECMO育不全。等。45肝功能不全。三、循環(huán)途徑(一)靜脈,動(dòng)脈轉(zhuǎn)流1、四周靜脈,動(dòng)脈轉(zhuǎn)流1)將靜脈插管從股靜脈置入,插管向上延長(zhǎng)至右房,引出的靜脈血在氧合器中氧合,經(jīng)泵從股動(dòng)脈注入體內(nèi)?？蓪?0%回心血引流至氧合器,降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。2股動(dòng)脈低部位灌注使上半身的冠狀動(dòng)脈和腦組織得不到充分的灌注。有人能造成動(dòng)脈的機(jī)械性損傷。肺循環(huán)血流突然削減,使肺的血液淤滯,增加了肺部炎癥和血栓形成的危急構(gòu)造的恢復(fù)。2、中心靜脈,動(dòng)脈轉(zhuǎn)流這是目前最常用的方法(圖)。由于右頸部血管對(duì)插管有很強(qiáng)的耐受力，一脈弓輸入體內(nèi)。衰竭者。缺乏之處非搏動(dòng)灌注成分多，血流淌力學(xué)不穩(wěn)定。。(二)四周靜脈,右室轉(zhuǎn)流1頸內(nèi)靜脈輸入。2、此方法不能供給充分的氧合血,心臟的前負(fù)荷不能有效地降低，肺不能得ECMO(一)開(kāi)頭階段ICU劑，靜脈給嗎啡，局部給利多卡因以到達(dá)鎮(zhèn)痛效果。3、生兒一般取右側(cè)頸部切口，暴露頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。給肝素100u/kgX12,14F，8,10F。假設(shè)靜脈引流不充分，可考慮通過(guò)用其它靜脈緩解，如股靜脈、臍靜脈等。4、ECMO15流2ECMO(二)支持階段1、應(yīng)讓肺和心臟得到充分的休息，血管活性藥盡量不用，以充分發(fā)揮人工心ECMO常規(guī)低壓低頻的呼吸治療使肺得到休息。具體方法為:峰值壓力為2.0,2.4kPa(20,24cmH2O)，10/min，F(xiàn)iO221%。對(duì)肺部已有氣壓傷的患2、把握好氧供和氧耗的平衡。氧供反映膜肺氧合功能，氧耗反響組織有氧代謝的狀況。ECMO4:1。假設(shè)動(dòng)脈血氧合完全、機(jī)體的代謝正常，最正確?70%。氧供明顯削減時(shí)，氧耗量也會(huì)下降，并伴有酸中毒、低血壓等