醫(yī)院質量管理方法與工具培訓課件

質量管理方法與工具1質量管理方法與工具1質量管理方法與工具1質量管理方法與工具1《評審細則》中有17個條款涉及

質量管理工具2《評審細則》中有17個條款涉及2《評審細則》中有17個條款涉及2《評審細則》中有17個條款涉4.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓。訪談業(yè)務院長及5名職能部門負責人。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。訪談5名管理人員對質量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任對質量管理工具PDCA、散點圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。33334.8.6.1由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。1.調查訪談：訪談科主任與相關人員，了解對質量管理工具的應用情況。2.資料查閱：查看評審前三年質量管理相關資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進有成效。44.8.6.144.8.6.144.8.6.144.1.1.2.

質量管理人員熟悉質量管理原理，能運用質量管理工具(PDCA、散點圖、魚骨刺圖等)開展質量管理活動。54.1.1.2.54.1.1.2.54.1.1.2.5質量：質量是一組固有特性滿足要求的程度質量管理：是在質量方面組織指揮和控制協(xié)調的活動全面質量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、全程追蹤和運用現(xiàn)代科學技術方法有機結合起來的一種系統(tǒng)管理。是對質量形成的全部門、全員和全過程進行有效的系統(tǒng)管理。質量管理方法：有PDCA循環(huán)法，SWOT分析法等6質量：質量是一組固有特性滿足要求的程度6質量：質量是一組固有特性滿足要求的程度6質量：質量是一組固有什么是質量管理工具質量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標的有形的事物。7什么是質量管理工具7什么是質量管理工具7什么是質量管理工具7一、PDCA循環(huán)二、常用質量管理工具三、PDCA及質量管理工具的應用案例8一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)，是由美國質量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻（戴明獎）。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action(總結、處理)的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去。

PDCA是醫(yī)院質量管理應遵循的科學程序，分為四個階段，八個步驟。9一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質量管理應遵循的科學程序，分一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質量管理應遵循的科學程序，分

PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始10PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃DoPDCA循環(huán)四個階段Plan計劃DoAPDC分析現(xiàn)狀，找出質量問題找出質量問題的原因找出主要原因制定質量改進計劃實施改進計劃檢查實施效果標準化鞏固成績遺留問題納入下期PDCA循環(huán)八個步驟11APDC分析現(xiàn)狀，找出質量問題找出質量問題的原因找出主要原因APDC分析現(xiàn)狀，找出質量問題找出質量問題的原因找出主要原因

PDCA循環(huán)的特點

1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD12PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)的特點

PDCA循環(huán)的特點

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD13PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)的特點原有水平改進新目標新目標不斷改進APDCAPCDACPD14原有水平改進新目標新目標不斷改進APDCAPCD原有水平改進新目標新目標不斷改進APDCAPCDPLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題1.1確認問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設定目標和測量方法2.分析產生質量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.檢查、評估結果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標準化（鞏固）和進一步推廣8.在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結15PLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）8個步驟DOCHPLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）8個步驟DOCH

作為醫(yī)院質量管理的科學程序，PDCA循環(huán)的有效實施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運用多種質量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事實的決策方法）做什么？→怎么做？16作為醫(yī)院質量管理的科學程序，PDCA循環(huán)的有作為醫(yī)院質量管理的科學程序，PDCA循環(huán)的有階段步驟質量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質量問題*流程圖、直方圖、控制圖等找出質量問題的原因*因果分析圖、散點圖；找出主要原因*排列圖針對主要原因，制定質量改進計劃*對策表D實施改進計劃

C檢查實施效果*直方圖、控制圖、對策表；A鞏固成績，形成標準化制定或修改相應規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題

PDCA循環(huán)各步驟的質量管理方法和工具17階段步驟質量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質量問題*流程圖、直階段步驟質量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質量問題*流程圖、直二、常用質量管理工具調查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點圖流程圖對策表甘特圖

質量管理七大工具18二、常用質量管理工具調查表質量管理七大工具18二、常用質量管理工具調查表質量管理七大工具18二、常用質量管（一）調查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設計的一種表格，將需要調查的內容或項目一一列出，然后逐項進行調查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調查表、各種不良事件調查表。安全檢查（點檢）：手術安全檢查表、設備安全檢查表。19（一）調查表1、定義19（一）調查表1、定義19（一）調查表1、定義1920202020麻醉機的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一)緊急通氣裝置

*1.確定備有功能完好的通氣裝置

(二)高壓系統(tǒng)

*2.檢查鋼瓶氧氣源

①開啟鋼瓶閥門,證實鋼瓶內至少有半筒的氧氣容量

②關閉閥門

*3.檢查中央管道供氣系統(tǒng)正確聯(lián)接，壓力在4kg/cm2左右

21麻醉機的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一麻醉機的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀態(tài)

①關閉流量控制閥，關閉蒸發(fā)器②蒸發(fā)器內藥液在最高與最低水平線之間，旋緊加液帽

*5.進行低壓系統(tǒng)的漏氣試驗

①麻醉機電源主開關和流量控制閥均關閉狀態(tài)。

②將專用的負壓測試與共同(新鮮)氣出口處相連。

③擠壓測試球，使之完全萎癟。

④觀察測試球維持萎癟狀態(tài)至少10s以上。

⑤打開蒸發(fā)器濃度紐，重復③④步驟

*6.打開麻醉機的主電源開關和其它電子儀器的開關

22

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿量程，觀察標子移動是否平穩(wěn)，有無損壞

②有意調節(jié)輸出缺氧性的O2/N2混合氣，觀察流量和報警系統(tǒng)工作是否正常

(四)殘氣清除系統(tǒng)

*8.檢查殘氣清除系統(tǒng)

①確保殘氣清除系統(tǒng)與可調壓力限制閥(APL)和呼吸機的釋放閥準確聯(lián)接無誤。

②調整真空系統(tǒng)的負壓(必要時)

③完全開大APL閥，堵住Y接頭

④減少每分鐘氧流量，殘氣清除系統(tǒng)的儲氣囊能完全萎縮

⑤按快速充氧鈕，殘氣清除系統(tǒng)的儲氣囊能充分膨脹，而回路內壓力<10cmH20

⑥檢查殘氣清除的排氣管通暢，無扭曲堵塞現(xiàn)象23

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

①進行21%氧的空氣校正

②試驗低氧報警功能

③氧傳感器插入呼吸環(huán)路，進行快速充氧充盈呼吸回路，氧濃度監(jiān)測儀顯示>90%

*10.檢查呼吸回路的初始狀態(tài)

①設定手動呼吸模式

②呼吸回路完整無損、無梗阻現(xiàn)象

③確認二氧化碳吸收罐無誤

④必要時安裝其它部件，如濕化器、PEEP閥等

24

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

*11.進行回路系統(tǒng)泄漏試驗

①關閉全部氣流

②關閉APL閥，堵住Y接頭

③快速充氧，回路內壓力至30cmH2O左右

④壓力維持至少10s

⑤打開APL閥，壓力隨之下降

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*11.進行回路系統(tǒng)泄漏試驗

①關閉全部氣

*11.進行回路系統(tǒng)泄漏試驗

①關閉全部氣

*12.檢查呼吸機和單向閥

(1)Y接頭接上另一貯氣囊(模擬肺)

(2)設定相應的呼吸機參數(shù)

(3)設定為呼吸機模式

(4)開啟呼吸機，快速充氧，使風箱充盈

(5)降低氧流量達最小，關閉其它氣流達零

(6)證實風箱在吸氣期能輸出相應潮氣量，而呼氣期能自動充滿

(7)將新鮮氣流設定為5L/min

(8)證實呼吸機能使模擬肺充盈和相應放空，呼氣末無過高的壓力

(9)檢查單向活瓣的活動正常

(10)呼吸回路的其它裝置功能正常

(11)關閉呼吸機開關，轉換為手控呼吸模型(Bag/APL)

(12)手控皮囊，模擬肺張縮正常，阻力和順應性無異常

(13)移去Y接頭上的皮囊26

*12.檢查呼吸機和單向閥

(1)Y接頭接

*12.檢查呼吸機和單向閥

(1)Y接頭接

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標定各種監(jiān)測儀，設定報警的上下限，包括：呼出氣二氧化碳、脈率氧飽和度、氧濃度分析、呼吸機容量監(jiān)測(潮氣量表)、氣道壓力監(jiān)測。

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(六)監(jiān)測

*13.檢查、標定各種監(jiān)測儀

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標定各種監(jiān)測儀

最后位置

(七)檢查后麻醉機的狀態(tài)

①蒸發(fā)器置于關

②APL活瓣開放

③呼吸模式置于手控模式

④所有流量表為零(或達最小)

⑤病人負壓系統(tǒng)水平合適

⑥病人回路系統(tǒng)準備妥當，待用。*在相同麻醉機使用后的第二例接臺手術，這些檢查步驟可以不必重復。28

最后位置

(七)檢查后麻醉機的狀態(tài)

最后位置

(七)檢查后麻醉機的狀態(tài)

29292929（二）分層法

1、定義

是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進行合理分類，把性質相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。

2、用途可增強資料的可比性，便于從中找出存在的質量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結果之間的關系。

3、應用分層原則：層內變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進行分層。30（二）分層法30（二）分層法30（二）分層法30（三）流程圖

1、定義流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。

流程圖是由特定的符號組成。31（三）流程圖1、定義31（三）流程圖1、定義31（三）流程圖1、定義31

符號含義定義

活動某一工作或服務在某地完成方向/傳遞提案動向延期處于等待期，無活動決策決定是否接受某一提案終止流程終止

32符號含義符號含義是否當天做檢查?病人的自我準備情況?病人需做增強掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價收費處付費CT室登記處登記,預約檢查日期和時間CT室登記處按約定時間到達注射造影劑掃描準備CT室掃描患者CT檢查服務流程圖33是否當天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT是否當天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT2、用途通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質量問題和改進區(qū)域。它也是追蹤方法學的核心工具之一。3、繪圖步驟識別過程的開始和結束；觀察從開始到結束的整個過程；分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號畫出流程圖（Visio軟件）。測量和標出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間（平均數(shù)和標準差）、地點、操作人員、儀器設備、原材料及其他資源等信息。342、用途342、用途342、用途34(四)直方圖1、定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質量指標頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質量指標值，高度表示某指標指標值的數(shù)量。

2、用途通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質量問題。35(四)直方圖35(四)直方圖35(四)直方圖353、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應大于50個。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。確定各組的界限值。編制頻數(shù)分布表。按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標、縱坐標。畫直方圖。4、直方圖分析形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）位置是否符合規(guī)范？363、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012411618202224天37控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051（五）控制圖

1、定義控制圖（質控圖）是美國的質量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標圖，縱坐標表明質量指標值，橫坐標是時間順序，坐標中的三條橫線是控制界限。

2、用途通過對質量指標的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質量問題。38（五）控制圖1、定義38（五）控制圖1、定義38（五）控制圖1、定義12111098

123456789平均住院天數(shù)3912123121233、繪圖步驟（1）選取一定時期內要控制質量指標的歷史資料，去除極值。（2）計算歷史資料的三條控制基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個標準差；控制下限，一般為均數(shù)減2個標準差。（顯著性水平一般取0.05）偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。（3）統(tǒng)計待分析資料，并在控制圖上打點。403、繪圖步驟403、繪圖步驟403、繪圖步驟40

標準化控制圖控制線：中心線的值為零，控制上限為2，控制下限為-2。正態(tài)標準化法：Y=（X-均數(shù)）/標準差41標準化控制圖41標準化控制圖41標準化控制圖414、控制圖分析（1）控制狀態(tài)多數(shù)點集中在中心線附近。少數(shù)點落在控制界限附近。點分布呈隨機狀態(tài),無任何規(guī)則可循。沒有點超出控制界限之外。（2）非控制狀態(tài)點在控制界限的線外。點雖在控制界限內,但呈特殊排列（10種）。424、控制圖分析（1）控制狀態(tài)424、控制圖分析（1）控制狀態(tài)424、控制圖分析（1）控制狀態(tài)

①點在中心線的單側連續(xù)出現(xiàn)7點以上時。②出現(xiàn)的點連續(xù)11點中有10點,14點中有12點,17點中14點,20點中16點出現(xiàn)在中心線的單側時。43①點①點

③七點連續(xù)上升或下降的傾向時

④出現(xiàn)的點,連續(xù)3點中有2點,7點中有3點,10點中有4點出現(xiàn)在控制界限近旁時44

⑤出現(xiàn)的點,有周期性變動時45⑤出現(xiàn)的點,有周期性變動時45⑤出現(xiàn)的點,有周期性變動時45⑤出現(xiàn)的點,有周期⑥3點中有2點在A區(qū)或A區(qū)以外者46⑥3點中有2點在A區(qū)或A區(qū)以外者46⑥3點中有2點在A區(qū)或A區(qū)以外者46⑥3點中有2點在A區(qū)或A

⑦5點中有4點在B區(qū)或B區(qū)以外者47⑦5點中有4點在B區(qū)或B區(qū)以外者47⑦5點中有4點在B區(qū)或B區(qū)以外者47⑦5點中有4點在B區(qū)⑧有8點在中心線之兩側,但C區(qū)并無點者48⑧有8點在中心線之兩側,但C區(qū)并無點者48⑧有8點在中心線之兩側,但C區(qū)并無點者48⑧有8點在中心線之⑨連續(xù)14點交互一升一降者49⑨連續(xù)14點交互一升一降者49⑨連續(xù)14點交互一升一降者49⑨連續(xù)14點交互一升一降者49⑩有1點在A區(qū)以外者50⑩有1點在A區(qū)以外者50⑩有1點在A區(qū)以外者50⑩有1點在A區(qū)以外者50（六）因果圖

1、定義它是由日本質量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達結果（質量問題）與眾多原因之間關系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。

2、用途

尋找質量問題產生的原因，以便于對癥下藥，解決質量問題。51（六）因果圖1、定義尋找質量問題產生的原因，（六）因果圖1、定義尋找質量問題產生的原因，環(huán)境實施設備人員患者安全制度藥械業(yè)務人員素質手術麻醉患者人數(shù)患者病情人員責任心患者年齡血液制品業(yè)務人員數(shù)量

危急值信息設備治療設備檢查設備醫(yī)療耗材病房

病床相關藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標等候區(qū)監(jiān)護人、陪人身份溝通

手衛(wèi)生管理人員52環(huán)境實施設備人員患者安全制度藥械業(yè)務人員素質手術麻醉患者人數(shù)環(huán)境實施設備人員患者安全制度藥械業(yè)務人員素質手術麻醉患者人數(shù)質量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、繪圖步驟53質量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次質量問題一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次4、如何尋找原因？頭腦風暴法：吸收全員知識和經驗，集思廣益。5why法：不斷提問為什么前一個事件會發(fā)生，直到回答“沒有好的理由”或直到能采取具體措施時才停止提問。4M1E法：質量問題的一次原因：即人員（Man）、儀器設備（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和環(huán)境（Environment）。544、如何尋找原因？頭腦風暴法：吸收全員知識和經驗，集思廣益。4、如何尋找原因？頭腦風暴法：吸收全員知識和經驗，集思廣益。5、案例555、案例555、案例555、案例55（七）排列圖1、定義它是由意大利經濟學家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個橫坐標，兩個縱坐標、幾個按高低順序排列的直方圖和一條累計百分比折線組成。2、用途找出關鍵的質量問題；找出引起質量問題的關鍵原因。56（七）排列圖56（七）排列圖56（七）排列圖56100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比???????發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他57100907060504030201080發(fā)10090706100907060504030201080發(fā)100907063、繪圖步驟（1）收集一定時期的反映質量問題的數(shù)據(jù)；（2）把收集的數(shù)據(jù)進行分類；（3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表；（4）繪制排列圖。583、繪圖步驟583、繪圖步驟583、繪圖步驟58類型頻率累計次數(shù) 百分比（%）累計百分比（%）發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他合計66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列圖計算表59類型頻率累類型頻率累100907060504030201080發(fā)生次數(shù)100907060504030201080累計百分比???????發(fā)錯藥打錯針燙傷斷針注射化膿褥瘡其他60100907060504030201080發(fā)10090706100907060504030201080發(fā)100907064、排列圖分析（1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。（2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。（3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。614、排列圖分析614、排列圖分析614、排列圖分析61(八)散點圖

1、定義在坐標圖上，用一系列點來表示出二個變量之間相互關系的一種工具，也稱為散布圖。每個點表示一個個體，橫坐標和縱坐標分別表示該個體的兩個變量。（如醫(yī)護人員工齡與患者滿意度關系）。

2、用途驗證質量問題與原因之間關系（相關性）。

3、繪圖步驟（SPSS軟件）確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對數(shù)據(jù)（X，Y）。搜集二者的成對數(shù)據(jù)，一般不少于30對。標明X軸與Y軸。描點作圖。分析變量的相關程度。

4、散點圖分析62(八)散點圖1、定義62(八)散點圖1、定義62(八)散點圖1、定義62工齡患者滿意度得分年分03010063工齡患者滿意度得分年分03010063工齡患者滿意度得分年分03010063工齡患者滿意度得分年分正相關關系（管理好X，就可以管理Y）負相關關系（管理好X，就可以管理Y）有正相關關系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）有負相關關系傾向（找出并管理影響Y的除X外的原因）無相關關系（找出并管理影響Y的真正原因）64正相關關系負相關關系有正相關關系傾向（找出并有負相關關系傾向正相關關系負相關關系有正相關關系傾向（找出并有負相關關系傾向（九）對策表

1、定義對策表，是針對質量問題的主要原因而制定的質量改進計劃表。

2、用途

制定質量改進計劃。

3、應用利用“5W2H”法提出質量改進計劃：Why：為什么改進（影響質量問題的主要原因）？What：改進什么（目標）？Who：誰負責實施？誰負責監(jiān)督和評價？When：什么時間開始，什么時間結束？Where：改進地點？How：具體改進措施和辦法？如何評價效果？Howmuch:需要多少錢？65（九）對策表1、定義65（九）對策表1、定義65（九）對策表1、定義65主要原因對策負責部門開始時間完成時間急救制度不健全，職責不清晰1.制定院內急救預案2.完善造影劑不良反應應急預案醫(yī)務部2012.7.232012.8.1藥物不良反應報告制度不落實造影劑過敏反應報告專人負責放射科2012.7.232012.8.1急救設備管理不到位1.全院急救車備藥標準化管理2.固定平車位置護理部醫(yī)務部藥劑科設備部2008.7.232008.8.31缺乏急救訓練和演練1.組織心肺復蘇培訓與考試2.全院應急演練3.造影劑不良反應應急預案培訓和考核人力資源醫(yī)務部放射科2008.8.12009.2.28醫(yī)患溝通不到位1.修訂冠脈CT風險告知書2.強化醫(yī)生充分告知，病人完全理解和自主選擇醫(yī)務部放射科2008.8.12009.2.28控制藥物不良事件的對策表66主要原因對策負責部門開始時間完成時間急救制度不健全，1主要原因對策負責部門開始時間完成時間急救制度不健全，1（十）甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持續(xù)時間赤峰市醫(yī)院2013年等級評審工作計劃項目進度表進度內容2012年7月至今1月5月6月7月8月

1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣傳動員，學習掌握階段

準備材料，匯總制度階段

對照自查，改進提高階段

督查促進，全員掌握階段

材料匯總，查缺補漏階段

準備“迎評”階段

67（十）甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持（十）甘特圖是以圖示的方式形象地表示出特定項目的活動順序與持質量管理工具總結質量管理工具主要用途調查表數(shù)據(jù)收集分層法數(shù)據(jù)整理流程圖根據(jù)服務流程，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題。直方圖根據(jù)質量靜態(tài)分布，發(fā)現(xiàn)質量問題?？刂茍D根據(jù)質量動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)質量問題。因果圖尋找產生質量問題的原因。排列圖找出主要質量問題或主要原因。散點圖驗證質量問題與原因之間的關系。對策表制定質量改進計劃。68質量管理工具總結質量管理工具質量管理工具總結質量管理工具三、PDCA及質量管理工具的應用案例

危急值管理的PDCA持續(xù)改進

69三、PDCA及質量管理工具的應用案例危急值管理的PD三、PDCA及質量管理工具的應用案例危急值管理的PD

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進

檢驗科危急值管理制度如下：檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。

70PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)

改進

PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進臨床科室危急值管理制度如下：

臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)務科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。71PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進臨床科室危急值管PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進臨床科室危急值管某院2011年9月份制定了危急值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危急值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)PDCA:危急值管理的PDCA持續(xù)改進72某院2011年9月份制定了危急值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行某院2011年9月份制定了危急值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行

P-plan分析問題產生的原因:流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位?

召集檢驗科，臨床科室主任、三級醫(yī)師以及護士等人員召開會議，討論問題產生的原因，并作好記錄(頭腦風暴法)。73P-plan分析問題產生的原因:73P-plan分析問題產生的原因:73P-plan分析問題

P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)74P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:7P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:7P-plan：因果圖75P-plan：因果圖75P-plan：因果圖75P-plan：因果圖75P-plan：柏拉圖76P-plan：柏拉圖76P-plan：柏拉圖76P-plan：柏拉圖76P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標和計劃目標:

制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危急值管理流程,加強危急值管理的落實,減少檢驗科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。77P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標和計劃目標:77P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標和計劃目標:77P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之間的碰頭會,就加強危急值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)78P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:P-plan:計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:P-plan:計劃

2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視醫(yī)務科組織臨床危急值相關知識的培訓，并進行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）79P-plan:計劃2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視79P-plan:計劃2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視79PP-plan:計劃3.流程存在缺陷設計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操作，只能處理完危急值后才能進行其它操作。80P-plan:計劃3.流程存在缺陷80P-plan:計劃3.流程存在缺陷80P-plan:計劃3.P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程D-Do醫(yī)護培訓危急值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check

設計表單，進行危機值檢查，督促工作A-Action效果評價，根據(jù)效果將流程標準化推廣，危急值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決81P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102P-plan:計劃書時間2012.09-2012.102

D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。82D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。82D-do：執(zhí)行按計劃書執(zhí)行。82D-do：執(zhí)行按C-check檢查的目的就是嚴格落實危急值相關管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。83C-check檢查的目的就是嚴格落實C-check檢查的目的就是嚴格落實C-check：醫(yī)院危機值危急值危急值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況危急值流程的知曉程度（10分）危急值內危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況缺一項扣10分。2．查檢驗科與臨床科室危急值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危急值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。

效果評估科室內認真組織危急值管理學習并有記錄的認定合格，如未組織的扣10分如若因危急值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。84C-check：醫(yī)院危機值危急值危急值檢查表單項目分值制度知C-check：醫(yī)院危機值危急值危急值檢查表單項目分值制度知A-action（總結、固定、改進）總結經驗：比如經過以上的整改，我院危急值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危急值漏報率降至0.05%以下甚至接近0，達到了預期的效果。結果可以通過圖示表示，如下：85A-action（總結、固定、改進）總結經驗：85A-action（總結、固定、改進）總結經驗：85A-act86868686

PDCA循環(huán)遺留的問題進入下一個PDCA循環(huán)中去解決。87PDCA循環(huán)遺留的問題進入下一個PDCA循環(huán)中去解PDCA循環(huán)遺留的問題進入下一個PDCA循環(huán)中去解

何謂質量持續(xù)改進？

持續(xù)改進，就是通過全員參與醫(yī)療運行各環(huán)節(jié)的目標化，日?；?，制度化的改進活動，使醫(yī)療，護理，醫(yī)技，后勤，黨風，行政管理等各項工作水平漸進，螺旋式地上升，從而促使醫(yī)療機構以較快的速度平穩(wěn)發(fā)展。88何謂質量持續(xù)改進？88何謂質量持續(xù)改進？88何謂質量持續(xù)改進？88

什么是“持續(xù)改進有成效”1有形成效：質量管理預期目標得到實現(xiàn)（如相關質量指標有改善，醫(yī)療風險指數(shù)下降，醫(yī)院成本支出，病人醫(yī)療費用下降，社會滿意度，患者滿意度，醫(yī)院員工滿意度得到提高等），而且管理成果得到廣泛認可并推廣，持續(xù)穩(wěn)定。2無形成效：員工質量管理素質得到提高，凝聚力增強，形成良好的質量管理的文化，推動醫(yī)院建設持續(xù)健康發(fā)展。89什么是“持續(xù)改進有成效”89什么是“持續(xù)改進有成效”89什么是“持續(xù)改進有成效”

如何才能評A條款

質量持續(xù)改進效果，至少有6個月以上的數(shù)據(jù)或事實證明其改進的有效性和穩(wěn)定性。 90如何才能評A條款90如何才能評A條款90如何才能評A條款90赤峰市醫(yī)院等級評審辦公室密碼：834772391赤峰市醫(yī)院等級評審辦公室91赤峰市醫(yī)院等級評審辦公室91赤峰市醫(yī)院等級評審辦公室91

謝謝！92929292質量管理方法與工具93質量管理方法與工具1質量管理方法與工具93質量管理方法與工具1《評審細則》中有17個條款涉及

質量管理工具94《評審細則》中有17個條款涉及2《評審細則》中有17個條款涉及94《評審細則》中有17個條款4.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓。訪談業(yè)務院長及5名職能部門負責人。4.2.5.1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。訪談5名管理人員對質量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任對質量管理工具PDCA、散點圖、魚骨刺圖等能夠熟練掌握。9539534.8.6.1由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。1.調查訪談：訪談科主任與相關人員，了解對質量管理工具的應用情況。2.資料查閱：查看評審前三年質量管理相關資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進有成效。964.8.6.144.8.6.1964.8.6.144.1.1.2.

質量管理人員熟悉質量管理原理，能運用質量管理工具(PDCA、散點圖、魚骨刺圖等)開展質量管理活動。974.1.1.2.54.1.1.2.974.1.1.2.5質量：質量是一組固有特性滿足要求的程度質量管理：是在質量方面組織指揮和控制協(xié)調的活動全面質量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、全程追蹤和運用現(xiàn)代科學技術方法有機結合起來的一種系統(tǒng)管理。是對質量形成的全部門、全員和全過程進行有效的系統(tǒng)管理。質量管理方法：有PDCA循環(huán)法，SWOT分析法等98質量：質量是一組固有特性滿足要求的程度6質量：質量是一組固有特性滿足要求的程度98質量：質量是一組固什么是質量管理工具質量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標的有形的事物。99什么是質量管理工具7什么是質量管理工具99什么是質量管理工具7一、PDCA循環(huán)二、常用質量管理工具三、PDCA及質量管理工具的應用案例100一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)100一、PDCA循環(huán)8一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)，是由美國質量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻（戴明獎）。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)和Action(總結、處理)的第一個字母；PDCA循環(huán)是按照順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去。

PDCA是醫(yī)院質量管理應遵循的科學程序，分為四個階段，八個步驟。101一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質量管理應遵循的科學程序，分一、PDCA循環(huán)PDCA是醫(yī)院質量管理應遵循的科學程序，分

PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃收集資料確定行動計劃Do實施實施行動計劃Check檢查收集績效資料，與以前的資料對比Action行動繼續(xù)執(zhí)行當前的行動計劃或調整/增加行動計劃從這里開始102PDCA循環(huán)四個階段Plan計劃DoPDCA循環(huán)四個階段Plan計劃DoAPDC分析現(xiàn)狀，找出質量問題找出質量問題的原因找出主要原因制定質量改進計劃實施改進計劃檢查實施效果標準化鞏固成績遺留問題納入下期PDCA循環(huán)八個步驟103APDC分析現(xiàn)狀，找出質量問題找出質量問題的原因找出主要原因APDC分析現(xiàn)狀，找出質量問題找出質量問題的原因找出主要原因

PDCA循環(huán)的特點

1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進，推動大循環(huán)APCDPDACPADCPACD104PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)的特點

PDCA循環(huán)的特點

2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD105PDCA循環(huán)的特點PDCA循環(huán)的特點原有水平改進新目標新目標不斷改進APDCAPCDACPD106原有水平改進新目標新目標不斷改進APDCAPCD原有水平改進新目標新目標不斷改進APDCAPCDPLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題1.1確認問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設定目標和測量方法2.分析產生質量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質量的主要因素4.制定措施，提出行動計劃4.1尋找可能的解決方法4.2測試并選擇

4.3提出行動計劃和相應的資源8個步驟DO5.實施行動計劃CHECK6.檢查、評估結果（分析數(shù)據(jù)）ACTION7.標準化（鞏固）和進一步推廣8.在下一個改進機會中重新使用PDCA循環(huán)

PDCA小結107PLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）8個步驟DOCHPLAN（列問題、找原因、定目標、定計劃）8個步驟DOCH

作為醫(yī)院質量管理的科學程序，PDCA循環(huán)的有效實施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運用多種質量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事實的決策方法）做什么？→怎么做？108作為醫(yī)院質量管理的科學程序，PDCA循環(huán)的有作為醫(yī)院質量管理的科學程序，PDCA循環(huán)的有階段步驟質量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質量問題*流程圖、直方圖、控制圖等找出質量問題的原因*因果分析圖、散點圖；找出主要原因*排列圖針對主要原因，制定質量改進計劃*對策表D實施改進計劃

C檢查實施效果*直方圖、控制圖、對策表；A鞏固成績，形成標準化制定或修改相應規(guī)章制度提出尚未解決的遺留問題

PDCA循環(huán)各步驟的質量管理方法和工具109階段步驟質量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質量問題*流程圖、直階段步驟質量管理工具P分析現(xiàn)狀，找出質量問題*流程圖、直二、常用質量管理工具調查表分層法直方圖控制圖因果圖排列圖散點圖流程圖對策表甘特圖

質量管理七大工具110二、常用質量管理工具調查表質量管理七大工具18二、常用質量管理工具調查表質量管理七大工具110二、常用質量（一）調查表1、定義它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對表、點檢表、統(tǒng)計分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設計的一種表格，將需要調查的內容或項目一一列出，然后逐項進行調查，并記錄下來的一種方法。2、用途收集資料：如患者滿意度調查表、各種不良事件調查表。安全檢查（點檢）：手術安全檢查表、設備安全檢查表。111（一）調查表1、定義19（一）調查表1、定義111（一）調查表1、定義191122011220麻醉機的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一)緊急通氣裝置

*1.確定備有功能完好的通氣裝置

(二)高壓系統(tǒng)

*2.檢查鋼瓶氧氣源

①開啟鋼瓶閥門,證實鋼瓶內至少有半筒的氧氣容量

②關閉閥門

*3.檢查中央管道供氣系統(tǒng)正確聯(lián)接，壓力在4kg/cm2左右

113麻醉機的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一麻醉機的檢查常規(guī)(1994年FDA推薦)

(一

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀態(tài)

①關閉流量控制閥，關閉蒸發(fā)器②蒸發(fā)器內藥液在最高與最低水平線之間，旋緊加液帽

*5.進行低壓系統(tǒng)的漏氣試驗

①麻醉機電源主開關和流量控制閥均關閉狀態(tài)。

②將專用的負壓測試與共同(新鮮)氣出口處相連。

③擠壓測試球，使之完全萎癟。

④觀察測試球維持萎癟狀態(tài)至少10s以上。

⑤打開蒸發(fā)器濃度紐，重復③④步驟

*6.打開麻醉機的主電源開關和其它電子儀器的開關

114

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀

(三)低壓系統(tǒng)

*4.檢查低壓系統(tǒng)的初始狀

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿量程，觀察標子移動是否平穩(wěn)，有無損壞

②有意調節(jié)輸出缺氧性的O2/N2混合氣，觀察流量和報警系統(tǒng)工作是否正常

(四)殘氣清除系統(tǒng)

*8.檢查殘氣清除系統(tǒng)

①確保殘氣清除系統(tǒng)與可調壓力限制閥(APL)和呼吸機的釋放閥準確聯(lián)接無誤。

②調整真空系統(tǒng)的負壓(必要時)

③完全開大APL閥，堵住Y接頭

④減少每分鐘氧流量，殘氣清除系統(tǒng)的儲氣囊能完全萎縮

⑤按快速充氧鈕，殘氣清除系統(tǒng)的儲氣囊能充分膨脹，而回路內壓力<10cmH20

⑥檢查殘氣清除的排氣管通暢，無扭曲堵塞現(xiàn)象115

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿

*7.流量表測試

①將所有氣體流量表開至滿

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

①進行21%氧的空氣校正

②試驗低氧報警功能

③氧傳感器插入呼吸環(huán)路，進行快速充氧充盈呼吸回路，氧濃度監(jiān)測儀顯示>90%

*10.檢查呼吸回路的初始狀態(tài)

①設定手動呼吸模式

②呼吸回路完整無損、無梗阻現(xiàn)象

③確認二氧化碳吸收罐無誤

④必要時安裝其它部件，如濕化器、PEEP閥等

116

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

(五)回路系統(tǒng)

*9.氧濃度校正

*11.進行回路系統(tǒng)泄漏試驗

①關閉全部氣流

②關閉APL閥，堵住Y接頭

③快速充氧，回路內壓力至30cmH2O左右

④壓力維持至少10s

⑤打開APL閥，壓力隨之下降

117

*11.進行回路系統(tǒng)泄漏試驗

①關閉全部氣

*11.進行回路系統(tǒng)泄漏試驗

①關閉全部氣

*12.檢查呼吸機和單向閥

(1)Y接頭接上另一貯氣囊(模擬肺)

(2)設定相應的呼吸機參數(shù)

(3)設定為呼吸機模式

(4)開啟呼吸機，快速充氧，使風箱充盈

(5)降低氧流量達最小，關閉其它氣流達零

(6)證實風箱在吸氣期能輸出相應潮氣量，而呼氣期能自動充滿

(7)將新鮮氣流設定為5L/min

(8)證實呼吸機能使模擬肺充盈和相應放空，呼氣末無過高的壓力

(9)檢查單向活瓣的活動正常

(10)呼吸回路的其它裝置功能正常

(11)關閉呼吸機開關，轉換為手控呼吸模型(Bag/APL)

(12)手控皮囊，模擬肺張縮正常，阻力和順應性無異常

(13)移去Y接頭上的皮囊118

*12.檢查呼吸機和單向閥

(1)Y接頭接

*12.檢查呼吸機和單向閥

(1)Y接頭接

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標定各種監(jiān)測儀，設定報警的上下限，包括：呼出氣二氧化碳、脈率氧飽和度、氧濃度分析、呼吸機容量監(jiān)測(潮氣量表)、氣道壓力監(jiān)測。

119

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標定各種監(jiān)測儀

(六)監(jiān)測

*13.檢查、標定各種監(jiān)測儀

最后位置

(七)檢查后麻醉機的狀態(tài)

①蒸發(fā)器置于關

②APL活瓣開放

③呼吸模式置于手控模式

④所有流量表為零(或達最小)

⑤病人負壓系統(tǒng)水平合適

⑥病人回路系統(tǒng)準備妥當，待用。*在相同麻醉機使用后的第二例接臺手術，這些檢查步驟可以不必重復。120

最后位置

(七)檢查后麻醉機的狀態(tài)

最后位置

(七)檢查后麻醉機的狀態(tài)

1212912129（二）分層法

1、定義

是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進行合理分類，把性質相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。

2、用途可增強資料的可比性，便于從中找出存在的質量問題。有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結果之間的關系。

3、應用分層原則：層內變異盡可能小，層間差距盡可能大。分層依據(jù)（因素）：按不同時間、不同班次分層。按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級別。按使用儀器設備或耗材分層。按不同診療操作、程序分層。按不同的服務對象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。按不同病種或病例分型進行分層。122（二）分層法30（二）分層法122（二）分層法30（三）流程圖

1、定義流程圖是用一些簡單、容易識別的符號表示醫(yī)院醫(yī)療服務過程的各個步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。

流程圖是由特定的符號組成。123（三）流程圖1、定義31（三）流程圖1、定義123（三）流程圖1、定義31

符號含義定義

活動某一工作或服務在某地完成方向/傳遞提案動向延期處于等待期，無活動決策決定是否接受某一提案終止流程終止

124符號含義符號含義是否當天做檢查?病人的自我準備情況?病人需做增強掃描?是好是否不好否門診/住院病人需做CT檢查病人拿到CT檢查報告,離開急診病人做CT檢查CT室登記處登記,核價收費處付費CT室登記處登記,預約檢查日期和時間CT室登記處按約定時間到達注射造影劑掃描準備CT室掃描患者CT檢查服務流程圖125是否當天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT是否當天病人的自我是好是否不好否門診/住院病人病人拿到CT2、用途通過對現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質量問題和改進區(qū)域。它也是追蹤方法學的核心工具之一。3、繪圖步驟識別過程的開始和結束；觀察從開始到結束的整個過程；分解在該過程中的各個環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動、判斷、決定、輸出）；利用規(guī)定的符號畫出流程圖（Visio軟件）。測量和標出每個環(huán)節(jié)或步驟的時間（平均數(shù)和標準差）、地點、操作人員、儀器設備、原材料及其他資源等信息。1262、用途342、用途1262、用途34(四)直方圖1、定義直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡稱，是描述某種質量指標頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成，直方圖的寬度表示質量指標值，高度表示某指標指標值的數(shù)量。

2、用途通過直方圖的分布判斷是否存在醫(yī)療質量問題。127(四)直方圖35(四)直方圖127(四)直方圖353、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應大于50個。確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。確定組距。確定各組的界限值。編制頻數(shù)分布表。按數(shù)據(jù)值比例畫橫坐標、縱坐標。畫直方圖。4、直方圖分析形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理）位置是否符合規(guī)范？1283、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應3、繪圖步驟（SPSS等軟件）收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)0510152025頻數(shù)1012411618202224天129控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051控制下限控制上限控制平均值數(shù)據(jù)平均值腦梗死患者住院天數(shù)051（五）控制圖

1、定義控制圖（質控圖）是美國的質量管理專家休哈特提出來的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標圖，縱坐標表明質量指標值，橫坐標是時間順序，坐標中的三條橫線是控制界限。

2、用途通過對質量指標的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質量問題。130（五）控制圖1、定義38（五）控制圖1、定義130（五）控制圖1、定12111098

123456789平均住院天數(shù)13112123121233、繪圖步驟（1）選取一定時期內要控制質量指標的歷史資料，去除極值。（2）計算歷史資料的三條控制基線正態(tài)分布資料：中心線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個標準差；控制下限，一般為均數(shù)減2個標準差。（顯著性水平一般取0.05）偏態(tài)分布資料：中心線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P2.5；控制下限，一般為P97.5。（3）統(tǒng)計待分析資料，并在控制圖上打點。1323、繪圖步驟403、繪圖步驟1323、繪圖步驟40

標準化控制圖控制線：中心線的值為零，控制上限為2，控制下限為-2。正態(tài)標準化法：Y=（X-均數(shù)）/標準差133標準化控制圖41標準化控制圖133標準化控制圖414、控制圖分析（1）控制狀態(tài)多數(shù)點集中在中心線附近。少數(shù)點落在控制界限附近。點分布呈隨機狀態(tài),無任何規(guī)則可循。沒有點超出控制界限之外。（2）非控制狀態(tài)點在控制界限的線外。點雖在控制界限內,但呈特殊排列（10種）。1344、控制圖分析（1）控制狀態(tài)424、控制圖分析（1）控制狀態(tài)1344、控制圖分析（1）控制狀

①點在中心線的單側連續(xù)出現(xiàn)7點以上時。②出現(xiàn)的點連續(xù)11點中有10點,14點中有12點,17點中14點,20點中16點出現(xiàn)在中心線的單側時。135①點①點

③七點連續(xù)上升或下降的傾向時

④出現(xiàn)的點,連續(xù)3點中有2點,7點中有3點,10點中有4點出現(xiàn)在控制界限近旁時136

⑤出現(xiàn)的點,有周期性變動時137⑤出現(xiàn)的點,有周期性變動時45⑤出現(xiàn)的點,有周期性變動時137⑤出現(xiàn)的點,有周⑥3點中有2點在A區(qū)或A區(qū)以外者138⑥3點中有2點在A區(qū)或A區(qū)以外者46⑥3點中有2點在A區(qū)或A區(qū)以外者138⑥3點中有2點在A區(qū)或

⑦5點中有4點在B區(qū)或B區(qū)以外者139⑦5點中有4點在B區(qū)或B區(qū)以外者47⑦5點中有4點在B區(qū)或B區(qū)以外者139⑦5點中有4點在B⑧有8點在中心線之兩側,但C區(qū)并無點者140⑧有8點在中心線之兩側,但C區(qū)并無點者48⑧有8點在中心線之兩側,但C區(qū)并無點者140⑧有8點在中心線⑨連續(xù)14點交互一升一降者141⑨連續(xù)14點交互一升一降者49⑨連續(xù)14點交互一升一降者141⑨連續(xù)14點交互一升一降者4⑩有1點在A區(qū)以外者142⑩有1點在A區(qū)以外者50⑩有1點在A區(qū)以外者142⑩有1點在A區(qū)以外者50（六）因果圖

1、定義它是由日本質量管理大師石川馨所發(fā)明出來的，故又名石川圖。用來表達結果（質量問題）與眾多原因之間關系的一種工具。因形狀像魚骨，也稱為魚骨圖。

2、用途

尋找質量問題產生的原因，以便于對癥下藥，解決質量問題。143（六）因果圖1、定義尋找質量問題產生的原因，（六）因果圖1、定義尋找質量問題產生的原因，環(huán)境實施設備人員患者安全制度藥械業(yè)務人員素質手術麻醉患者人數(shù)患者病情人員責任心患者年齡血液制品業(yè)務人員數(shù)量

危急值信息設備治療設備檢查設備醫(yī)療耗材病房

病床相關藥物魚骨圖安全教育

操作常規(guī)

規(guī)章制度安全流程安全計劃安全目標等候區(qū)監(jiān)護人、陪人身份溝通

手衛(wèi)生管理人員144環(huán)境實施設備人員患者安全制度藥械業(yè)務人員素質手術