燒傷病人的抗感染策略課件

燒傷病人的抗感染策略燒傷病人的抗感染策略1（優(yōu)選）燒傷病人的抗感染策略（優(yōu)選）燒傷病人的抗感染策略2

抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的燒傷病人的抗感染策略——“預防為主，防治結合”綜合治療體系3抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的3

一、防治感染的總體方略

(一)抓好三重點休克期復蘇

——

良好開端早期創(chuàng)面處理

——

奠定治療基礎營養(yǎng)支持

——

扶植內(nèi)功抗力4一、防治感染的總體方略

(一)抓好三重點休克期復蘇4（二）控制燒傷感染源頭

燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng)總體方略5（二）控制燒傷感染源頭

燒傷感染五途徑1.燒傷創(chuàng)面全身病生變化體液喪失炎癥介質(zhì)高代謝細菌培養(yǎng)基免疫紊亂膿毒癥感染門戶燒傷創(chuàng)面MODS總體方略61.燒傷創(chuàng)面燒傷創(chuàng)面MODS總體方略6燒傷創(chuàng)面處理

——

燒傷治療永恒的主題創(chuàng)面一日不除病人一日不寧治療一日不停創(chuàng)面切痂“早”字當先總體方略7燒傷創(chuàng)面處理總體方略7何時為早？傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d現(xiàn)代觀念：傷后48h內(nèi)（休克期）總體方略8何時為早？總體方略8兩組切痂病人概況組別病例燒傷面積（%）首次切痂總面積Ⅲ度傷后（hr）面積（%）休切5670.1±16.340.3±17.324.5±12.236.7±9.8非休切4669.4±18.442.1±16.6105.8±18.137.2±9.2總體方略9兩組切痂病人概況組別病例燒傷面積（%）首次切痂總面積Ⅲ度痂下組織細菌定量傷后48h內(nèi)4.6×102CFU/g傷后4d8.4×103CFU/g總體方略10痂下組織細菌定量傷后48h內(nèi)4.6×102CFU/g兩組病人LPS變化兩組病人TNF變化兩組病人IL-6變化兩組病人IL-8變化總體方略11兩組病人LPS變化兩組病人TNF變化兩組病人IL-6變化兩組⑩床單位物品消毒——臭氧兩組愈合時間和死亡率比較G-桿菌頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶多粘菌素B治愈17/25例病危的G-桿菌感染。病人一日不寧(三)重視環(huán)境保護

減少交叉感染燒傷病人的抗感染策略——“預防為主，防治結合”綜合治療體系腸道營養(yǎng)組死亡率26%床單位臭氧消毒前后菌量比較(CFU×105/g)2004-2006年燒傷ICU36例，TBSA≥50%原則：莫讓供皮區(qū)閑置革蘭陰性菌74859株，占69.Still報道29例念珠菌血癥肝、脾、肺、腸淋巴結帶菌率效果感染并發(fā)癥少了剝痂創(chuàng)面植皮易成活(三)重視環(huán)境保護

減少交叉感染各一種抗生素，創(chuàng)面、痂下細菌、痰、血液、靜脈導管培養(yǎng)——奠定治療基礎兩組燒傷病人感染并發(fā)癥組別N膿毒癥導管培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性n%n%n%休切56610.723.535.3非休切461226.1715.248.7總體方略12⑩床單位物品消毒——臭氧兩組燒傷病人感染并發(fā)癥組別N膿毒癥導兩組愈合時間和死亡率比較39.7±14.18.7446非休克期切痂32.4±4.61.8156休克期切痂（d）%n愈合時間死亡例數(shù)組別總體方略13兩組愈合時間和死亡率比較39.7±14.18.7446非休克剝痂創(chuàng)面植皮易成活成熟一塊封閉一塊肉芽水腫——植皮

——高滲鹽水無效，傷安素好

——括除肉芽，深達纖維板層浮動邊緣刮除，植皮擴大原則：莫讓供皮區(qū)閑置剝痂與溶痂相結合總體方略14剝痂創(chuàng)面植皮易成活剝痂與溶痂相結合總體方略14效果感染并發(fā)癥少了植皮成活率高了

——90%-100%抗生素應用少了

——全療程3-5種，10-14d創(chuàng)面手術時機——“三抓”

首次時間抓早、間隔時間抓緊、創(chuàng)面封閉抓提前總體方略15效果感染并發(fā)癥少了創(chuàng)面手術時機——“三抓”總體方略2.腸源性感染臨床現(xiàn)象常見休克期膿毒癥表現(xiàn)血培養(yǎng)菌種與創(chuàng)面不一致腸道常見菌（DNA檢查）動物實驗大鼠燒傷30%、24h腸淋巴結、肝、脾細菌檢出率61%（對照組7%）總體方略162.腸源性感染臨床現(xiàn)象總體方略16腸源性感染誘因腸粘膜缺血缺氧氧自由基損傷腸道營養(yǎng)不良腸道菌群失調(diào)腸道菌種：400~500，干糞1011—1012/g膜菌群：厭氧菌占90~99%腔菌群：大腸桿菌、腸球菌燒傷后菌群失調(diào)，抗生素應用副作用總體方略17腸源性感染誘因腸粘膜缺血缺氧總體方略17免疫功能下降分泌型IgA—防止腸菌群定植中和腸內(nèi)毒素和酶

40%Ⅲ

度大鼠燒傷、24h腸IgA

肝、脾、肺、腸淋巴結帶菌率T細胞功能總體方略18免疫功能下降總體方略18防治措施：1、防治隱匿性休克滿意的液體復蘇——及時、快速、充分山莨菪堿10-20mgiv1/6-8h2、清除氧自由基

4%甘露醇維生素C10givd

維生素E100mgim3/d總體方略19防治措施：總體方略193、保護腸屏障功能—機械、免疫、生物學早期腸內(nèi)營養(yǎng)（粘膜、絨毛、腸壁、淋巴）谷氨酰胺0.5/kg·d甲氰咪呱0.4-0.6giv1/6h奧美拉唑40mgiv2/d云南白藥1g4/d氫氧化鋁凝膠（或硫糖鋁、吉福士）勿濫用抗生素總體方略203、保護腸屏障功能—機械、免疫、生物學總體方略203.呼吸道感染940例吸入傷與肺部感染關系肺感染率出現(xiàn)肺感染時間中重度吸入傷53%2-7d無吸入傷0.57%14d總體方略213.呼吸道感染肺感染率出現(xiàn)肺感染時間中重度吸入傷53%2-7感染相關因素氣道粘膜損傷——屏障破壞煙霧顆?！?/p>

異物——易感性分泌物多，粘稠粘膜脫落——

肺不張、出血、感染水腫——

氣體交換缺氧氣管切開，操作不正規(guī)，創(chuàng)面細菌入路治療中污染——

吸痰、濕化瓶、呼吸機總體方略22感染相關因素氣道粘膜損傷——屏障破壞總體方略22PCO2>50mmHg時）植皮成活率高了Still報道29例念珠菌血癥不用抗生素——不可思議措施：凈化環(huán)境，減少交叉感染——扶植內(nèi)功抗力山莨菪堿10-20mgiv1/6-8h兩組燒傷病人感染并發(fā)癥Still報道29例念珠菌血癥創(chuàng)面、痂下細菌、痰、血液、靜脈導管培養(yǎng)或阿米卡星維生素C10givd兩組愈合時間和死亡率比較抗生素應用少了過分強調(diào)抗生素的作用——不足取創(chuàng)面、痂下細菌、痰、血液、靜脈導管培養(yǎng)效果感染并發(fā)癥少了⑩床單位物品消毒——臭氧強調(diào)綜合防治，合理應用。腸道常見菌（DNA檢查）治療措施預防性氣管切開霧化1/2h氣道沖洗1/2～4h

霧化液5ml，吸氣時推入——吸痰反復2～4次羧甲司坦0.53/d沐舒坦30mgIV2/d金因肽或貝復劑痰培養(yǎng)——選擇抗生素總體方略23PCO2>50mmHg時）治療措施預防性氣管切開總改善缺氧吸痰，翻身，拍背導管給氧，呼吸機支持（當PO2<70mmHg，

PCO2>50mmHg時）總體方略24改善缺氧吸痰，翻身，拍背總體方略244.靜脈導管休克期復蘇血流動力學監(jiān)測大面積手術腸外營養(yǎng)總體方略254.靜脈導管總體方略25中心靜脈插管并發(fā)癥操作過程氣胸

出血

留置導管

血栓

感染總體方略26中心靜脈插管并發(fā)癥總體方略26犬靜脈血栓的比較（單位：cm，X±SD）結扎組

未結扎組例次

血栓長度

血栓直徑

例次血栓長度

血栓直徑

頸靜脈267.15±2.740.45±0.25193.73±1.830.25±0.08股靜脈1614.07±5.560.46±0.192014.02±5.980.51±0.21總體方略27犬靜脈血栓的比較（單位：cm，X±SD）結扎組未結扎組總體方略頸靜脈

大隱靜脈頸靜脈(未扎)股靜脈(結扎)頸靜脈(結扎)頸靜脈(未扎)28總體方略頸靜脈

大隱靜脈頸靜脈(未扎)頸靜脈28Herndon報道39例>50%燒傷病人靜脈營養(yǎng)組死亡率63%腸道營養(yǎng)組死亡率26%主要死亡原因?qū)Ч芨腥?/p>

導管感染并發(fā)癥總體方略29Herndon報道39例>50%燒傷病人導管感染并發(fā)癥總體真菌感染Still報道29例念珠菌血癥

28例中心靜脈置管

8例死亡(28.6%）總體方略30真菌感染Still報道29例念珠菌血癥總體方略30278例靜脈導管

與膿毒癥的相關因素分析例數(shù)膿毒癥nn（%）留置時間（h）>72875(5.7)≤721912(1.0)置管部位創(chuàng)面1104(3.6)皮膚1683(1.8)途徑中心靜脈1645(3.0)外周靜脈1142(1.8)總體方略31278例靜脈導管

與膿毒癥的相關因素分析例數(shù)膿毒癥nn（%）預防并發(fā)癥措施1.操作正規(guī)，嚴格無菌2.優(yōu)選上腔V入路3.靜脈切開不結扎4.導管入口酒精紗條保護5.更換部位：鎖骨下V、股V

拔管：經(jīng)創(chuàng)面3天,經(jīng)皮膚5天總體方略32預防并發(fā)癥措施總體方略325.尿路感染相關因素留置尿管時間長會陰部燒傷長期臥床二重感染，真菌入路總體方略335.尿路感染相關因素總體方略33(三)重視環(huán)境保護

減少交叉感染存在問題：重“治”輕“防”源源不斷新生細菌后果:舊菌未抗盡，新菌又萌生措施：凈化環(huán)境，減少交叉感染總體方略34(三)重視環(huán)境保護

減少交叉感染存在問題：重“治”輕掃床方式對空氣細菌量的影響(CFU/m3)方式掃前掃后增加(%)干9吸塵器2074291540.6濕掃1444179224.1總體方略35掃床方式對空氣細菌量的影響(CFU/m3)方式掃前掃后增加(燒傷病房物品細菌量菌量(CFU/g)褥棉枕芯海綿墊n(%)n(%)n(%)≥10715≥10662013.315≥1051136.762015≥1041033.31446.7420≥103310930315≥1021050合計

303020總體方略36燒傷病房物品細菌量菌量褥棉枕芯海綿墊n(%)n原則：莫讓供皮區(qū)閑置治療一日不停2004-2006年燒傷ICU36例，TBSA≥50%不用抗生素——不可思議粘膜脫落——肺不張、出血、感染Still報道29例念珠菌血癥云南白藥1g4/d燒傷病人的抗感染策略——“預防為主，防治結合”綜合治療體系靜脈營養(yǎng)組死亡率63%燒傷后菌群失調(diào)，抗生素應用副作用強調(diào)綜合防治，合理應用?！己瞄_端滿意的液體復蘇——及時、快速、充分傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d山莨菪堿10-20mgiv1/6-8h措施：凈化環(huán)境，減少交叉感染革蘭陰性菌74859株，占69.兩組燒傷病人感染并發(fā)癥抗生素應用少了抗生素應用少了減少交叉感染機會①加強無菌操作②病區(qū)通風③盡早封閉創(chuàng)面④保持床單位潔凈⑤病房搶流收治總體方略37原則：莫讓供皮區(qū)閑置減少交叉感染機會①加強無菌操作總體方⑥單人間或雙人間為好⑦外走廊探視⑧減少陪住人員⑨房間消毒——清菌片⑩床單位物品消毒——臭氧總體方略38⑥單人間或雙人間為好總體方略38病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（X±S）(細菌數(shù)/m3)病房n消毒前消毒30min消毒90%n殺菌率(%)n殺菌率(%)1445.20±10.9026.25±4.4335.9517.50±2.0658.822477.75±26.0341.75±4.9146.3028.25±9.7563.663468.75±10.0343.5±14.7736.7325.00±8.6863.634456.5±14.5330.25±4.1446.4619.50±1.1165.485470.5±18.0236.5±8.8448.2234.75±11.1650.71總體方略39病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（X±S）(細菌數(shù)/m3)病

消毒前消毒后被子3.22±0.592.87±0.40Δ褥子3.58±0.65#3.01±0.71Δ枕頭2.94±0.792.46±0.47Δ床單位臭氧消毒前后菌量比較(CFU×105/g)與消毒前比較ΔP<0.01與被子、枕頭比較#P<0.01總體方略40

消毒前消毒后被子3.22±0.592.87±0.40Δ褥子二、合理使用抗生素

——始終遵循的法則不用抗生素——不可思議過分強調(diào)抗生素的作用——不足取抗生素不能“藥到菌除”強調(diào)綜合防治，合理應用。41二、合理使用抗生素

——始終遵循的抗生素的應用原則掌握細菌生態(tài)學變化有針對性——

了解抗菌譜，敏感試驗敢上敢停——

休克期、圍手術期全身應用者——不外用殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細胞略增高，毋需應用抗生素抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉合理抗生素42抗生素的應用原則掌握細菌生態(tài)學變化合理抗生素42(一)燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢菌群2006年十家醫(yī)院共收集108137株細菌革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%合理抗生素43(一)燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢菌群2006年十家醫(yī)院共收集108137株綠銅假單細胞、金黃色葡萄球菌、不動桿菌葛繩德，燒傷外科合理應用抗生素德策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662分離率最高的前三位細菌合理抗生素44綠銅假單細胞、金黃色葡萄球菌、不動桿菌葛繩德，燒傷外科合理應解放軍總醫(yī)院燒傷研究所細菌流行病學調(diào)查燒傷病區(qū)革蘭陽性、陰性病原菌構成比的變遷01020304050607080199519961997199819992000200120022003構成比（％）G+G-合理抗生素45解放軍總醫(yī)院燒傷研究所燒傷病區(qū)革蘭陽性、陰性病原菌構成比的變燒傷病區(qū)主要革蘭陽性菌構成比的變化0102030405019951996199719981999200020022003構成比(％）金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌MRSA合理抗生素200146燒傷病區(qū)主要革蘭陽性菌構成比的變化0102030405019燒傷病區(qū)主要革蘭陽性菌構成比的變化源源不斷新生細菌兩組燒傷病人感染并發(fā)癥腸道常見菌（DNA檢查）⑩床單位物品消毒——臭氧有針對性——了解抗菌譜，敏感試驗傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d云南白藥1g4/d抗生素應用少了解放軍總醫(yī)院燒傷研究所腸道常見菌（DNA檢查）對象：特大面積入院、污染重、延遲復蘇感染氣管切開，操作不正規(guī)，創(chuàng)面細菌入路操作過程氣胸過分強調(diào)抗生素的作用——不足取(一)燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢菌群——全療程3-5種，10-14d不用抗生素——不可思議山莨菪堿10-20mgiv1/6-8h剝痂創(chuàng)面植皮易成活原則：莫讓供皮區(qū)閑置燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌構成比的變遷051015202530199519961997199819992000200120022003構成比（％）銅綠假單胞菌沙雷菌屬不動桿菌陰溝腸桿菌合理抗生素47燒傷病區(qū)主要革蘭陽性菌構成比的變化燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌2004-2006年燒傷ICU36例，TBSA≥50%創(chuàng)面分離476細菌株1stweek2ndweek不同時段創(chuàng)面主要細菌構成合理抗生素482004-2006年燒傷ICU36例，TBSA≥50%123.80%17.80%15.80%9.90%6.90%25.80%金葡鮑氏綠膿奇異大腸其它27.40%24.70%20.50%9.60%6.80%12.10%綠膿金葡鮑氏奇異肺克其它5thweek6thweekto2ndmonth3rdweek32.80%21.30%18.00%9.80%8.20%9.90%綠膿金葡肺克鮑氏陰溝其它4thweek52.60%25.00%7.90%5.30%2.60%6.60%金葡綠膿肺克奇異鮑氏其它3rdweek4thweek合理抗生素4923.80%17.80%15.80%9.90%6.90%25G+球菌感染率上升的主要原因多數(shù)抗生素針對G-桿菌為主，針對G+球菌的抗生素較少磺胺嘧啶銀等外用藥的應用，抑制了G-桿菌，G+球菌失控MRSA產(chǎn)生特殊的青霉素結合蛋白-2‘(PBP2a)，使β-內(nèi)酰胺類抗生素不能與其靶位結合而耐藥抗生素的濫用合理抗生素50G+球菌感染率上升的主要原因多數(shù)抗生素針對G-桿菌為主，針對(二)如何合理應用抗生素客觀現(xiàn)象——抗生素的生產(chǎn)速度趕不上細菌耐藥的速度，一種抗生素連用數(shù)月或數(shù)年可產(chǎn)生耐藥性。為延長抗生素的有效壽命，必須強調(diào)合理使用。合理抗生素51(二)如何合理應用抗生素客觀現(xiàn)象——抗生素的生產(chǎn)速度趕不上細何謂合理？基本原則1.參考細菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素2.清除感染病灶+

敏感抗生素

=合理有效合理抗生素52何謂合理？基本原則合理抗生素523.預防用藥對象：特大面積入院、污染重、延遲復蘇用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球菌各一種抗生素，G-桿菌頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶或阿米卡星G+球菌斯沃(利奈唑胺)或頭孢硫脒合理抗生素533.預防用藥對象：特大面積入院、污染重、延遲復蘇合理抗生素2006年10家醫(yī)院4837株銅綠假單胞菌耐藥率（%）合理抗生素542006年10家醫(yī)院4837株銅綠假單胞菌耐藥率（%）合理抗2006年10家醫(yī)院1835株MRSA耐藥率（%）合理抗生素552006年10家醫(yī)院1835株MRSA耐藥率（%）合理抗生素4.入院后監(jiān)測創(chuàng)面、痂下細菌、痰、血液、靜脈導管培養(yǎng)

5.選擇抗生素優(yōu)選單一品種，多種細菌感染用廣譜抗生素起用長期停用的抗生素——“奇兵”作用多粘菌素B治愈17/25例病危的G-桿菌感染。合理抗生素564.入院后監(jiān)測合理抗生素56燒傷后菌群失調(diào)，抗生素應用副作用解放軍總醫(yī)院燒傷研究所山莨菪堿10-20mgiv1/6-8h滿意的液體復蘇——及時、快速、充分傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d——90%-100%——全療程3-5種，10-14d血培養(yǎng)菌種與創(chuàng)