常用腎功能實(shí)驗(yàn)室檢測-課件

腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測

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腎臟功能實(shí)驗(yàn)室檢測1腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能腎臟是由數(shù)百萬個(gè)腎單位組成2腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能腎臟是由數(shù)百萬個(gè)腎單位組成233腎小球---濾過作用三層濾過膜篩孔形成的分子篩屏障（50-100nm）帶負(fù)電荷的氨基多糖等形成的負(fù)電荷屏障（1.5-7萬分子量）濾過動(dòng)力---有效濾過壓=腎小球毛細(xì)血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）血液→原尿（180L）③①②腎小球---濾過作用三層濾過膜篩孔形成的分子篩屏障（50-14經(jīng)腎小球?yàn)V出的少量小分子蛋白、水、部分無機(jī)鹽、全部的葡萄糖，在腎小管重吸收。腎臟分泌排泄H離子、NH3、K離子，并通過氫鈉交換和鉀鈉交換，保留了鈉離子。正常機(jī)體產(chǎn)生的肌酐和對氨基馬尿酸等，既從腎小球?yàn)V過，又能由腎小管排泄；原尿→尿（1.8L）腎小管---重吸收及分泌、排泄作用經(jīng)腎小球?yàn)V出的少量小分子蛋白、水、部分無機(jī)鹽、全部的葡萄糖，5腎臟的基本功能：

（1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機(jī)體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過腎小球血濾過、腎小管的分泌，隨尿液排出體。

（2）維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡：腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)能

①分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，和激肽—緩激肽—前列腺素系統(tǒng)來調(diào)節(jié)血壓。

②促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。

③活性VitD3。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。

④許多內(nèi)分泌激素降解場所——如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時(shí)，這些激素T1/2明顯延長，從而引起代謝紊亂。6腎臟的基本功能：（1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物：機(jī)體在新陳第一節(jié)腎小球功能檢測

腎小球的功能主要是濾過,評(píng)估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球?yàn)V過率(glomerularfiltrationrate,GFR)。單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量,稱為腎小球?yàn)V過率。為測定腎小球?yàn)V過率,臨床上設(shè)計(jì)了各種物質(zhì)的腎血漿清除率(clearance)試驗(yàn)。7第一節(jié)腎小球功能檢測7菊粉清除率原理:菊粉只從腎小球?yàn)V過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:靜脈滴注10%菊粉溶液，同時(shí)放置導(dǎo)尿管測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V)測定尿中菊粉濃度（Uin)優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反應(yīng)GFR，目前是測定GFR的金指標(biāo)缺點(diǎn)：須靜脈滴注保持血中菊粉濃度，易引起發(fā)熱；為準(zhǔn)確收集尿液，有時(shí)還須插導(dǎo)尿管，操作復(fù)雜，試劑昂貴，需時(shí)長，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于腎病的研究和科研測量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)測量GFR的金標(biāo)準(zhǔn)8臨床常用

內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）。原理:肌酐通過腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動(dòng)相對穩(wěn)定時(shí)，其含量主要受內(nèi)源性肌酐的影響。Ccr可基本代表GFR。方法與計(jì)算：為排除來自蛋白質(zhì)食物中外源性肌酐的干擾，試驗(yàn)前應(yīng)給受試者無肌酐飲食3天，并限蛋白入量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，使血中內(nèi)生肌酐濃度達(dá)到穩(wěn)定。試驗(yàn)前24小時(shí)禁服利尿劑，留取24小時(shí)尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓浚Х?、茶等利尿性物質(zhì)，準(zhǔn)確計(jì)量全部尿量V（ml）；測尿肌酐（U）和血肌酐（P）;A：受試者實(shí)測體表面積（m2）矯正Ccr=U×V/P×1.73/A缺點(diǎn)：肌酐除了從腎小球?yàn)V過外，尚有少量由近端小管分泌，故Ccr常超過實(shí)際的GFR。臨床常用9估算腎小球?yàn)V過率--eGFR

由于GFR直接測定困難，為了簡化GFR的臨床應(yīng)用，現(xiàn)廣泛采用基于各種濾過指標(biāo)的公式計(jì)算出估算腎小球?yàn)V過率（eGRF）。1999年MDRD公式：2006年IMDS-MDRD公式：

經(jīng)過中國人改良的MDRD公式：2009年CKD-EPICRE-Cys-C公式：公式建議：CCR系統(tǒng)性的高估了GFR并且患者在留取24小時(shí)尿存在很多影響因素，也確實(shí)不方便，從而對其結(jié)果有一定的影響。MDRD公式和CKD-EPi公式的計(jì)算只需:SCr、Cys-C年齡和性別等參數(shù)，均為檢驗(yàn)申請單上的固定項(xiàng)目,無需臨床醫(yī)生額外的提供數(shù)據(jù),應(yīng)用方便。美國腎臟病基金協(xié)會(huì)就建議只要患者測定了血肌酐，檢驗(yàn)科應(yīng)該把計(jì)算的GFR提供給臨床醫(yī)生，從而方便醫(yī)生的診斷和使信息更加全面。估算腎小球?yàn)V過率--eGFR由于GFR直接測定困難，101、根據(jù)Ccr將腎功能進(jìn)行分期：第1期（腎衰竭代償期）50<Ccr<80ml/min;第2期（腎衰竭失代償期）20<Ccr<50ml/min;第3期（腎衰竭期）10<Ccr<20ml/min;第4期（尿毒癥期或腎衰竭終末期）Ccr<10ml/min;2、指導(dǎo)治療：慢性腎衰竭時(shí)：Ccr<30-40ml/min，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；Ccr<30ml/min，注意選擇利尿劑，氫氯噻嗪等利尿治療無效；Ccr<10ml/min應(yīng)進(jìn)行腎替代治療，對袢利尿劑（如呋塞米、利尿酸鈉）的反應(yīng)也極差。Ccr臨床意義1、根據(jù)Ccr將腎功能進(jìn)行分期：Ccr臨床意義11腎小球?yàn)V過功能－血尿素氮（BUN）原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，可全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收正常值：3.2-7.1mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）臨床意義:

①各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎孟腎炎、間質(zhì)性腎炎等所致的慢性腎衰竭。②急性腎衰竭腎功能輕度受損時(shí),尿素氮可無變化,但GFR降至50%以下,BUN才見升高。因此血BUN測定不能作為早期腎功能指標(biāo)。但尿毒癥其增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致，可作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)腎小球?yàn)V過功能－血尿素氮（BUN）原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物12【原理】血清肌酐(serumcreatinine,Scr)由外源性和內(nèi)生性兩類組成。血中的肌酐主要由腎小球?yàn)V過排出體外,腎小管基本不重吸收且排泌量也較少,在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下,血中的濃度取決于腎小球?yàn)V過能力,當(dāng)腎實(shí)質(zhì)損害,血中肌酐濃度就會(huì)急劇上升,故測定血中肌酐濃度可作為GFR受損的指標(biāo)。敏感性較BUN好,但并非早期診斷指標(biāo)。腎小球?yàn)V過功能－血?。⊿cr）13【原理】腎小球?yàn)V過功能－血?。⊿cr）131.血肌酐增高

見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退:①急性腎衰竭,血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo),可伴少尿或無少尿;②慢性腎衰竭:血肌酐升高程度與病變嚴(yán)重性一致,☆腎衰竭代償期,血肌酐<178μmol/L;失代償期,血肌酐>178μmol/L;腎衰竭期,血肌酐明顯升高>445μmol/L。

【臨床意義】141.血肌酐增高【臨床意義】14內(nèi)源性外源性UA75%經(jīng)腎小球?yàn)V過排出；98%腎小管重吸收；其它經(jīng)肝膽排出；體內(nèi)核酸分解動(dòng)物肝、腎、胰和貝類（一）原理（二）參考值

男性268~488mol/L，

女性178~387mol/L腎小球?yàn)V過功能－血尿酸內(nèi)源性外源性UA75%經(jīng)腎小球?yàn)V過排出；其它經(jīng)肝膽排出；體內(nèi)15（三）臨床意義

1.

血尿酸濃度升高（1）腎性增高：腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎盂積水（2）尿酸生成異常增多：痛風(fēng)，血液病，惡性腫瘤（3）妊高征2.

血尿酸濃度降低（1）腎小管重吸收功能損傷（2）肝功能嚴(yán)重?fù)p傷；（3）其他：長期禁食、糖尿病二、血尿酸（UA）（三）臨床意義2.血尿酸濃度降低二、血尿酸（UA）16臨床常用GFR測定方法17臨床常用GFR測定方法17腎小球?yàn)V過功能--胱抑素C在所有有核細(xì)胞中恒定持續(xù)的表達(dá)，機(jī)體產(chǎn)生量恒定，不受腫瘤或炎癥、肌肉容量、性別等的影響。腎臟是清除胱抑素C的唯一器官，可經(jīng)腎小球自由濾過，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收并于細(xì)胞內(nèi)降解，不重新回到血液中；在腎功能受損的早期，比血清尿素和肌酐更能敏感的反映GFR的下降。腎小球?yàn)V過功能--胱抑素C18早期腎功能檢測指標(biāo)？早期腎功能檢測指標(biāo)？19尿微量白蛋白(MA）

尿微量白蛋白(MA）20MA的臨床意義糖尿病誘發(fā)MA的原因有三個(gè):腎小球的損傷；血液動(dòng)力學(xué)的改變;以及代謝紊亂導(dǎo)致的基底膜負(fù)電荷屏障減弱。有研究資料表明，在糖尿病病人中尿MA排出率較高者，糖尿病腎病的發(fā)病率和死亡率均明顯高于尿MA排出率較低者。根據(jù)尿MA測定值不同，對糖尿病病人應(yīng)采取不同的措施，尿白蛋白排出率>20ug/min者，表明已發(fā)生了糖尿病腎病，應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療，在12～20ug/min者，每隔3個(gè)月重測一次，<12ug/min者應(yīng)每年復(fù)查1次，及早發(fā)現(xiàn)腎病性損害，及時(shí)治療。在用隨意尿標(biāo)本檢測MA時(shí)，可以與尿肌酐聯(lián)合，排除尿液濃縮/稀釋的影響。MA的臨床意義糖尿病誘發(fā)MA的原因有三個(gè):腎小球的損傷；血21尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRU)尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRU)22TRU的臨床意義糖尿病患者尿蛋白蛋白排泄已被公認(rèn)為早期腎損傷的指標(biāo)。研究報(bào)道：尿轉(zhuǎn)鐵蛋白排泄增加可能更敏感地反映一部分糖尿病患者早期血管并發(fā)癥。對82例無明顯血管并發(fā)癥的NIDDM（非胰島素依賴型糖尿?。┗颊哌M(jìn)行24h尿白蛋白（MA）和24h轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRU）排泄測定。1.NIDDM患者TRU與正常對照組比較：正常對照組24hTRU為（0.45±0.39）mg，82位NIDDM患者24hTRU為（17.2±37.5）

mg，兩者相比較，后者顯著增高（P<0.01）。2.

NIDDM患者TRU與MA的陽性率比較：得出59例MA陰性的NIDDM中，23例TRU增高，占39%。

結(jié)果顯示：TRU排泄增加可敏感地反映糖尿病患者早期腎損傷，甚至其改變早于MA。TRU的臨床意義糖尿病患者尿蛋白蛋白排泄已被公認(rèn)為早期腎損傷23尿IgG(IgU)尿IgG(IgU)24IgU的臨床意義IgU作為原發(fā)性膜腎病的預(yù)后指標(biāo)。在成年人中，膜腎病是導(dǎo)致腎病終合癥最常見的因素，所以它和表面抗原，SLE，惡性瘤，藥物的負(fù)面影響等列入潛在性疾病。大約有3/4的病人會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，其中又有一半人最終導(dǎo)致腎功能障礙，很難治愈。因此一些研究者者通過腎臟的血液動(dòng)力學(xué)和測定尿液中不同蛋白的方法，分析各種參數(shù)，想尋找腎功能惡化的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)尿IgG的排泄量是最有價(jià)值的參數(shù)。當(dāng)尿排泄量〉250mg/d，腎功能開始逐步惡化，所以可作為預(yù)后指標(biāo)，說明預(yù)后不良。IgU的臨床意義IgU作為原發(fā)性膜腎病的預(yù)后指標(biāo)。25定義：測定IgG清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白TRU清除率的比值意義：SPI反映濾過膜的通透性，與其病理組織學(xué)有關(guān)，如果SPI高則預(yù)后差尿蛋白選擇性指數(shù)(SelectiveProteinuriaIndex，SPI)定義：測定IgG清除率與轉(zhuǎn)鐵蛋白TRU清除率的比值尿蛋白選擇26

腎小管功能試驗(yàn)1、近端腎單位功能試驗(yàn)2、遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)

尿量與尿比重

尿滲量測定

尿?2-M測定尿α1-微球蛋白尿視黃醇結(jié)合球蛋白尿NAG測定腎小管功能試驗(yàn)1、近端腎單位功能試驗(yàn)2、遠(yuǎn)27β2-微球蛋白β2-微球蛋白28α1-微球蛋白(A1M)

α1-微球蛋白(A1M)29視黃醇結(jié)合蛋白是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，相對分子量約為21000。由肝臟合成、廣泛分布于血液、腦脊液、尿液及其他體液中。因其為低分子量蛋白，可自由通過腎小球?yàn)V過膜，在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測病程，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生化指標(biāo)。參考范圍：男：36～56mg/L(36.0～56.0μg/ml)

女：26.7～57.9mg/L(26.7～57.9μg/ml)臨床意義尿RBP、β2-微球蛋白（β2-M）均屬反映近端腎小管功能的小分子蛋白。以往β2-M是常規(guī)的指標(biāo)，但近幾年來隨著對小分子蛋白理化特性的深入研究發(fā)現(xiàn)，溫度、pH對β2-M的影響較大。測定尿視黃醇結(jié)合蛋白能早期發(fā)現(xiàn)腎小管的功能損害，并能靈敏反映腎近曲小管的損害程度。尿視黃醇結(jié)合蛋白在PH和穩(wěn)定的條件下，其穩(wěn)定性優(yōu)于β2-微球蛋白。Bernard等人對比了RBP與β2-M作為腎小管功能指標(biāo)的敏感性以及在酸性尿液中的穩(wěn)定性。結(jié)果表明150例正常人尿標(biāo)本中有10%的pH<5.5、32.7%pH<6，當(dāng)pH為5.5時(shí)，尿內(nèi)β2-M開始快速分解，甚至尿液在膀胱內(nèi)就開始分解了，表明在室溫或4℃條件下，正常及異常尿液中RBP穩(wěn)定性好，是一個(gè)比β2-M更實(shí)用、可靠的腎功能指標(biāo)。尿微量蛋白系列視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白是血液中維生素的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，相對分子量約為210301、概述：尿N-乙酰-?-D–氨基葡萄糖酐酶（?-N-acetyglocosamidase,NAG）是一種溶酶體酶，廣泛存在于各臟器中，在近端腎小管上皮細(xì)胞中含量特別豐富，由于分子量大，血中NAG不能透過腎小球?yàn)V過膜，尿中NAG主要來源于腎小管損害，是腎小管功能損害最敏感的指標(biāo)之一。2、參考值：尿液NAG<18.5U/L近端腎小管功能實(shí)驗(yàn)—尿NAG測定1、概述：尿N-乙酰-?-D–氨基葡萄糖酐酶（?-N-313、臨床意義：A監(jiān)測藥物的腎毒性:應(yīng)用氨基糖苷類抗生素時(shí)(如慶大)尿NAG升高,有助于早期腎損害;或抗腫瘤的環(huán)孢素對腎的損傷.B尿路感染的定位診斷:急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎活動(dòng)期,尿NAG活性升高,下尿路感染時(shí),尿NAG正常.C監(jiān)測腎移植的排斥反應(yīng):急性排斥時(shí),尿NAG升高.D缺血或中毒引起的腎小管壞死、間質(zhì)性腎炎；高血壓腎病、腎綜等。近端腎小管功能實(shí)驗(yàn)—尿NAG測定3、臨床意義：近32☆【參考值】正常人24小時(shí)尿量為1000～2000ml晝尿量與夜尿量之比為3～4:112小時(shí)夜尿量不應(yīng)超過750ml尿液最高比重應(yīng)在1.020以上最高比重與最低比重之差,不應(yīng)少于0.009?！睢九R床意義】

夜尿＞750ml或晝夜尿量比值降低，而尿比重值及變化率正常，為濃縮功能受損的早期表現(xiàn)。見于間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、痛風(fēng)腎早期。若夜尿增多同時(shí)尿比重一直＜1.018，提示濃縮-稀釋功能嚴(yán)重受損。若尿比重固定在1.010-1.012，稱低滲尿，表明腎臟只有濾過功能，而濃縮-稀釋功能完全喪失。

遠(yuǎn)端小管功能檢查：尿量與尿比重

☆【參考值】遠(yuǎn)端小管功能檢查：尿量與尿比重

33

尿比重和尿滲透壓都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)含量,但尿比重易受溶質(zhì)微粒大小和性質(zhì)影響,如蛋白質(zhì)\葡萄糖可使尿比重增高,而尿滲透壓卻反映尿中各溶質(zhì)微粒的總數(shù)目,反映尿中溶質(zhì)的濃度,與溶質(zhì)的分子量及微粒體積大小無關(guān)。測定尿滲透壓更能反應(yīng)腎臟濃縮和稀釋能力。遠(yuǎn)端小管功能檢查：尿滲透壓與尿滲透/血滲秀壓比值尿比重和尿滲透壓都能反應(yīng)尿中溶質(zhì)含量,但尿比重易受34遠(yuǎn)端小管功能檢查：

尿滲透壓與尿滲透/血滲秀壓比值參考值：尿滲透壓600~1000mmol/kgH2O

血漿滲透壓300mmol/kgH2O

尿/血漿滲量比值為3~4.5：1臨床意義：禁飲尿滲量在300mOsm/kgH2O左右時(shí)，與正常滲量相等，稱為等滲尿若＜300mOsm/kgH2O，稱低滲尿正常人禁水8小時(shí)后尿滲量＜600mOsm/kgH2O，尿/血漿滲量比值等于或小于1，表示腎濃縮功能障礙，見于慢性腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等，這些疾病可出現(xiàn)腎間質(zhì)損害，累及遠(yuǎn)曲腎小管，濃縮功能障礙，尿滲量降低，尿滲量/血漿滲量比值顯著降低。遠(yuǎn)端小管功能檢查：

尿滲透壓與尿滲透/血滲秀壓比值參考值：尿35腎功能實(shí)驗(yàn)的定位功能定位常用檢查法早期診斷指標(biāo)腎小球?yàn)V過功能內(nèi)生肌酐清除率(Ccr）cystatinCBUN、Cr、UAmALB、Tf近端腎小管功能腎小管葡萄糖最大重尿NAG、尿RBP

吸收量（TmG）試驗(yàn)?zāi)颚?、β2-MG遠(yuǎn)端腎小管功能尿液濃縮稀釋試驗(yàn)