股骨轉(zhuǎn)之間骨折護(hù)理查房課件

股骨轉(zhuǎn)子間骨折護(hù)理查房股骨轉(zhuǎn)子間骨折護(hù)理查房股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷及措施02030401主要內(nèi)容股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識(shí)病例介股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)01股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)01股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折。亦為老年人常見的損傷。由于轉(zhuǎn)子部血液循環(huán)豐富，骨折后極少不愈合。定義股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)病因(一)生理上1老年人骨質(zhì)疏松2股骨轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界3股骨轉(zhuǎn)子間為股骨干和股骨頸交界處，承受應(yīng)力最大(二)病理上1轉(zhuǎn)子間是骨囊性變的好發(fā)部位，可發(fā)生病理性骨折。2轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，骨質(zhì)破壞。(三)遭受外力1直接暴力:側(cè)方倒地或重物直接撞擊大轉(zhuǎn)子。2間接暴力:跌倒后扭轉(zhuǎn)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)解剖概要(一)位置:股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨干與股骨頸的交界處，在大小轉(zhuǎn)子之間。(二)解剖結(jié)構(gòu):1股骨大轉(zhuǎn)子2股骨小轉(zhuǎn)子3股骨轉(zhuǎn)子間嵴4股骨轉(zhuǎn)子窩5股骨轉(zhuǎn)子間線6股骨矩股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)解剖概要股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)受傷后，轉(zhuǎn)子區(qū)出現(xiàn)疼痛，腫脹、淤血斑、下肢活動(dòng)受限，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達(dá)90°，有軸向叩擊痛，測(cè)量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮分型穩(wěn)定性骨折；不穩(wěn)定性骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)分型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)輔助檢查1.X線拍片可明確骨折的類型和移位情況。2.CT檢查進(jìn)一步明確骨折的詳細(xì)情況，指導(dǎo)治療方案的制定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)知識(shí)輔助檢查(二)手術(shù)治療:近年多主張手術(shù)治療，特別對(duì)年齡較高，不能耐受長(zhǎng)期臥床的病人更為適用，損傷小、時(shí)間短、安全可靠。1適應(yīng)癥:各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。2方法:目前臨床上常用的為動(dòng)力髖螺釘和股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定3優(yōu)勢(shì):解剖復(fù)位，恢復(fù)股骨距的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定早日活動(dòng)，避免并發(fā)癥。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療(一)非手術(shù)治療:1適應(yīng)癥:穩(wěn)定性骨折2方法:脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引，牽引時(shí)間:6-8周3弊端:需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，逐漸被放棄(二)手術(shù)治療:股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療(一)非手術(shù)治療:股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療牽引手術(shù)（術(shù)后CT）股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療牽引手術(shù)（術(shù)后CT）股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識(shí)02股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識(shí)02髓內(nèi)固定:Gamma釘、PFN、PFNA等。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)相關(guān)知識(shí)髓內(nèi)固定:Gamma釘、PFN、PFNA等。股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折備皮范圍上界肋緣、下界小腿下1/3(前后周圍)軀干前后過中線，并剃陰毛。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前護(hù)理如何觀察肢端血液循環(huán)觀察項(xiàng)目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指(趾)活動(dòng)情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法:用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤(rùn)為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)指(趾)引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)查明原因，如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時(shí)處理。髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端和交鎖孔之間長(zhǎng)桿狀凹槽口的優(yōu)良設(shè)計(jì)大大增加該范圍髓內(nèi)釘?shù)目汕?，有效地降低因髓?nèi)釘局部應(yīng)力集中所導(dǎo)致的股骨干骨折的發(fā)生率股骨轉(zhuǎn)子間骨折備皮范圍股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前護(hù)理如何觀察術(shù)后護(hù)理1生命體征的護(hù)理:嚴(yán)密觀察病情變化護(hù)理重點(diǎn)是注意監(jiān)測(cè)生命體征，高度重視心血管功能變化，術(shù)后1~2h內(nèi)每0.5~1h測(cè)1次脈搏壓，若發(fā)現(xiàn)血壓升高、心律失?；蛐那皡^(qū)不適，則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。密切觀察和掌握輸液速度，防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫。對(duì)腎功能不全患者，注意觀察尿量。對(duì)糖尿病患者要定時(shí)測(cè)血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒，并觀察傷口情況，以防傷口感染。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后護(hù)理2疼痛的觀察及處理:術(shù)后24h內(nèi)，患者疼痛較劇，而老年人對(duì)疼痛的耐受力較差，我們及時(shí)采用藥物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血壓升高、心率增快，甚至胸悶、氣促等。強(qiáng)調(diào)注意藥量不可過大。術(shù)后3d仍疼痛較劇者，注意體位的變換和牽引的調(diào)整，保持正舒適的體位，抬高患肢，利于靜脈血回確、流，避免患肢腫脹而致的脹痛。另外，結(jié)合體溫的變化，注意傷口有無感染情況。在行早期功能鍛煉前，應(yīng)用止痛藥，也可減輕活動(dòng)引起的疼痛。術(shù)后護(hù)理股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后護(hù)理2疼痛的觀察及處理:引流管的護(hù)理:妥善固定，定時(shí)擠壓，引流量過多時(shí)不予負(fù)壓，因負(fù)壓可致髓腔滲血不止;注意引流液的性質(zhì)、顏色及量，并做好記錄，如第一天引流量>400ml,第2天引流量＞200ml，可能有活動(dòng)性出血，及報(bào)告醫(yī)生處理，給予減少負(fù)壓球的負(fù)壓止血。輸血等對(duì)癥治療;在嚴(yán)格無菌操作下倒引流液，防止感染;每天引流量<50ml可除引流管。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥肺部感染、褥瘡、泌尿道感染和下肢靜脈血栓形成;在手術(shù)方面，采用內(nèi)固定的患者，常常會(huì)并發(fā)拉力螺釘切割股骨頭、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。引流管的護(hù)理:股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉1術(shù)后早期(0~7d)增強(qiáng)肌肉力量的練習(xí):術(shù)后置患肢于舒適的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心臟水平15~30度左右，有利于血液回流和肢體消腫，患肢局部冷敷以減少出血和切口疼痛。麻醉過后，在患肢疼痛可以耐受的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢踝關(guān)節(jié)的背伸趾屈和環(huán)繞活動(dòng)，股四頭肌肌肉的等長(zhǎng)收縮鍛煉，以及健側(cè)肢體的直腿抬高練習(xí)，通過健側(cè)活動(dòng)帶動(dòng)患肢的肌肉收縮練習(xí)，每一動(dòng)作持續(xù)5~6s后放松，反復(fù)練習(xí)，每組20~30次，每天3~4組。根據(jù)患者情況逐漸增加收縮次數(shù)，以主動(dòng)鍛煉股四頭肌和小腿三頭肌的等長(zhǎng)收縮，它可以保持肌肉的張力、做功能力和耐力，同時(shí)做雙側(cè)踝關(guān)節(jié)的環(huán)繞和內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)，每組重復(fù)20~30次，每天3~4組。并指導(dǎo)家屬行患肢小腿向心性按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，遂醫(yī)囑給予低分子肝素鈉4000U皮下注射。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉1術(shù)后早期(0~7d)增股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練:術(shù)后第3天拍片復(fù)查無異常后，除繼續(xù)加強(qiáng)前面的功能鍛煉外，可做髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)或主動(dòng)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不可操之過急。方法:(1)患者仰臥，患肢足跟帖在床上向臀部滑動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)屈曲要小于30度，在此位置上保持5~5s,如此反復(fù)1520次，膝下墊軟枕，使膝部抬高15~20度。(2)仰臥使患肢腳趾上翹，將膝部用力下壓同時(shí)繃緊大腿肌肉，抬高患肢離開床面。慢慢抬起，輕輕放下，由于切口疼痛、害怕、緊張等原因，開始患者不敢進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，醫(yī)護(hù)人員可站在患側(cè)協(xié)助，一手握住患肢的足跟部，另一手輕拖患肢的蟈窩部，協(xié)助患者伸膝，逐漸抬高患停留5~6s再緩慢放下，反復(fù)數(shù)次后，可讓患者自行鍛煉，15~20次/組，4~5組/d，從抬高5~10度開始逐漸增加，由被動(dòng)到主動(dòng)，直腿抬高訓(xùn)練可使股四頭肌和蟈繩肌的肌力增強(qiáng)，有利宇增加患側(cè)髖部和膝部的力量。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練:術(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉2術(shù)后中期(7~14d)此期腫脹逐漸消退，疼痛消失，經(jīng)過切口局部換藥，靜脈抗生素的應(yīng)用，大部分傷口可良好愈合而拆線，此期可在床上增加髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸以及髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展鍛煉，先進(jìn)行健側(cè)的練習(xí)，掌握正確的動(dòng)作方法后，再進(jìn)行患肢的練習(xí)，每日4~5組，每組20~30次，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和次數(shù)。也可使患者坐于床邊，雙下肢懸垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足將患足輕輕往后壓靠近臀部方向，直到患膝有牽張感為止，然后再將患踝放在健踝的前方，利用健足將患足慢慢地抬起，使患膝處于伸直位，如此反復(fù)逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。此訓(xùn)練的目的是增加膝的屈曲度。另外，還可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，由家人協(xié)助或拄雙拐下地練習(xí)站立，此時(shí)重心在健側(cè)下肢，患肢盡量不負(fù)重，主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，以改善肌肉的協(xié)調(diào)性，為行走做準(zhǔn)備。術(shù)后第10天可利用雙腋拐患肢不負(fù)重進(jìn)行行走訓(xùn)練，先邁健側(cè)下肢，用健側(cè)下肢負(fù)重，然后利用雙拐移動(dòng)向前行走，患側(cè)下肢不負(fù)重，以次鍛煉健側(cè)下肢的順應(yīng)性和靈活性。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉2術(shù)后中期(7~14d股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉3術(shù)后晚期(術(shù)后2~12W)除繼續(xù)加強(qiáng)原來的功能鍛煉外，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者從床邊扶床、拄雙拐患肢不負(fù)重活動(dòng)向負(fù)重過度，此期要特別注意許多患者因股骨不痛，患肢負(fù)重良好，即過早開始負(fù)重活動(dòng)而造成并發(fā)癥的出現(xiàn)。一般術(shù)后6W可開始患肢部分負(fù)重練習(xí)，負(fù)重要小，不應(yīng)超過體重的10%，行走頻率、速度、步伐及距離要均勻，先練習(xí)平地行走，每次30~40min,每天4~5次，然后再逐步過度到上、下樓梯訓(xùn)練。術(shù)后2~3個(gè)月X線檢查骨痂出現(xiàn)開始逐漸增加負(fù)重量。完全負(fù)重應(yīng)該在術(shù)后3~6個(gè)月，經(jīng)X線檢查骨性愈合后進(jìn)行，患者由部分負(fù)重過度到全負(fù)重，并進(jìn)行肌力的鍛煉和膝關(guān)節(jié)的抗阻力鍛煉，促進(jìn)骨痂的塑性，使之符合生物力學(xué)，注意活動(dòng)適度，以免造成新的骨折或髓內(nèi)針的疲勞斷裂。髓內(nèi)釘?shù)娜〕鋈Q于骨斷類型、患者年齡、身體狀況、愈合情況、是否出現(xiàn)過并發(fā)癥等，一般術(shù)后1~2年取釘后患肢部分負(fù)重1~2個(gè)月，避免有暴力動(dòng)作，如無不適逐漸開始完全負(fù)重。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后功能鍛煉3術(shù)后晚期(術(shù)后2~1病例介紹03病例介紹03專科情況：脊柱無側(cè)彎等畸形，雙下肢基本等長(zhǎng)，右髖部稍腫脹，皮下大范圍淤青，局部觸壓痛，右下肢長(zhǎng)軸叩擊痛，骨盆分離擠壓試驗(yàn)陰性，右下肢"4"字征陽(yáng)性，右下肢主動(dòng)活動(dòng)障礙，被動(dòng)活動(dòng)疼痛加重伴骨擦感。四肢肌張力正常雙上肢及左下肢肌力正常；右下肢肌力IV級(jí)，肌張力正常；四肢無感覺障礙。雙側(cè)足背動(dòng)脈捫及搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性。輔助檢查：2018.1.3當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院DR檢查結(jié)果回示：右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。病例介紹患者何XX，男性，83歲，因“摔傷后右髖部疼痛活動(dòng)障礙6天”于2018年1月9日17時(shí)59分入院，平車推入病房，神志清楚，自訴無過敏史，入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧2升/分。生活自理能力：65分，輕度依賴。跌倒評(píng)分5分，院外帶入骶部二期壓瘡2×1cm，左臀部3×4cm；患病以來，精神可，睡眠可，有咳嗽咳痰現(xiàn)象，有劍突下疼痛不適，二便自解通暢，體重?zé)o明顯變化。?？魄闆r：脊柱無側(cè)彎等畸形，雙下肢基本等長(zhǎng)，右髖部稍腫脹，皮輔助檢查：病例介紹

項(xiàng)目結(jié)果日期紅細(xì)胞（10^9/L）血紅蛋白（g/L）D-二聚體（mg/L）紅細(xì)胞沉降率（mm/hr）9/12.9↓99↓5.36↑38↑14/12.39↓76↓/121↑21/12.74↓88↓7.38↑/參考值：紅細(xì)胞：4.30-5.80×10^9/L血紅蛋白：130-175g/L

D-二聚體：0.00-0.55mg/L紅細(xì)胞沉降率：0-15mm/hr輔助檢查：病例介紹項(xiàng)目紅入院查體：T36.5℃P84次/分R20次/分BP167/91mmHg入院診斷：1、右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；2、膽汁反流性胃炎；3、慢性阻塞性肺病。病例介紹患者于1月12日09:00在全身麻醉下行股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中出血約100ml，術(shù)畢于13:00返回病房，帶入尿管，傷口敷料清潔固定，術(shù)肢保持功能位，遠(yuǎn)端血運(yùn)、溫度、動(dòng)度均正常，于1月13日09:50拔出尿管后未解出小便，再次予留置導(dǎo)尿，14:50體溫38.1℃，物理降溫后體溫37.7℃，于1月15日拔出尿管后自解淡黃色清亮尿液；期間靜脈輸液予抗感染、消腫等治療，予低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防血栓，患者多次主訴傷痛難忍，予鹽酸曲馬多肌肉注射后有所緩解，現(xiàn)二便正常，睡眠欠佳，繼續(xù)以上治療。入院查體：T36.5℃P84次/分護(hù)理診斷及措施04護(hù)理診斷及措施04護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷P1疼痛:與骨折手術(shù)有關(guān)P2知識(shí)缺乏:與不了解術(shù)后注意事項(xiàng)的知識(shí)有關(guān)P3體溫過高:

于術(shù)后吸收熱有關(guān)P4皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床限制活動(dòng)以及手術(shù)切口有關(guān)P5有潛在并發(fā)癥的可能:如髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染的可能P6有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及患肢制動(dòng)，活動(dòng)受限和減少有關(guān)P7睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、心理因素、治療限制和環(huán)境改變有關(guān)P8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)P9自理缺陷:與長(zhǎng)期臥床以及術(shù)后活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理診斷及措施P1疼痛:與骨折手術(shù)有關(guān)1.評(píng)估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)患者說出自己的感受，給其精神上的安慰。2.給予患者正確體位。3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。4.遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。5.指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。護(hù)理診斷及措施P1疼痛:與骨折手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷及措施P2知識(shí)缺乏:與不了解術(shù)后注意事項(xiàng)的知識(shí)有關(guān)1.向患者介紹呼吸功能訓(xùn)練，體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練的意義。2.向其講解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。3.指導(dǎo)患者及家屬如何使用便器。4.告知患者及家屬術(shù)后:6小時(shí)內(nèi)禁食水，6小時(shí)內(nèi)去枕平臥。5.給予正確的體位，并告知家屬正確的體位:平臥，患肢膝下墊軟枕，抬高患肢20~30°，兩膝間置軟枕，保持患肢外展中立位。6.各類導(dǎo)管妥善固定，交待患者身上的各種導(dǎo)管，以及防脫管事項(xiàng)。7.飲食指導(dǎo):指導(dǎo)患者術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食高蛋白、高熱量、高鈣，易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，鼓勵(lì)多飲水，多食新鮮的蔬菜、水果。護(hù)理診斷及措施P2知識(shí)缺乏:與不了解術(shù)后注意事項(xiàng)的知識(shí)有護(hù)理診斷及措施P3體溫過高:于術(shù)后吸收熱有關(guān)1.加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)。2.囑患者多飲水，溫水擦浴。3.及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?，注意保暖防受涼?.告知患者術(shù)后吸收熱的相關(guān)知護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施P4皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床限制活動(dòng)以及手術(shù)切口有關(guān)1.評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素，受壓皮膚的局部情況如范圍、部位等。2.院外壓瘡動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)更換輔料。2.予以氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背。3.及時(shí)更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。4.鼓勵(lì)多吃高熱量、高蛋白、高維生素食物如雞、魚、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。5.嚴(yán)格交接班，監(jiān)測(cè)局部受壓皮膚以及傷口敷料情況。護(hù)理診斷及措施P4皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床限制活動(dòng)以及護(hù)理診斷及措施P5有潛在并發(fā)癥的可能:如髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染的可能1.預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位(1)向患者及家屬說明保持正確體位的重要性和必要性。(2)保持患肢外展中立位、切忌內(nèi)收。(3)避免過早離拐，術(shù)后12周X線片檢查骨折以堅(jiān)固愈合方可棄拐負(fù)重行走。2.預(yù)防下肢靜脈血栓(1)患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯。(2)避免在患肢輸液。(3)功能鍛煉，患者麻醉清醒后鼓勵(lì)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉，20~30次/組，3~5次/d,并逐漸增加活動(dòng)量。護(hù)理診斷及措施P5有潛在并發(fā)癥的可能:如髖內(nèi)翻、下肢靜脈血護(hù)理診斷及措施3.預(yù)防肺部感染定時(shí)開窗通風(fēng)。(1)保持室內(nèi)空氣新鮮(2)教會(huì)患者掌握正確的排痰方法，鼓勵(lì)咳嗽，協(xié)助翻身叩背;(3)鼓勵(lì)患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量4.預(yù)防傷口感染(1)保持傷口敷料清潔干燥，如有血液滲出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生換藥;(2)患者術(shù)后3天內(nèi)一般有傷口引流管，妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的量及顏色，翻身時(shí)防止拔出引流管;(3)密切觀察患者的生命體征，特別是體溫情況;(4)遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用抗生素。5.預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染:(1)告知患者預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。(2)鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水至少1500ml。(3)尿道口護(hù)理每日2次。護(hù)理診斷及措施3.預(yù)防肺部感染定時(shí)開窗通風(fēng)。護(hù)理診斷及措施P6有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及患肢制動(dòng)，活動(dòng)受限和減少有關(guān)1多與病人溝通幫助樹立戰(zhàn)勝疾病，爭(zhēng)取最大程度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心，指導(dǎo)患者做股四頭肌，靜功能鍛煉及腳背背伸功能鍛煉，每天200次以上。2向病人及家屬講解廢用綜合征的不良后果，使之積極配合功能鍛煉。3做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，經(jīng)常翻身，并檢查皮膚情況，以防壓瘡的發(fā)生。4做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。5維持常規(guī)的排便型態(tài)。護(hù)理診斷及措施P6有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及患肢制動(dòng)護(hù)理診斷及措施P7睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、心理因素、治療限制和環(huán)境改變有關(guān)。

1安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：①保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。②關(guān)閉門窗，拉上窗簾。③病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。④關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：①在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。②盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3減少對(duì)病人睡眠的干擾：①在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。②如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5提供促進(jìn)睡眠的措施，如：①減少睡前的活動(dòng)量。②睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。③熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。④緩解疼痛，給予舒適的體位。⑤聽輕音樂，給予娛樂性的讀物。⑥指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。⑦起居有規(guī)律。護(hù)理診斷及措施P7睡眠形態(tài)紊亂：與疾病、心理因素、治療限制護(hù)理診斷及措施P9

自理缺陷:與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)1.備床頭。

P8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)1根據(jù)病人機(jī)體所需，設(shè)計(jì)合理飲食。2指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化（如豆類、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等）飲食，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過量、過多、過快，避免進(jìn)食生、冷、硬食物，忌食辛辣刺激食物。護(hù)理診斷及措施P9自理缺陷:與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)P8護(hù)理診斷及措施P9

自理缺陷:與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)1.備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取的地方2.協(xié)助患者做好生活護(hù)理，洗漱、更衣床上擦浴等。3.鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。4.做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心護(hù)理診斷及措施P9自理缺陷:與骨折后活動(dòng)受限有關(guān)OVERTHANKYOU!OVERTHANKYOU!護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求36

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《37一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則38⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無正式39例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:402.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄41入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持423.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。434.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀44二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式452.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的464.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。475.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)48三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括493.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥505.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，51四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料522.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、53護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并54

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也55◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)56◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，57五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存58現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.592019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電