2019年《血管通路》課件

如何加強(qiáng)血液透析患者血管通路的管理和維護(hù)如何加強(qiáng)血液透析患者血管通路的管理和維護(hù)血管通路——血液透析患者的生命線——血液透析成功施行的必要條件血管通路——血液透析患者的生命線——血液透析成功施行的必要條第一個問題

血管通路的發(fā)展進(jìn)程第一個問題動靜脈外瘺（Quinton-Scribnershunt）血管通路發(fā)展史上的第一個里程碑（1960年）動靜脈外瘺（Quinton-Scribnershunt）血自體動靜脈內(nèi)瘺（ArteriovenousFistula）血管通路發(fā)展史上的第二個里程碑（1962年）自體動靜脈內(nèi)瘺（ArteriovenousFistula）移植血管內(nèi)瘺（ArteriovenousGraft）移植血管內(nèi)瘺（ArteriovenousGraft）中心靜脈留置導(dǎo)管（centralvenouscatheter）中心靜脈留置導(dǎo)管（centralvenouscathet充足的血流量操作簡單，可反復(fù)使用安全穩(wěn)定，并發(fā)癥少理想的血管通路充足的血流量理想的血管通路第二個問題

對幾種血管通路的初步認(rèn)識第二個問題AVF是什么？AVF是運(yùn)用血管外科技術(shù)人為的建立一條動靜脈之間的短路是目前國際上公認(rèn)的最佳的血管通路AVF是什么？AVF是運(yùn)用血管外科技術(shù)人為的建立一條動靜脈之AVG是什么？AVG就是移植血管內(nèi)瘺AVG——用一根人工血管將動靜脈連接起來AVG是什么？AVG就是移植血管內(nèi)瘺AVG——用一根人工血CVC是什么Thecatheterisplacedintherightinternaljugularveinwithasmoothcurveinthesubcutaneoustunnel.Thetipofthecatheterisplacedintherightatriumtoachieveadequatebloodflowduringhemodialysis.CVC是什么ThecatheterisplaAVF的并發(fā)癥血管狹窄急性血栓形成靜脈高壓征動脈瘤高輸出量心力衰竭通路相關(guān)性缺血綜合征感染AVF的并發(fā)癥血管狹窄血管狹窄fistulogramshowingalonginflowsegmentstenosiswhichwassuccessfullyballoonangioplastied.A:Pre-angioplasty.B:Waistontheballoon.C:Post-angioplastyimage.ABC血管狹窄fistulogramshowingalon靜脈高壓征Massivelyswollenrightupperextremityfromcompletelyoccludedrightsubclavianvein.ThetransposedbasilicveinarteriovenousfistulaispatentExtensivenetworkofcollateralveinsovertherightshoulderandchestarea.靜脈高壓征Massivelyswollenright動脈瘤動脈瘤通路相關(guān)性缺血綜合征87-year-oldfemalewithabrachiocephalicfistulacreatedapproximately9monthspriortophotographwhocomplainedofpainandnumbnessoverherrighthandduringdialysis.Onexaminationthefingerswereblueandcold(A).Panel（B）comparesthecolorofherhandtoanormalpinkcolor.AB通路相關(guān)性缺血綜合征87-year-oldfemalewAVG的并發(fā)癥血管狹窄感染血栓形成靜脈高壓征假性動脈瘤高輸出量心力衰竭血清腫AVG的并發(fā)癥血管狹窄血管狹窄Forty-five-year-oldmalewitharightforearmloopAVGplacedin2003hasmarkedcentralveinstenosis.Thecollateralveinsarevisualizedonhisshoulderandchest(arrowheads).Thepatienthasarightsubclavianveinstentwithrecurrentstenosisasshowninnextimage.血管狹窄Forty-five-year-oldmalew假性動脈瘤假性動脈瘤假性動脈瘤假性動脈瘤CVC的并發(fā)癥感染導(dǎo)管功能不良—纖維蛋白鞘、血栓形成CVC的并發(fā)癥感染導(dǎo)管出口感染PurulentfluidcollectionunderthedressingsuggestiveofinfectionPurulentsecretion,erythemaoverthetunnelandskinchangessecondarytoinfectioninthesubcutaneoustunnel.導(dǎo)管出口感染Purulentfluidcollectio導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管功能不良Anintactfibrinsheathpulledoutalongwiththecatheter.Afibrinsheathisaflimsyfibroepithelialtissuethatextendsfromthecuff(A)tothetipofthecatheter(B).纖維蛋白鞘ABAnintactfibrinsheathpulled血栓血栓第三個問題

血管通路的長期管理和維護(hù)第三個問題每次穿刺前對內(nèi)瘺的情況的評估望診——用眼睛看觸診——通過觸摸來感覺內(nèi)瘺的震顫和搏動聽診——用聽診器聽內(nèi)瘺的雜音每次穿刺前對內(nèi)瘺的情況的評估望診——用眼睛看觸診——通過觸摸normal-AVF-bruitAVF-whistleNormal-AV-Graftgraft-whistlenormal-AVF-bruitAVF-whistleNorAVF的功能監(jiān)測瘺管血流量的測定——超聲稀釋法癥狀檢查：舉臂實驗,Augmentationtest超聲檢查再循環(huán)測定（非尿素法）靜態(tài)靜脈壓測定AVF的功能監(jiān)測瘺管血流量的測定——超聲稀釋法癥狀檢查：舉臂AVF的血流量測定每個月測量一次測量要在透析前一個半小時內(nèi)完成每次檢查要測量三次，取平均值血流量不足時，做血管造影檢查確定是否有狹窄AVF的血流量測定每個月測量一次舉臂實驗

將內(nèi)瘺側(cè)手臂抬高，與身體呈90度，觀察內(nèi)瘺靜脈段是否塌陷舉臂實驗將內(nèi)瘺側(cè)手臂抬高，與身體呈90度，觀察內(nèi)瘺靜脈段是2019年《血管通路》ppt課件2019年《血管通路》ppt課件2019年《血管通路》ppt課件再循環(huán)測定（葡萄糖測定法）建議每3個月1次。透析后30min，血流量在300ml/min,停超濾，動脈端取血（A），4s內(nèi)從靜脈端注入50%的葡萄糖2ml，開始計時，至第13秒，于動脈端同一部位取血（B），測定兩次血糖濃度，帶入公式計算結(jié)果：R%=0.046（B-A）+0.07再循環(huán)測定（葡萄糖測定法）建議每3個月1次。透析后3靜態(tài)靜脈壓測定*每一到二周測定一次靜態(tài)靜脈壓測定*每一到二周測定一次靜態(tài)靜脈壓測定直接測量法間接測定法：當(dāng)關(guān)閉血泵時，外部壓力傳感器與輸液壺壓力傳感器之間的壓力差等于瘺管與輸液壺血液面之間的高度差，具體方法：

先校正靜脈壺及動脈壺的壓力（P0）

在非瘺管肢體測量平均動脈壓（MAP）

停血泵，夾閉靜脈壺上游管路，30s壓力穩(wěn)定后，讀取結(jié)果（P）

測量瘺管與輸液壺血液面的距離（△H）

計算偏移壓力：△Ph=0.35x△H+3.6

計算瘺管內(nèi)壓力：Pia=P+△Ph-P0

得出瘺管內(nèi)壓力和平均動脈壓比值（Pia/MAPRatio）靜態(tài)靜脈壓測定直接測量法先校正靜脈壺及動脈壺的壓力（P0）AVG的功能監(jiān)測血流量測定靜態(tài)靜脈壓測定超聲檢查物理檢查AVG的功能監(jiān)測血流量測定關(guān)于CVC的維護(hù)管理導(dǎo)管感染的維護(hù)管理導(dǎo)管功能不良的維護(hù)管理關(guān)于CVC的維護(hù)管理導(dǎo)管感染的維護(hù)管理導(dǎo)管感染分類出口感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管感染分類出口感染Exitsiteerythemawithcrustingsuggestiveofinfectionorallergicreactiontotopicalointmentortape.Theexitsiteshouldbeevaluatedpriortoeverydialysistherapyforearlysignsofinfection.Theexitsiteinfectioncanspreadthroughthesubcutaneoustunnelcausingbacteremia,sepsisandworseningmorbidityandmortality。Exitsiteerythemawithcrusti導(dǎo)管感染預(yù)防減少或避免使用導(dǎo)管應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)清除鼻腔葡萄球菌等的攜帶狀態(tài)避免導(dǎo)管用于非血液凈化用途導(dǎo)管感染預(yù)防減少或避免使用導(dǎo)管導(dǎo)管功能不良的原因?qū)Ч芄δ懿涣嫉奶幚韺?dǎo)管功能不良的預(yù)防導(dǎo)管功能不良的原因?qū)Ч芄δ懿涣嫉奶幚韺?dǎo)管功能不良的預(yù)防Leftinternaljugularcatheterwithkinkinthesubcutaneoustunnel(arrow).Thetipisplacedintheleftinnominate(brachiocephalic)vein.Thecatheterisunlikelytoprovideadequatebloodflowsfordialysis.Leftinternaljugularcatheter2019年《血管通路》ppt課件血管通路的健康宣教AVF和AVG的健康宣教CVC的健康宣教血管通路的健康宣教AVF和AVG的健康宣教CVC的健康宣教患者的術(shù)前健康宣教患者的術(shù)前健康宣教AVF的術(shù)后的自我管理AVF的術(shù)后的自我管理2019年《血管通路》ppt課件2019年《血管通路》ppt課件2019年《血管通路》ppt課件2019年《血管通路》ppt課件2019年《血管通路》ppt課件2019年《血管通路》ppt課件2019年《血管通路》ppt課件內(nèi)瘺術(shù)后的功能鍛煉動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后，禁止在內(nèi)瘺側(cè)測血壓、抽血、輸液、

輸血。手術(shù)側(cè)衣袖不可過緊。術(shù)后當(dāng)日內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30度，保持其血流通暢，防止受壓，站立時可用三角巾托起，術(shù)肢手腕超過心界；臥床時可用軟枕墊高，禁止向手術(shù)側(cè)側(cè)臥。術(shù)肢保暖，保持術(shù)側(cè)血液循環(huán)通暢，防止指端腫脹。術(shù)后24小時，可做握拳及腕關(guān)節(jié)動作，防血栓。術(shù)后3-7天，開始內(nèi)瘺強(qiáng)化護(hù)理用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10-15分鐘，3-4次/日傷口拆線以后用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴(kuò)張充盈，壓10秒放松，每次做5-10分鐘，2-3次/日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)的手臂。堅持不懈的保護(hù)鍛煉，舞