無(wú)痛腔鏡的麻醉-課件

無(wú)痛腔鏡的麻醉管理無(wú)痛腔鏡的麻醉管理12舒適化醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步微創(chuàng)外科的理念無(wú)疤痕手術(shù)NaturalOrificeTransluminalEndoscopicSurgery（NOTES）2舒適化醫(yī)療23334手術(shù)室外的麻醉（OutOperatingRoomAnesthesia）是麻醉科醫(yī)師面臨的最具有挑戰(zhàn)性的工作，因?yàn)椋孩偈中g(shù)室外的醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬對(duì)手術(shù)室外麻醉的高度風(fēng)險(xiǎn)性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)；②手術(shù)室外麻醉的場(chǎng)所往往沒(méi)有實(shí)施麻醉的基本設(shè)備，使麻醉的實(shí)施及其并發(fā)癥的預(yù)防和搶救不能有效地進(jìn)行；③到手術(shù)室外實(shí)施麻醉的麻醉科醫(yī)師都是孤軍作戰(zhàn)，遇緊急情況時(shí)無(wú)內(nèi)行幫助，很難實(shí)施有效地?fù)尵?；④由于病人及家屬?duì)手術(shù)室外麻醉缺乏正確的認(rèn)識(shí)，而對(duì)由此而發(fā)生的意外無(wú)法接受，往往是麻醉醫(yī)療糾紛的根源⑤麻醉醫(yī)師本人缺乏正確的認(rèn)識(shí)4手術(shù)室外的麻醉（OutOperatingRoomAn45麻醉前的準(zhǔn)備1、病人 2、醫(yī)師3、藥品 4、設(shè)備 5、耗材6、急救設(shè)備5麻醉前的準(zhǔn)備56盡可能提供與手術(shù)室內(nèi)麻醉相同的條件缺少一下任何一點(diǎn)不應(yīng)開(kāi)展手術(shù)室外麻醉足夠的麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備面罩正壓通氣供氧條件可用的吸引器進(jìn)行機(jī)械控制通氣的設(shè)備除顫器應(yīng)急設(shè)備和人員6盡可能提供與手術(shù)室內(nèi)麻醉相同的條件67778889病人去相應(yīng)的地點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)的預(yù)約病人的看護(hù)交班麻醉的實(shí)施麻醉門(mén)診回家9病人去相應(yīng)的地點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)的預(yù)約病人的看護(hù)交班麻醉的實(shí)施麻醉910101011111112121213初級(jí)評(píng)估:住院醫(yī)師、麻醉門(mén)診教授完成完成；再次評(píng)估:主治醫(yī)師完成（腔鏡室）；

評(píng)估人員和實(shí)施麻醉不是同一人13初級(jí)評(píng)估:住院醫(yī)師、麻醉門(mén)診教授完成完成；1314

80%以上的病人局麻+鎮(zhèn)靜1480%以上的病人局麻+鎮(zhèn)靜1415重視流程、管理

美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)(AGA)發(fā)布了內(nèi)鏡檢查中的鎮(zhèn)靜操作指南.指南強(qiáng)調(diào),遵守內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜檢查的操作流程十分重要.它可以提高胃鏡檢查質(zhì)量,減少與鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良反應(yīng).(Gastroenterology.2007,133:675)重視提高麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜術(shù)的認(rèn)識(shí)15重視流程、管理1516

必須按能夠?qū)嵤┤闇?zhǔn)備16必須按能夠?qū)嵤┤闇?zhǔn)備1617171718氧流量6l/min100ml/sRR20/min1/3秒1:2吸氣時(shí)間1秒TV600ml18氧流量6l/min100ml/s1819Fi02％＝21十4×給氧流速L/min

19Fi02％＝21十4×給氧流速L/min1920202021212122門(mén)診病人住院病人22門(mén)診病人2223232324

242425252526即便整體感覺(jué)良好，但在24至48小時(shí)內(nèi)清晰和敏捷的思維仍可能處于受損狀態(tài)陪伴回家術(shù)后不飲酒術(shù)后不駕車(chē)≤1小時(shí)24小時(shí)≥2小時(shí)48小時(shí)26即便整體感覺(jué)良好，但在24至48小時(shí)內(nèi)清晰和敏捷的思維仍2627

1，胃腸鏡檢查/治療時(shí)患者常有咽部不適、惡心、嘔吐、咳嗽、煩躁不安等痛苦的感覺(jué)，嚴(yán)重時(shí)患者因難以接受而拒絕檢查。

2，患者常存在不同程度的緊張與焦慮心理，因不能很好的配合，可影響胃腸鏡的檢查過(guò)程，甚至失敗?；蛞虿∪嗽陝?dòng)導(dǎo)致腸穿孔等并發(fā)癥。

3，內(nèi)鏡下治療271，胃腸鏡檢查/治療時(shí)患者常有咽部不適、惡心、嘔吐、咳27282011年31815人次282011年31815人次2829292930Tan,Freemen:throatanaesthesiaonly;

toleratedby75%ofpatients;

badtoleranceto5%.

胃腸病學(xué)2000.5:256電子結(jié)腸鏡檢查失敗的原因分析1.腸道準(zhǔn)備差(57.4%)2.患者疼痛(19.1%)30Tan,Freemen:3031

313132需包括鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和遺忘。誘導(dǎo)快（1～2min）、持續(xù)時(shí)間短（5～10min）、恢復(fù)快（15～20min）相符的藥代動(dòng)力學(xué)模型。它還應(yīng)有可預(yù)測(cè)的藥效學(xué)特性，中度鎮(zhèn)靜可調(diào)節(jié)范圍。對(duì)心肺系統(tǒng)的抑制作用最小，有拮抗劑。

32需包括鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛和遺忘。3233

333334美國(guó)醫(yī)師保險(xiǎn)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告：美國(guó)所有涉及胃腸學(xué)醫(yī)療事故索賠：約1%,其中：與檢查有關(guān)占40%以上，而這40%中，與鎮(zhèn)靜有關(guān)又占40%--50%美國(guó)與內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜有關(guān)的賠償數(shù)約占總醫(yī)療事故索賠的1/500安全放在第一位！34美國(guó)醫(yī)師保險(xiǎn)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)的報(bào)告：3435心肺并發(fā)癥,不可預(yù)料的檢查終止,緊急氣道干預(yù),不可預(yù)料的住院或轉(zhuǎn)變成危重病和死亡.35心肺并發(fā)癥,3536異丙酚：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，起效快，恢復(fù)迅速、恢復(fù)質(zhì)量好，是無(wú)痛胃腸鏡的主力用藥。依托咪脂：呼吸和心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性咪達(dá)唑侖：具有良好的抗焦慮和遺忘作用。但不適合單獨(dú)用于無(wú)痛胃腸鏡。阿片類(lèi)藥物:具良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可減輕病人的疼痛和不適，作為輔助用藥可減少異丙酚的用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。36異丙酚：鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，起效快，恢復(fù)迅速、恢復(fù)質(zhì)量好，是無(wú)痛3637門(mén)診病人年齡跨度大，合并癥多，安全離院和回家，需要多樣化、個(gè)體化。373738咪唑安定的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制.在某些病人,在最后一次給藥后,呼吸抑制的時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)30分鐘.異丙酚對(duì)心血管系統(tǒng)的影響包括心輸出量,外周血管阻力和動(dòng)脈壓的下降.靜脈注射異丙酚的病人中有30%出現(xiàn)注射部位痛.盡管它對(duì)劑量的減少和停止注藥可以做出快速的反應(yīng),但是在使用異丙酚時(shí)我們?nèi)匀豢梢钥吹截?fù)性的心臟收縮、呼吸抑制和氣道梗阻的問(wèn)題。個(gè)體差異大。38咪唑安定的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制.在某些病人,在最后一3839393940鎮(zhèn)靜催眠起效快速（約1min)作用時(shí)間短(3~5min)，停藥后蘇醒迅速循環(huán)呼吸影響輕微具有腦保護(hù)作用安全范圍大（ED50/LD5026.4，硫噴妥鈉為4.6）基于以上特點(diǎn):ETO被廣泛用于麻醉誘導(dǎo)、維持以及老年、危重病人短時(shí)鎮(zhèn)靜。65歲以上的老人40鎮(zhèn)靜催眠404141安全舒適麻醉鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼1.比芬太尼更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)；2.鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為芬太尼2倍（180/90min）；3.呼吸通氣壓力恢復(fù)正常短（30/240min);4.呼吸抑制的副作用弱。5.鎮(zhèn)靜作用！

AnesthAnalg1990;70;8-154141安全舒適麻醉鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼4142注射器選用的原則：80%原則依托咪酯2mg/ml--5ml注射器異丙酚10mg/ml--10ml注射器芬太尼10g/ml--5ml注射器舒芬太尼1g/ml--5ml注射器咪唑安定0.5mg/ml--2ml注射器麻醉用藥的基本單位：5ml注射器+2ml注射器+10ml注射器42注射器選用的原則：80%原則依托咪酯2mg/ml--5m4243臨床常用藥物：

幾種具有所需藥效的藥物小劑量聯(lián)合使用時(shí),可以最大限度的發(fā)揮他它們的藥效,同時(shí)又可以減少與劑量有關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生.實(shí)踐中應(yīng)用：阿片類(lèi)（芬太尼，25-50μg;舒芬太尼,3-5μg)苯二氮類(lèi)（咪達(dá)唑侖，0.5-2mg），異丙酚(50-80mg),隨后再追加5-10mg,直到達(dá)到效應(yīng).依托咪酯（4-6mg）強(qiáng)調(diào)注藥速度應(yīng)緩慢強(qiáng)調(diào)觀察43臨床常用藥物：

幾種具有所需藥效的藥物小劑量聯(lián)合使用時(shí),4344無(wú)刺激性血/氣分配系數(shù)低誘導(dǎo)及蘇醒快MAC-蘇醒：允許的50％的病人存在對(duì)指令的自主反應(yīng)約為1/3MAC(1-2%)有效的遺忘作用44無(wú)刺激性444530個(gè)在局部麻醉下行上消化道鏡檢的病人吸入1％的七氟烷采用鼻面罩Bain回路鎮(zhèn)靜評(píng)分3BrJAnaesthesia2000.WangCYetal4530個(gè)在局部麻醉下行上消化道鏡檢的病人BrJAnae4546平均年齡 45.2(27-68)平均體重 61.1(40-92)男性：女性17:13誘導(dǎo)時(shí)間 7.8(5-14)min檢查時(shí)間 6.1(3-14)minBrJAnaesthesia2000.WangCYetal46BrJAnaesthesia2000.Wang4647BrJAnaesthesia2000.WangCYetalRelaxedUncomfortable47BrJAnaesthesia2000.Wang4748VAS評(píng)分鎮(zhèn)靜前 5(3-6)

鎮(zhèn)靜后 0(0-2)*

睜眼時(shí)間 0.0(0-0)

自動(dòng)坐起時(shí)間 2.0(2.00-3.25)

準(zhǔn)備出院時(shí)間 5.5(3.75-10.00)同鎮(zhèn)靜前評(píng)分相比p<0.001魏克森訊號(hào)等級(jí)檢定WilcoxonsignedranktestBrJAnaesthesia2000.WangCYetal48VAS評(píng)分BrJAnaesthesia2000.4849494900.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用抗瘙癢作用鎮(zhèn)靜作用麻醉作用丙泊酚的血藥濃度（g/ml）00.51510抗癲癇作用抗嘔吐作用鎮(zhèn)靜作用麻醉作用丙泊500246810-100102030405060Time(min)Propofol(μg/mL)Bolus:2mg/kgBolus+InfusionInfusion:10mg/kg/h1

單次靜脈注射：注射器2

持續(xù)靜脈注射：注射泵3

單次推注+持續(xù)靜脈輸注血藥濃度不穩(wěn)定麻醉深度不穩(wěn)定傳統(tǒng)的輸注方式0246810-100102030405060Time(m51ComputercontrolledinfusionofpropofolforconscioussedationindentaltreatmentCONCLUSIONS:Computercontrolledinfusionofpropofolcanprovidesatisfactoryandsafeconscioussedationindentalpatients.Oei-LimVL，etal.BrDentJ,1997Computercontrolledinfusiono52無(wú)痛腔鏡的麻醉--課件53TCI-丙泊酚,TCI-瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜和局部麻醉用于困難氣道經(jīng)鼻纖支鏡氣管插管

張旭宇等.

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院鼻腔噴灑2%利多卡因丙泊酚：10mg/ml，初始靶控輸注濃度為1ug/ml，待Cp和Ce平衡后，如病人尚未達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，則增加0.5ug/ml，直至病人充分鎮(zhèn)靜，纖支鏡插管操作開(kāi)始。瑞芬太尼：20ug/ml，初始靶控濃度為0.2ng/ml，待Cp和Ce平衡后，如病人尚未達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，則增加0.5ng/ml，直至病人充分鎮(zhèn)靜，纖支鏡插管操作開(kāi)始。IntJClinPharmacolTher.2012;50(1):10-6.TCI-丙泊酚,TCI-瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜和局部麻醉用于困難氣54無(wú)痛腔鏡的麻醉--課件55總結(jié)異丙酚TCI能提供滿(mǎn)意的清醒鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛效果清醒鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時(shí)異丙酚血漿靶濃度為1~2ug/ml,瑞芬太尼血漿靶濃度為0.5~1ng/ml.總結(jié)異丙酚TCI能提供滿(mǎn)意的清醒鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛效果5657食管的內(nèi)膜剝離術(shù)ERCP超聲內(nèi)鏡小腸鏡57食管的內(nèi)膜剝離術(shù)57582011年11月10日開(kāi)始，到2011年12月31日共完成100例。2個(gè)月的嬰兒-82歲的老人。582011年11月10日開(kāi)始，到2011年12月31日共完5859和檢查需要共享氣道病人