精神病學(xué)器質(zhì)性精神障礙課件

第五章器質(zhì)性精神障礙2023/8/81第五章器質(zhì)性精神障礙2023/8/21目的要求1.掌握腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的臨床表現(xiàn)；2.熟悉腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的診斷與治療原則；3.了解常見(jiàn)腦器質(zhì)性精神障礙的特點(diǎn)。2目的要求1.掌握腦器質(zhì)性精神障礙綜合征的臨床表現(xiàn)；2分類(lèi)首先區(qū)分器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙。1、腦部疾病：腦器質(zhì)性精神障礙。腦變性病、腦血管病、顱內(nèi)感染、腦外傷、腦腫瘤、癲癇。2、軀體疾?。很|體疾病所致精神障礙。軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙。3、精神活性物質(zhì)所致精神障礙。2023/8/83分類(lèi)首先區(qū)分器質(zhì)性精神障礙與功能性精神障礙。2023/8/二、常見(jiàn)的臨床綜合征譫妄綜合征器質(zhì)性遺忘綜合征癡呆綜合征2023/8/84二、常見(jiàn)的臨床綜合征譫妄綜合征2023/8/24（一）、譫妄

（delirium）2023/8/85（一）、譫妄2023/8/25（一）定義及流行學(xué)定義：急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，以

意識(shí)障礙為主征。急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速又稱(chēng)急性腦病綜合征：流行學(xué)：綜合醫(yī)院中最常見(jiàn)的精神障礙內(nèi)、外科住院病人：5%～15%；內(nèi)科ICU：15%～25%；外科ICU：18%～30%；老年病房：16%～50%；嚴(yán)重?zé)齻≡翰∪耍?0%～30%；心臟手術(shù)后：30%2023/8/86（一）定義及流行學(xué)定義：急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，以譫妄狀態(tài)2023/8/87譫妄狀態(tài)2023/8/271.病因感染：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病代謝障礙性疾病物質(zhì)濫用中毒營(yíng)養(yǎng)缺乏2023/8/881.病因2023/8/282.臨床表現(xiàn)

急性起病，癥狀變化大，10~12天可完全恢復(fù)意識(shí)障礙：晝輕夜重。定向障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙。記憶障礙：即刻記憶、近記憶出現(xiàn)障礙，睡眠-覺(jué)醒周期不規(guī)律，出現(xiàn)遺忘。感知障礙：幻覺(jué)妄想：情緒紊亂：焦慮、抑郁、恐怖、欣快。行為紊亂：沖動(dòng)。

2023/8/892.臨床表現(xiàn)急性起病，癥狀變化大，13.診斷急性起病。意識(shí)障礙。定向障礙。伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能紊亂。病史、查體、輔檢找病因。腦電圖：彌漫性腦電波活動(dòng)緩慢。2023/8/8103.診斷急性起病。2023/8/2104.治療病因治療：支持療法：水電平衡、維生素、營(yíng)養(yǎng)等；對(duì)癥治療：小劑量、短期治療，抗精神病藥，安定藥。最好不用BZ因會(huì)抑制呼吸，加重意識(shí)障礙及認(rèn)知損害。加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)，預(yù)防傷人、自傷等意外事件發(fā)生。2023/8/8114.治療病因治療：2023/8/211病程短暫，大多數(shù)小時(shí)，數(shù)天緩解，極少大于1月。預(yù)后一般良好。5.病程與預(yù)后2023/8/812病程短暫，大多數(shù)小時(shí)，數(shù)天緩解，極少大于1月。5.病程與預(yù)后（二）遺忘綜合征定義：又名柯薩可夫綜合征(KorsakoffSyndrome），以記憶減退為主要或唯一臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性精神障礙。病人意識(shí)清楚，其它認(rèn)知功能并無(wú)缺損。選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主征，無(wú)意識(shí)障礙，智能相對(duì)完好。病因：下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的大腦損傷，雙側(cè)海馬損害。酒精濫用導(dǎo)致硫胺（維生素B1）缺乏是最常見(jiàn)病因2023/8/813（二）遺忘綜合征定義：又名柯薩可夫綜合征(Korsakoff臨床表現(xiàn)嚴(yán)重記憶障礙，特別是近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物很困難，記不住新近發(fā)生的事情。記憶力明顯受損，遠(yuǎn)記憶力也受損，瞬間記憶力尚可；對(duì)記憶減退有自知力，因此出現(xiàn)虛構(gòu)以填補(bǔ)（Condabulation）；定向障礙；意識(shí)清楚，無(wú)其它認(rèn)知缺損2023/8/814臨床表現(xiàn)嚴(yán)重記憶障礙，特別是近記憶障礙，學(xué)習(xí)新事物很困難，記治療與預(yù)后病因治療，大量VitB1康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃2023/8/815治療與預(yù)后病因治療，大量VitB12023/8/215（三）癡呆2023/8/816（三）癡呆2023/8/216（三）癡呆癡呆是指嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢的智能減退為主要特征，伴有不同程度的人格改變，但無(wú)意識(shí)障礙。主要發(fā)生于老年期（≥65歲），年齡愈高，發(fā)生率愈高。病理基礎(chǔ)：腦部廣泛性病變病程：慢性、進(jìn)行性、不可逆（15%可逆）2023/8/817（三）癡呆癡呆是指嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。臨床上以緩慢的智能正在護(hù)理癡呆患者2023/8/818正在護(hù)理癡呆患者2023/8/2181.病因-顱內(nèi)、顱外疾病

最常見(jiàn)：Alzhermer病，占癡呆總數(shù)60%-70%；其次：多發(fā)梗塞性癡呆（血管性癡呆），約占10%；酒精中毒癡呆：將近10%；其他：顱內(nèi)感染，腦腫瘤、腦外傷、軀體疾病及精神活性物質(zhì)所致癡呆；早發(fā)現(xiàn)、早治療。2023/8/8191.病因-顱內(nèi)、顱外疾病2023/8/219癡呆起病緩慢，隱匿，最早的癥狀常為近記憶減退；逐漸遠(yuǎn)記憶也受損，思維緩慢，貧乏，抽象思維喪失，理解力和判斷力下降，計(jì)算困難，時(shí)間、人物、地點(diǎn)定向出現(xiàn)障礙。發(fā)生人格改變：興趣減少，主動(dòng)性差，社會(huì)性退縮；沖動(dòng)、幼稚，焦慮、易激惹、抑郁和情緒不穩(wěn)；情感淡漠，出現(xiàn)“災(zāi)難反應(yīng)”、大哭或憤怒；坐立不安，漫游，尖叫，沖動(dòng)也可出現(xiàn)幻覺(jué)妄想。出現(xiàn)社會(huì)功能受損，生活不能自理，穿衣，洗澡，進(jìn)食，大小便需他人協(xié)助。2.臨床表現(xiàn)2023/8/820癡呆起病緩慢，隱匿，最早的癥狀常為近記憶減退；逐漸遠(yuǎn)記憶也受癡呆ICD-10：1、腦部疾?。郝赃M(jìn)行性記憶障礙，出現(xiàn)思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言、判斷障礙。2、意識(shí)清楚。3、認(rèn)知功能常伴情感控制、社會(huì)行為或機(jī)動(dòng)退化，對(duì)個(gè)人生活能力產(chǎn)生影響。3.診斷2023/8/821癡呆ICD-10：3.診斷2023/8/2213、診斷首先確定癡呆病因根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重的智能減退及個(gè)性衰退；由此導(dǎo)致工作、社交、生活能力下降到喪失。智力測(cè)驗(yàn)。2023/8/8223、診斷首先確定癡呆病因2023/8/222鑒別診斷與老年人良性記憶減退相區(qū)別與抑郁癥鑒別：抑郁癥典型的抑郁心境，興趣缺乏，對(duì)生活和工作喪失信心，全身疲乏或不適，睡眠障礙，體重減輕，食欲及生理欲望都下降，思維遲緩，言語(yǔ)減少，對(duì)周?chē)虑椴宦劜粏?wèn)導(dǎo)致判斷能力下降，似假性癡呆，負(fù)性情緒為核心癥狀，經(jīng)抗抑郁藥治療抑郁癥狀消失，智能記憶正常。2023/8/823鑒別診斷2023/8/2234.治療1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練，減輕、延緩其功能殘缺，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)。3.給予對(duì)癥處理：益智藥、抗精神病藥物、抗抑郁藥、BZ.2023/8/8244.治療1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；2023/8/224三、器質(zhì)性精神障礙的診斷原則1.詳盡的詢(xún)問(wèn)病史2.完整的精神檢查3.仔細(xì)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查2023/8/825三、器質(zhì)性精神障礙的診斷原則1.詳盡的詢(xún)問(wèn)病史2023/8/（一）區(qū)分是“功能性”還是“器質(zhì)性”器質(zhì)性：認(rèn)知功能損害意識(shí)障礙明顯明顯的神經(jīng)體征或癥狀如屬“器質(zhì)性”

急性器質(zhì)性反應(yīng)？慢性器質(zhì)性反應(yīng)？2023/8/826（一）區(qū)分是“功能性”還是“器質(zhì)性”器質(zhì)性：2023/8/（二）區(qū)分急性與慢性器質(zhì)性腦病急性：最大特征是具有不同程度的意識(shí)障礙；病情波動(dòng)大，晝輕夜重；更多見(jiàn)到知覺(jué)損害，特別是錯(cuò)視與幻覺(jué)；思維是雜亂無(wú)章，行為紊亂而不象慢性者思維貧乏行為遲緩；起病急，病程短；常繼發(fā)于這種急性感染、中毒和軀體疾病，大多可逆。2023/8/827（二）區(qū)分急性與慢性器質(zhì)性腦病急性：2023/8/227（三）區(qū)別彌漫與局恨性腦損害

目的是為了尋找病因和有的放矢地治療。2023/8/828（三）區(qū)別彌漫與局恨性腦損害2023/8/228第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙29第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙29奶奶不見(jiàn)了45秒奶奶，您為啥“離家出走”？30奶奶不見(jiàn)了45秒奶奶，您為啥“離家出走”？30一、阿爾茨海默?。ˋD）定義：一組病因未明、原發(fā)性、退行性、腦變形疾病。多起病于老年期、潛隱起病、病程緩慢進(jìn)展、不可逆，以智能損害為主。病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，見(jiàn)老年斑（SP）、神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。2023/8/831一、阿爾茨海默病（AD）定義：一組病因未明、原發(fā)性、退行3232（一）流行病學(xué)AD是最常見(jiàn)的癡呆。占癡呆60-70%。與年齡正相關(guān)。女性多于男性。危險(xiǎn)因素：年老、女性、陽(yáng)性家族史、腦外傷、抑郁癥、低教育水平。2023/8/833（一）流行病學(xué)AD是最常見(jiàn)的癡呆。2023/8/233（二）病因及發(fā)病機(jī)制病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝增寬、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)元大量減少、腦重量減輕，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)老年斑（SP）、神經(jīng)元中出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)病變。腦組織中的乙酰膽堿(Ach)顯著減少，乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶(ChAT)活性顯著降低。海馬最先受累。2023/8/834（二）病因及發(fā)病機(jī)制病理改變：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回變窄、腦溝PreclinicalADMildtoModerateADSevereAD35PreclinicalADMildtoModerate（三）臨床表現(xiàn)隱匿起病、緩慢進(jìn)展、進(jìn)行性加重、不可逆、無(wú)緩解，自發(fā)病到死亡平均病程8-10年以智能損害為主，最終嚴(yán)重癡呆，因褥瘡、骨折、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等衰竭死亡。近記憶障礙首發(fā)、遺物忘事、錯(cuò)構(gòu)虛構(gòu)、定向障礙、失認(rèn)失用、計(jì)算力減退、學(xué)習(xí)困難、一般常識(shí)、理解力、判斷力下降人格改變，社會(huì)功能受損，日常生活能力受限。2023/8/836（三）臨床表現(xiàn)隱匿起病、緩慢進(jìn)展、進(jìn)行性加重、不可逆、無(wú)緩解（四）診斷ICD-10中AD診斷要點(diǎn)：1、存在癡呆2、潛隱起病，緩慢衰退3、無(wú)臨床證據(jù)或輔檢結(jié)果癡呆有它病引起4、缺乏突然卒中樣發(fā)作，在疾病早期無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征2023/8/837（四）診斷ICD-10中AD診斷要點(diǎn)：2023/8/237治療一、藥物治療：1、多奈哌齊：初始量5mgqn、1月；

10mgqn、1-3月為1療程。2、利斯的明：1.5mgbid(最大量6mgbid)。3、美金剛：第1周5mg早、每周遞加5mg、第4周后維持量20mg/日。二、早期干預(yù)、監(jiān)護(hù)照料。三、對(duì)癥治療。2023/8/838治療一、藥物治療：2023/8/238二、血管性癡呆（VD）VD是除AD外次常見(jiàn)的癡呆。占癡呆10%。與年齡有關(guān)。男性多于女性。危險(xiǎn)因素：高齡、男性、心腦血管病、房顫、高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、往有卒中史。2023/8/839二、血管性癡呆（VD）VD是除AD外次常見(jiàn)的癡呆。2023/（一）臨床表現(xiàn)起病較急，病程呈階梯式惡化且波動(dòng)較大；有卒中或TIA病史或腦血管障礙；查體有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；CT/MRT可見(jiàn)多發(fā)性梗死灶；癡呆較局限。2023/8/840（一）臨床表現(xiàn)起病較急，病程呈階梯式惡化且波動(dòng)較大；2023（二）預(yù)防治療1、控體重、降三高、戒煙限酒。2、注意軀體疾病，關(guān)注房顫、頸動(dòng)脈狹窄3、藥物：小劑量阿司匹林；血管舒張劑；腦代謝藥；銀杏葉；鈣通道阻滯劑（尼莫地平）；膽堿酯酶抑制劑。2023/8/841（二）預(yù)防治療1、控體重、降三高、戒煙限酒。2023/8/2

第三節(jié)軀體疾病

所致精神障礙

2023/8/842

第三節(jié)軀體疾病

所致精神障礙

2023/8/24定義軀體疾病所致精神障礙是指由于腦以外的軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病等，引起功能紊亂而產(chǎn)生的精神障礙。★2023/8/843定義軀體疾病所致精神障礙是指由于腦以外的軀體疾病，如軀體可能的病理生理機(jī)制能量代謝障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。毒性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。軀體水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)等造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂。神經(jīng)生化改變?cè)斐芍袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能紊亂。軀體對(duì)各種外源有害因素發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可影響腦功能。2023/8/844可能的病理生理機(jī)制能量代謝障礙。2023/8/244臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度及其轉(zhuǎn)歸等與所患軀體疾病的病程變化一致。精神癥狀一般呈現(xiàn)出“晝輕夜重”現(xiàn)象。有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。2023/8/845臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度及其轉(zhuǎn)歸等與臨床表現(xiàn)急性腦綜合征慢性腦綜合征

智能障礙

人格改變

遺忘綜合征

各種神經(jīng)癥綜合征

其他

2023/8/846臨床表現(xiàn)急性腦綜合征2023/8/246診斷原則原發(fā)疾病的診斷。精神障礙的診斷。軀體疾病與精神障礙之間的關(guān)系的診斷。2023/8/847診斷原則原發(fā)疾病的診斷。2023/8/247診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)1.通過(guò)病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病的證據(jù)；2.精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)疾病相關(guān)，并至少有下列1項(xiàng)：（1）智能損害；（2）遺忘綜合征；（3）人格改變；2023/8/848診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)2023/8/248（4）意識(shí)障礙（如譫妄）；（5）精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、緊張綜合征等）；（6）情感障礙綜合癥（7）神經(jīng)癥樣癥狀。3.無(wú)精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用、應(yīng)激因素）。診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）2023/8/849（4）意識(shí)障礙（如譫妄）；診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）2023/嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)

精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)性軀體疾病相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)

排除精神分裂癥、心境障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或

抑郁發(fā)作。診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）2023/8/850嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）2023/8/250治療原則治療原發(fā)疾病治療精神癥狀支持治療加強(qiáng)護(hù)理

2023/8/851治療原則治療原發(fā)疾病2023/8/251常見(jiàn)類(lèi)型軀體感染所致精神障礙內(nèi)分泌疾病和代謝性疾病所致精神障礙甲狀腺功能亢進(jìn)所致精神障礙甲狀腺功能減低所致精神障礙

性腺功能異常所致精神障礙

糖尿病伴發(fā)精神障礙

2023/8/852常見(jiàn)類(lèi)型軀體感染所致精神障礙2023/8/252（一）軀體感染所致精神障礙病因:各種細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生蟲(chóng)等。臨床表現(xiàn):急性期表現(xiàn):意識(shí)障礙；精神病性癥狀；行為紊亂、欣快或情緒高漲、情緒低落等。感染后期或恢復(fù)期精神癥狀:神經(jīng)癥綜合征；人格改變。

2023/8/853（一）軀體感染所致精神障礙病因:各種細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）癥