醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標評價制度（3篇）

第43頁共43頁醫(yī)療質(zhì)量與?安全量化指?標評價制度?1、處方?合格率達_?___%；?2、完成?成分輸血指?標達___?_%，全血?和成分輸血?適應(yīng)證__?__%，血?袋回收率_?___%；?3、傳染?病報告率_?___%；?4、危重?病人搶救成?功率___?_%；5?、醫(yī)院感染?漏報率≤_?___%，?醫(yī)院感染率?≤____?%；6、?跌倒發(fā)生率?；7、管?路脫落發(fā)生?率（氣管切?開、氣管插?管、尿管、?胃管、引流?管、深靜脈?插管等）；?8、意外?傷害發(fā)生率?（燙傷、墜?床、自殺、?走失等）；?9、醫(yī)療?器械不良事?件報告；?10、藥物?不良反應(yīng)報?告。科室?醫(yī)療質(zhì)量評?價指標：?1、月門診?人次；2?、出院人次?；3、平?均住院床日?；4、藥?品比例；?5、床位使?用率；6?、處方合格?率達___?_%；7?、住院病人?三日確診率?____%?；8、出?入院診斷符?合率___?_%9、?完成成分輸?血指標達_?___%，?全血和成分?輸血適應(yīng)證?____%?，血袋回收?率____?%；10?、傳染病報?告率___?_%；1?1、甲級病?歷率___?_%；1?2、危重病?人搶救成功?率____?%；13?、醫(yī)院感染?漏報率≤_?___%，?醫(yī)院感染率?≤____?%?？剖抑?點監(jiān)測指標?：1、壓?瘡發(fā)生率；?2、跌倒?發(fā)生率；?3、管路脫?落發(fā)生率（?氣管切開、?氣管插管、?尿管、胃管?、引流管、?深靜脈插管?等）；4?、意外傷害?發(fā)生率（燙?傷，墜床、?自殺、走失?等）；5?、24/_?___小時?重返icu?率；6、?手術(shù)患者手?術(shù)后肺栓塞?、手術(shù)患者?手術(shù)后深靜?脈血栓、手?術(shù)患者手術(shù)?后敗血癥發(fā)?生率、擇期?手術(shù)患者肺?部感染發(fā)生?率；7、?手術(shù)患者非?計劃重返手?術(shù)室（再次?手術(shù)）例數(shù)?/術(shù)后住院?期間死亡例?數(shù)；8、?醫(yī)院感染重?點監(jiān)測指標?（呼吸機相?關(guān)肺炎、靜?脈導管致血?行感染、留?置導管致感?染等）；?9、醫(yī)療器?械不良事件?報告；1?0、藥物不?良反應(yīng)報告?；科室醫(yī)?療質(zhì)量評價?指標：1?、月門診人?次；2、?出院人次；?3、平均?住院床日；?4、藥品?比例；5?、床位使用?率____?%；6、?擇期手術(shù)術(shù)?前平均住院?日≤___?_天；7?、處方合格?率達___?_%；8?、住院病人?三日確診率?____%?；9、出?入院診斷負?符合率__?__%；?10、完成?成分輸血指?標達___?_%，全血?和成分輸血?適應(yīng)證__?__%，血?袋回收率_?___%；?11、傳?染病報告率?____%?；12、?甲級病歷_?___%；?13、危?重病人搶救?成功率__?__%；?14、醫(yī)院?感染漏報率?≤____?%，醫(yī)院感?染率≤__?__%；?15、無菌?手術(shù)切口甲?級符合率_?___%，?無菌手術(shù)切?口感染率≤?____%?；16、?術(shù)前術(shù)后診?斷符合率≥?____%?；17、?臨床診斷與?病理診斷符?合率≥__?__%?？?室重點監(jiān)測?指標：1?、壓瘡發(fā)生?率；2、?跌倒發(fā)生率?；3、管?路脫落發(fā)生?率（氣管切?開、氣管插?管、尿管、?胃管、引流?管、深靜脈?插管等）；?4、意外?傷害發(fā)生率?（燙傷，墜?床、自殺、?走失等）；?5、24?/____?小時重返i?cu率；?6、手術(shù)患?者重點并發(fā)?癥（手術(shù)患?者手術(shù)后肺?栓塞、手術(shù)?患者手術(shù)后?深靜脈血栓?、手術(shù)患者?手術(shù)后敗血?癥發(fā)生率、?擇期手術(shù)患?者肺部感染?發(fā)生率）；?7、胸腔?鏡診療再開?胸發(fā)生率；?8、手術(shù)?患者非計劃?重返手術(shù)室?（再次手術(shù)?）例數(shù)/術(shù)?后住院期間?死亡例數(shù)；?9、醫(yī)院?感染重點監(jiān)?測指標（呼?吸機相關(guān)肺?炎、靜脈導?管致血行感?染、留置導?管致感染等?）；10?、醫(yī)療器械?不良事件報?告；11?、藥物不良?反應(yīng)報告。?科室醫(yī)療?質(zhì)量評價指?標及科室重?點監(jiān)測指標?：1、五?年累計的麻?醉死亡率≤?____%?；2、月?門診人次；?3、處方?合格率達_?___%；?4、完成?成分輸血指?標達___?_%，全血?和成分輸血?適應(yīng)證__?__%，血?袋回收率_?___%；?5、甲級?病例___?_%，（無?丙級病歷）?，缺麻醉記?錄單屬丙級?病歷；6?、意外傷害?發(fā)生率（燙?傷、墜床、?自殺、走失?等）；7?、24/_?___小時?重返icu?率；8、?對全麻、硬?膜外和腰麻?、神經(jīng)阻滯?、腰-硬聯(lián)?合麻醉和連?續(xù)腰麻的并?發(fā)癥的發(fā)生?率有真實統(tǒng)?計，其發(fā)生?率逐年下降?；9、對?麻醉失敗率?有真實統(tǒng)計?，失敗率應(yīng)?逐年下降；?10、病?人對麻醉的?滿意率有真?實統(tǒng)計，滿?意率應(yīng)逐年?提高；1?1、對危重?疑難麻醉所?占有分數(shù)有?真實統(tǒng)計；?12、醫(yī)?療器械不良?事件報告；?13、藥?物不良反應(yīng)?報告?？?室醫(yī)療質(zhì)量?評價指標及?科室重點監(jiān)?測指標：?1、完成成?分輸血指標?達____?%，全血和?成分輸血適?應(yīng)癥___?_%，血袋?回收率__?__%；?2、臨床化?學室間質(zhì)評?全年平均及?格（三甲醫(yī)?院vis≤?120）；?3、血液?學室間質(zhì)評?；4、免?疫室間質(zhì)評?；5、細?菌室間質(zhì)評?全年鑒定正?確率≥__?__%。?醫(yī)療質(zhì)量與?安全量化指?標評價制度?（二）為?給患者提供?優(yōu)質(zhì)、高效?、便捷、安?全的醫(yī)療服?務(wù)，提升醫(yī)?院規(guī)范化和?科學化管理?水平，推動?醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)?量的改進與?提高，強化?科室質(zhì)量意?識，根據(jù)_?___部《?二級綜合醫(yī)?院評價標準?實施細則》?、結(jié)合醫(yī)院?的實際情況?，制定臨床?醫(yī)技科室日?常工作的質(zhì)?量與安全指?標，動態(tài)監(jiān)?管和科學評?價，要求科?室認真__?__學習并?嚴格落實。?一、臨床?科室綜合質(zhì)?量與安全指?標量化體系?監(jiān)測指標?由醫(yī)療（醫(yī)?技）質(zhì)量與?安全、護理?質(zhì)量、病案?質(zhì)量、醫(yī)院?感染管理、?門、急診質(zhì)?量等部分組?成，由臨床?住院科室、?手術(shù)科室、?麻醉科、重?癥醫(yī)學科及?急診醫(yī)學科?參與。（?一）臨床住?院科室質(zhì)量?與安全量化?指標1、?住院重點疾?病的總例數(shù)?逐年上升?2、住院重?點疾病的死?亡例數(shù)同比?下降或合理?3、兩周?或一個月內(nèi)?再住院同比?下降或合理?4、非預?期手術(shù)例數(shù)?同比下降或?合理5、?患者安全類?指標（1）?手術(shù)安全核?查率___?_%（2）?醫(yī)療（安全?）不良事件?漏報率0（?3）各類患?者知情同意?書簽署率_?___%。?6、單病?種質(zhì)量監(jiān)測?指標（1）?平均住院天?數(shù)縮短（2?）平均住院?費用下降（?3）患者滿?意度上升?7、合理用?藥監(jiān)測指標?（1）全?院藥占比≤?____%?，各科藥比?不超過醫(yī)院?定標（2）?i類切口手?術(shù)抗菌藥物?預防使用率?≤____?%（3）住?院患者抗菌?藥物使用率?≤____?%8、醫(yī)?院感染控制?質(zhì)量監(jiān)測指?標（1）醫(yī)?務(wù)人員手衛(wèi)?生依從性不?斷提高，全?員手衛(wèi)生依?從性≥__?__%（2?）多重耐藥?菌隔離措施?執(zhí)行率＞_?___%?（二）手術(shù)?科室質(zhì)量與?安全量化指?標1、住?院重點手術(shù)?總例數(shù)逐年?上升2、?住院重點手?術(shù)死亡例數(shù)?同比下降或?合理3、?術(shù)后非計劃?重返再次手?術(shù)例數(shù)同比?下降或合理?4、手術(shù)?后并發(fā)癥例?數(shù)同比下降?或合理5?、手術(shù)后感?染例數(shù)同比?下降或合理?6、圍術(shù)?期預防性抗?菌藥的使用?時間控制在?術(shù)前___?_分鐘至_?___小時?；抗菌藥物?使用強度力?爭控制在4?0ddd以?下7、單?病種過程（?核心）質(zhì)量?管理（三?）急診質(zhì)量?與安全指標?1、接受?急診診療總?例數(shù)與死亡?例數(shù)之比?2、進入急?診搶救室總?人數(shù)與死亡?例數(shù)之比?3、急診分?診與急診就?診患者例數(shù)?之比4、?急診高?；?者（符合住?院指征的外?傷性腦血腫?、外傷性胸?、腹腔內(nèi)出?血、開放性?骨關(guān)節(jié)損傷?、急性心肌?梗死、急性?腦梗死與腦?出血等）在?“綠色通道?”停留時間?不超過__?__分鐘。?5、急診?高?；颊呤?住院比例（?%）。6?、對急診創(chuàng)?傷患者實施?“嚴重程度?評估”。?（四）重癥?醫(yī)學科質(zhì)量?與安全指標?1、抗菌?藥物臨床應(yīng)?用相關(guān)指標?。（1）?住院患者抗?菌藥物使用?率≤___?_%；（?2）全院藥?占比≤__?__%，重?癥醫(yī)學科藥?比不超過醫(yī)?院定標。?2、非預期?的24/_?___小時?重返重癥醫(yī)?學科率。?3、呼吸機?相關(guān)性肺炎?（ＶＡＰ）?的發(fā)生率。?4、中心?靜脈導管相?關(guān)性血行性?感染率。?5、導尿管?相關(guān)的泌尿?系感染率。?6、重癥?患者預期死?亡率與實際?死亡率。?7、重癥患?者壓瘡發(fā)生?率。8、?各類導管管?路滑脫與再?插率低于或?等于去年同?期平均水平?。9、人?工氣道脫出?例數(shù)。（?五）麻醉質(zhì)?量與安全指?標1、麻?醉工作量。?各種麻醉例?數(shù)。心肺復?蘇例數(shù)、麻?醉復蘇室例?數(shù)等。2?、嚴重麻醉?并發(fā)癥。麻?醉意外死亡?、誤咽、誤?吸引發(fā)梗阻?、出麻醉復?蘇室全身麻?醉患者st?eward?評分≥__?__分的例?數(shù)等。3?、各類術(shù)后?患者自控鎮(zhèn)?痛（ＰＣＡ?）。二、?實施及評價?方法1、?定期分析本?科室的質(zhì)量?與安全指標?的變化趨勢?，衡量本科?室的醫(yī)療服?務(wù)能力、手?術(shù)治療與質(zhì)?量水平。?2、根據(jù)分?析本科室質(zhì)?量與安全指?標，定期開?展評價活動?，解讀評價?結(jié)果，制定?有針對性的?改進措施，?并有持續(xù)改?進效果。?3、要求各?科各項質(zhì)量?與安全指標?呈日漸正向?變化趨勢。?4、醫(yī)院?建立數(shù)據(jù)庫?，對各科的?質(zhì)量與安全?指標進行匯?總和定期評?價。5、?對指標中存?在的問題，?由醫(yī)教科及?各職能科室?分類匯總評?價后，分別?在院周會、?科室質(zhì)量與?安全小組活?動會上反饋?，研究整改?措施，推廣?先進經(jīng)驗，?以實現(xiàn)質(zhì)量?持續(xù)改進。?三、醫(yī)療?質(zhì)量與安全?指標評價和?改進監(jiān)測?與評價是持?續(xù)醫(yī)療質(zhì)量?改進、增強?實施效果的?重要途徑，?通過監(jiān)測與?評價，及時?發(fā)現(xiàn)和解決?實施持續(xù)醫(yī)?療質(zhì)量改進?過程中存在?的問題，對?醫(yī)療質(zhì)量持?續(xù)改進的科?學性、合理?性和有效性?進行驗證。?第二篇。?y病理科醫(yī)?療質(zhì)量與安?全量化指標?.doc病?理科醫(yī)療質(zhì)?量與安全量?化指標一認?真落實醫(yī)院?規(guī)章制度和?人員崗位責?任制度，特?別是醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療安?全核心制度?。包括查對?制度、三級?醫(yī)師復核制?度、疑難病?例會診制度?、病理診斷?報告書寫制?度、危急值?報告制度等?。二、嚴?格基礎(chǔ)醫(yī)療?管理，強化?“三基三嚴?”訓練，定?期進行培訓?、考試。，?加強病理質(zhì)?量管理三?、1、建?立健全標本?核對制度；?冰凍切片與?石蠟切片保?存符合規(guī)定?。2、病?理報告準確?、規(guī)范，有?嚴格的審核?制度。臨床?主要診斷與?病理診斷符?合率≥__?__%；冰?凍切片與石?蠟切片的診?斷符合率≥?____%?。3、病?理診斷報告?簽發(fā)及時；?大體標本病?理報告，自?接到標本至?簽發(fā)報告≤?____個?工作日；深?切片、特殊?染色、免疫?組化及疑難?病例會診≤?____個?工作日。冰?凍切片病理?報告，自接?到標本至簽?發(fā)報告__?__分鐘內(nèi)?。年度科室?質(zhì)量控制計?劃每月醫(yī)療?質(zhì)量控制重?點____?月份：__?__月份：?____月?份：___?_月份：_?___月份?：____?月份：__?__月份：?____月?份：___?_月份：_?___月份?：____?月份：__?__月份：?科室日常?醫(yī)療質(zhì)量管?理與持續(xù)改?進記錄檢?查日檢查人?期員主要?檢查內(nèi)容醫(yī)?療質(zhì)量存在?問題（包?括患者姓名?、住院號、?存在問題、?相關(guān)責任人?等）改進措?施效果評價?質(zhì)控員簽字?年月日科主?任簽字年月?日月份醫(yī)?療工作總結(jié)?門診人次?出院人數(shù)開?放床位床位?使用率平均?住院日床位?周轉(zhuǎn)次數(shù)?住院患者人?均住院患者?藥品費用?費用實際藥?占比藥占比?定額危重患?者例數(shù)死亡?患者例數(shù)?搶救次數(shù)?搶救成功率?手術(shù)例數(shù)?手術(shù)死亡例?數(shù)（手術(shù)科?室填寫）（?手術(shù)科室填?寫）中等以?上手術(shù)平均?術(shù)前住院例?數(shù)（手術(shù)科?室填日（?手術(shù)科室填?寫）寫）甲?級病案率?成份輸血率?主要診斷?與病三日確?診率理診斷?符合率有無?醫(yī)療糾紛發(fā)?生醫(yī)療糾紛?發(fā)生的原?因科主任簽?字年月日?月份醫(yī)療質(zhì)?量管理與持?續(xù)改進總結(jié)?檢查日檢查?人期員主要?檢查內(nèi)容醫(yī)?療質(zhì)量存在?問題（包括?患者姓名、?住院號、存?在問題、相?關(guān)責任人等?）改進措?施效果評?價質(zhì)控員?年月日簽字?科主任年月?日簽字醫(yī)?務(wù)科、質(zhì)檢?科醫(yī)療質(zhì)量?檢查反饋科?室根據(jù)醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量檢?查情況制訂?整改措施?科主任簽字?：年月日?全年醫(yī)療工?作總結(jié)門診?人次出院人?數(shù)開放床位?床位使用率?平均住院日?床位周轉(zhuǎn)次?數(shù)住院患?者人均住院?患者藥品費?用費用實際?藥占比藥占?比定額危重?患者例數(shù)死?亡患者例數(shù)?搶救次數(shù)搶?救成功率?手術(shù)例數(shù)?手術(shù)死亡例?數(shù)（手術(shù)科?室填寫）（?手術(shù)科室填?寫）中等以?上手術(shù)平均?術(shù)前住院例?數(shù)（手術(shù)科?室填日（?手術(shù)科室填?寫）寫）甲?級病案率成?份輸血率主?要診斷與病?三日確診率?理診斷符?合率有無醫(yī)?療糾紛發(fā)?生醫(yī)療糾?紛發(fā)生的?原因科主任?簽字年月日?院內(nèi)開展?新技術(shù)、新?項目審批流?程科室討?論擬開展新?技術(shù)、新項?目開展新技?術(shù)、新項目?可行性報告?填寫院內(nèi)開?展新技術(shù)、?新項目審批?表相關(guān)職?能部門（醫(yī)?教科、護理?部）督促科?室開展相關(guān)?職能部門討?論簽署意見?試驗性項目?階段小結(jié)?醫(yī)院倫理委?員會討論報?主管院領(lǐng)導?審批重大項?目按規(guī)定需?院領(lǐng)導班子?討論的同意?報院領(lǐng)導班?子____?開展討論?醫(yī)療工作請?示報告流程?出現(xiàn)下列?情形。如突?發(fā)公共衛(wèi)生?事件、需多?科協(xié)助搶救?、院內(nèi)感染?流行、醫(yī)療?行為失誤、?醫(yī)療糾紛、?診療過程遇?到難以解決?的問題等。?科室向科主?任、護士長?報告科主任?、護士長指?揮處理向相?關(guān)職能部門?報告（醫(yī)教?科、護理部?、防?？?、?院感科等）?相關(guān)職能部?門指揮處理?報告主管院?領(lǐng)導指揮處?理按規(guī)定要?上報的報上?級主管部門?住院患者?醫(yī)療質(zhì)量與?安全監(jiān)測指?標一、解?讀為了解?住院患者醫(yī)?療質(zhì)量與安?全的總體情?況，是以重?返率（再住?院與再手術(shù)?）、死亡率?（住院死亡?與術(shù)后死亡?）、安全指?標（并發(fā)癥?與患者安全?）三類結(jié)果?質(zhì)量為重點?（一）住?院重點疾病?。總例數(shù)、?死亡例數(shù)、?____周?與____?月內(nèi)再住院?例數(shù)、平均?住院日與平?均住院費用?。（二）?住院重點手?術(shù)。總例數(shù)?、死亡例數(shù)?、術(shù)后非預?期再手術(shù)例?數(shù)、平均住?院日與平均?住院費用。?（三）麻?醉（四）?住院患者安?全類指標?在本標準中?引用的疾病?名稱與ＩＣ?Ｄ10編碼?采用《疾病?和有關(guān)健康?問題的國際?統(tǒng)計分類》?第十次修訂?本第二版（?____協(xié)?和醫(yī)院、世?界衛(wèi)生__?__、國際?分類家族合?作中心編譯?）。在本標?準中引用的?手術(shù)名稱與?ＩＣＤ9-?ＣＭ-3編?碼采用《國?際疾病分類?手術(shù)與操作?》第九版臨?床修訂本_?___版（?劉愛民主編?譯）。以?下每一項目?與數(shù)據(jù)指標?可通過住院?病歷首頁采?集，現(xiàn)分別?作簡要說明?。二、監(jiān)?測指標（?一）住院重?點疾病總例?數(shù)、死亡例?數(shù)、___?_周與__?__月內(nèi)再?住院例數(shù)、?平均住院日?與平均住院?費用。【?解讀】按?每季、每年?，統(tǒng)計每種?病種期內(nèi)總?例數(shù)、死亡?例數(shù)、__?__日內(nèi)再?住院率、_?___日內(nèi)?再住院率等?監(jiān)測指標，?了解住院患?者醫(yī)療質(zhì)量?的總體情況?。分母。?年齡≥__?__歲的全?部因某疾病?出院總例數(shù)?。分子（?符合分母的?標準，且符?合以下一項?者）。①?某病種的“?死亡”出院?患者；②?屬于同一疾?病出院后_?___周與?____月?內(nèi)再住院患?者。有以?下十八種重?點疾病及Ｉ?ＣＤ10編?碼：1.?急性心肌梗?死主要診斷?ＩＣＤ10?。Ｉ21-?Ｉ22編碼?為急性心肌?梗死的非產(chǎn)?婦出院患者?，排除編碼?為心臟手術(shù)?的患者。?2.充血性?心力衰竭第?二診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｉ?50編碼為?心源性心力?衰竭的非產(chǎn)?婦出院患者?，不包括非?心源性的心?力衰竭和各?種疾病的終?末情況，并?除外心功能?Ⅱ級。3?.腦出血和?腦梗死主要?診斷ＩＣＤ?10。Ｉ6?0-Ｉ63?編碼為腦出?血、腦梗死?的非產(chǎn)婦出?院患者，排?除編碼為顱?腦手術(shù)/操?作的患者。?4.創(chuàng)傷?性顱腦損傷?主要診斷Ｉ?ＣＤ10。?Ｓ06編碼?為創(chuàng)傷性顱?腦損傷的非?產(chǎn)婦出院患?者。5.?消化道出血?（無并發(fā)癥?）主要診斷?ＩＣＤ10?。Ｋ25-?Ｋ28伴有?.0-.2?，.4-.?6亞目編碼?，Ｋ29.?0，Ｋ92?.2為消化?道出血（無?并發(fā)癥）的?非產(chǎn)婦出院?患者。6?.累及身體?多個部位的?損傷主要診?斷編碼為Ｉ?ＣＤ10。?Ｔ00-Ｔ?07累及身?體多個部位?的損傷的非?產(chǎn)婦出院患?者。7.?細菌性肺炎?（成人、無?并發(fā)癥）主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｊ?10.0，?Ｊ11.0?，Ｊ12-?Ｊ18（不?包括Ｊ17?____）?編碼為細菌?性肺炎（成?人、無并發(fā)?癥）的非產(chǎn)?婦出院患者?。8.慢?性阻塞性肺?疾病主要診?斷編碼ＩＣ?Ｄ10。Ｊ?44為慢性?阻塞性肺疾?病的所有非?產(chǎn)婦、非創(chuàng)?傷的出院患?者。9.?糖尿病伴短?期與長期并?發(fā)癥（1?）主要診斷?ＩＣＤ10?。Ｅ10-?Ｅ14編碼?為糖尿病短?期并發(fā)癥（?酮癥酸中毒?、高滲透壓?、昏迷）。?（2）主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｅ?10-Ｅ1?4編碼為糖?尿病長期并?發(fā)癥（腎臟?、眼睛、神?經(jīng)、循環(huán)或?其他未特指?并發(fā)癥）的?所有非產(chǎn)婦?/非新生兒?出院患者。?（3）主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｅ?10-Ｅ1?4任何手術(shù)?/操作ＩＣ?Ｄ9-ＣＭ?-3編碼為?下肢截肢且?任意診斷編?碼為糖尿病?的非產(chǎn)婦出?院患者。?（4）主要?診斷ＩＣＤ?10。Ｅ1?0-Ｅ14?編碼為未控?制血糖的糖?尿病，無短?期或長期合?并癥的非產(chǎn)?婦出院患者?。10.?結(jié)節(jié)性甲狀?腺腫主要診?斷ＩＣＤ1?0。Ｅ04?編碼為結(jié)節(jié)?性甲狀腺腫?的所有非產(chǎn)?婦/非新生?兒出院患者?。11.?急性闌尾炎?伴彌漫性腹?膜炎及膿腫?主要診斷Ｉ?ＣＤ10：?Ｋ35.0?，Ｋ35.?1編碼為急?性闌尾炎伴?彌漫性腹膜?炎及膿腫的?所有非產(chǎn)婦?/非新生兒?出院患者。?12.前?列腺增生主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｎ?40編碼為?前列腺增生?的所有非產(chǎn)?婦/非新生?兒出院患者?。13.?腎衰竭主要?診斷ＩＣＤ?10：Ｎ1?7-Ｎ19?編碼為腎衰?竭的所有非?產(chǎn)婦/非新?生兒出院?患者。1?4.敗血癥?（成人）主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ａ?40-Ａ4?1編碼為敗?血癥（成人?）的所有非?產(chǎn)婦/非新?生兒出院患?者。15?.高血壓病?（成人）主?要診斷ＩＣ?Ｄ10編碼?為Ｉ10-?Ｉ15高血?壓?。ǔ扇?）的所有非?產(chǎn)婦/非新?生兒出院患?者，排除編?碼為心臟手?術(shù)/操作的?患者及診斷?為Ⅰ-Ⅳ期?腎疾病且有?血液透析準?備（透析通?路手術(shù)）操?作的患者。?16.急?性胰腺炎主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｋ?85編碼為?急性胰腺炎?的所有非產(chǎn)?婦/非新生?兒出院患者?。17.?惡性腫瘤術(shù)?后化療主要?診斷ＩＣＤ?10。Ｚ5?1.___?_編碼出院?患者。1?8.惡性腫?瘤維持性化?學治療主要?診斷ＩＣＤ?10：Ｚ5?1.20?1、Ｚ51?.103編?碼出院患者?。醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量與安?全控制指標?一、所有?科室：安全?指標（一?）醫(yī)囑合格?率≥___?_%；處方?合格率__?__%；?（二）危急?值報告、登?記、處置率?：____?%；（三?）每年醫(yī)療?安全不良事?件（或隱患?）報告例數(shù)?。每百張開?放床位年報?告≥___?_件；輔助?科室≥__?__件。?（四）不良?事件上報率?。____?%。（五?）傳染病漏?報率0。?（六）患者?滿意度≥_?___%。?二、缺陷?登記處理規(guī)?范，每季度?投訴發(fā)生次?數(shù)不得超過?____次?，投訴及糾?紛處理及時?率____?%。三、?臨床科室?（一）門診?病歷合格率?≥____?%（二）?甲級病案率?＞____?%；無丙級?病案；（?三）平均住?院日1.?醫(yī)院：住院?患者平均住?院日≤__?__日；?2.各臨床?科室：出院?患者平均住?院日控制指?標（見附表?一）；（?四）住院時?間超___?_日患者例?數(shù)；（五?）出入院診?斷符合率≥?____%?；（六）?治愈好轉(zhuǎn)率?≥____?%；（七?）床位使用?率≤___?_%；（?八）在崗人?員參加“三?基”培訓覆?蓋率___?_%。（?九）手術(shù)知?情同意書簽?署規(guī)范，內(nèi)?容完整，合?格率___?_%。（?十）門診患?者抗菌藥物?處方比例不?超過___?_%。（?十一）急診?患者抗菌藥?物處方比例?不超過__?__%。?（十二）住?院患者抗菌?藥物使用率?：各臨床科?室住院患者?抗菌藥物使?用率控制指?標（另行下?發(fā)）（十?三）抗菌藥?物使用強度?住院患者抗?菌藥物使用?強度控制指?標（另行下?發(fā)）（十?四）接受限?制使用級抗?菌藥物治療?的住院患者?抗菌藥物使?用前微生物?送檢率≥_?___%；?接受特殊使?用級抗菌藥?物治療的住?院患者抗菌?藥物使用前?微生物送檢?率≥___?_%。（?十五）i類?切口手術(shù)患?者預防使用?抗菌藥物比?例不超過_?___%：?（十六）?藥品收入占?業(yè)務(wù)收入比?例≤___?_%；（?十七）病案?首頁主要診?斷正確率達?____%?；（十八?）出院病歷?____天?回歸率≥_?___%；?（十九）?“住院病歷?首頁”各項?信息的正確?率≥___?_%；（?二十）搶救?成功率≥_?___%；?（二十一?）輸血治療?知情同意書?簽署率__?__%。?（二十二）?輸血合格率?≥____?%；四、?臨床路徑與?單病種質(zhì)量?管理：（?一）醫(yī)院開?展____?個病種臨床?路徑管理；?（二）臨?床路徑病例?入組率≧_?___%；?（三）臨?床路徑入組?率較前升高?；入組完成?率≥___?_%；五?、麻醉質(zhì)量?與安全指標?：（一）?麻醉工作量?。各種麻醉?例數(shù)。心肺?復蘇例數(shù)、?麻醉復蘇室?例數(shù)等。?（二）嚴重?麻醉并發(fā)癥?。麻醉意外?死亡、誤咽?、誤吸引發(fā)?梗阻、出麻?醉復蘇室全?身麻醉患者?stewa?rd評分大?于____?分的例數(shù)等?。（三）?各類術(shù)后患?者自控鎮(zhèn)痛?例數(shù)（pc?a）。六?、icu質(zhì)?量與安全指?標：抗菌?藥物臨床應(yīng)?用相關(guān)指標?、非預期的?24/__?__小時重?返重癥醫(yī)學?科率、呼吸?機相關(guān)性肺?炎（vap?）的發(fā)生率?、中心靜脈?導管相關(guān)性?血行性感染?率、導尿管?相關(guān)的泌尿?系感染率、?重癥患者預?期死亡率與?實際死亡率?、重癥患者?壓瘡發(fā)生率?、各類導管?管路滑脫與?再插率、人?工氣道脫出?例數(shù)等。?七、急診科?質(zhì)量與安全?指標：1?.急救設(shè)備?完好率__?__%；?2.急診留?觀時間≤_?___小時?；3.統(tǒng)?計數(shù)據(jù)：?（1）接受?急診診療總?例數(shù)與死亡?的例數(shù)；?（2）進入?急診搶救室?總?cè)藬?shù)與死?亡例數(shù)；?（3）急診?分診與急診?就診患者例?數(shù)之比；?（4）嚴重?外傷（顱、?胸、腹腔內(nèi)?大出血，其?它威脅生命?需緊急手術(shù)?）手術(shù)在_?___分鐘?內(nèi)到達手術(shù)?室的比率；?3（5）?實施患者病?情嚴重程度?評估分級之?各級的例數(shù)?；（6）?急診患者中?收入住院例?數(shù)與比例；?（7）急?診住院占全?院住院比例?。八、藥?劑科質(zhì)量與?安全指標：?（一）處?方合格率_?___%；?（二）定?期對藥庫、?藥房藥品質(zhì)?量進行抽檢?，合格率達?____%?；（三）?抗菌藥物品?種原則上不?超過___?_種；（?四）住院患?者抗菌藥物?使用率不超?過____?%。（五?）門診患者?抗菌藥物處?方比例不超?過____?%。（六?）急診患者?抗菌藥物處?方比例不超?過____?%。（七?）抗菌藥物?使用強度力?爭控制在每?百人天40?ddds以?下。（八?）抗菌藥物?占西藥出庫?總金額比重?。逐漸降低?。九、檢?驗科質(zhì)量與?安全指標：?（一）臨?檢常規(guī)項目?≤____?分鐘出報告?;生化、免?疫常規(guī)項目?≤____?個工作日出?報告;微生?物常規(guī)項目?≤____?個工作日。?（二）急?診檢驗報告?時間。臨檢?項目≤__?__分鐘出?報告，生化?、免疫項目?≤____?小時出報告?。（三）?特殊項目的?檢測，原則?上不應(yīng)超過?____周?時間；（?四）檢驗報?告合格率≥?____%?；（五）?標本合格率?≥____?%；（六?）儀器設(shè)備?規(guī)范操作合?格率≥__?__%；?（七）po?ct項目比?對≥___?_%；十?、輸血科質(zhì)?量與安全指?標：（一?）血液的出?入庫記錄完?整率為__?__%。?（二）供、?受血者血型?復查率為_?___%。?（三）血?液有效期內(nèi)?使用率為_?___%。?（四）臨?床輸血記錄?合格率和保?存完整率為?____%?；（五）?輸血治療知?情同意書簽?署率___?_%。（?六）輸血治?療合格率≥?____%?；十一、?病理科質(zhì)量?與安全指標?：（一）?病理常規(guī)診?斷報告準確?率≥___?_%；（?二）病理診?斷報告在_?___個工?作日內(nèi)發(fā)出?≥____?%；（三?）細胞病理?診斷報告在?____個?工作日內(nèi)發(fā)?出，抽查達?到規(guī)定要求?≥____?%。（四?）常規(guī)制片?應(yīng)在取材后?1-___?_個工作日?內(nèi)完成。?（五）常規(guī)?切片的優(yōu)良?率應(yīng)≥__?__%。?（六）術(shù)中?快速病理。?單件標本的?冰凍切片制?片應(yīng)在__?__分鐘內(nèi)?完成；病理?診斷報告在?____分?鐘內(nèi)完成。?術(shù)中快速病?理診斷準確?率應(yīng)≥__?__%。?十二、影像?科質(zhì)量與安?全指標：?（一）大型?____線?設(shè)備檢查陽?性率≥__?__%，?（二）ct?檢查陽性率?≥____?%。（三?）彩超：陽?性率≥__?__%；?（四）設(shè)備?運行完好率?≥____?%；（五?）醫(yī)學影像?診斷與手術(shù)?后符合率統(tǒng)?計與分析，?符合率≥_?___%。?十三、血?液凈化科質(zhì)?量與安全指?標。（1?）血液透析?機臺數(shù)/專?職醫(yī)師/專?職護士。?（2）年度?血液透析（?簡稱“血透?”）總例數(shù)?。（3）?年度血透治?療總例次（?普通血透、?高通量血液?透析、血液?透析濾過、?血液濾過、?單純超濾例?次）。（?4）年度維?持血透患者?透析___?_年內(nèi)死亡?率。（5?）年度血透?中嚴重（可?能嚴重危及?患者生命）?并發(fā)癥發(fā)生?例次。（?6）年度可?復用透析器?復用率與平?均復用次數(shù)?。（7）?年度血透患?者乙肝病毒?表面抗原或?e抗原轉(zhuǎn)陽?病例數(shù)。?（8）年度?血透患者丙?肝病毒抗體?轉(zhuǎn)陽病例數(shù)?。（9）?年度維持性?血透患者的?死亡例數(shù)、?血透轉(zhuǎn)腹透?例數(shù)、血透?轉(zhuǎn)腎移植例?數(shù)。（1?0）年度血?管通路類別?。動靜脈內(nèi)?瘺、中心靜?脈血透導管?、動靜脈直?接穿刺、其?他血管通路?例次。（?11）年度?血壓控制（?透析間期血?壓90/6?0-150?/____?mmhg）?例數(shù)。（?14）年度?腹膜透析例?次。6十?四、中醫(yī)?質(zhì)量與安全?指標：（?一）中醫(yī)臨?床科室病床?使用率≥_?___%，?（二）病?房中醫(yī)治療?率≥___?_%，（?三）甲級病?案率≥__?__%。十?五、康復?科質(zhì)量與安?全指標：?（一）康復?治療有效率?≥____?%；（二?）年技術(shù)差?錯率≤__?__%；?（三）病歷?和診療記錄?書寫合格率?≥____?%；（四?）住院患者?康復功能評?定率>__?__%；?（五）設(shè)備?完好率＞_?___%；?（六）平?均住院日≤?____天?。十六、?護理質(zhì)量與?安全指標：?（一）、?基礎(chǔ)護理合?格率≥__?__%；?（二）、分?級護理合格?率≥___?_%；（?三）、急救?物品完好率?____%?；（四）?、護理文書?書寫合格率?≥____?%；（五?）、護理核?心制度知曉?率____?%；（六?）、病人對?護理工作的?滿意度≥_?___%；?（七）、?護理技術(shù)操?作合格率_?___%；?（八）、?“三基”考?核合格率_?___%；?（九）、?護理差錯發(fā)?生率“0”?；（十）?、壓瘡發(fā)生?率“0”；?（十一）?、健康宣教?覆蓋率__?__%；?（十二）、?優(yōu)質(zhì)護理服?務(wù)覆蓋率≥?____%?；（十三?）、病區(qū)管?理合格率_?___%。?十七、院?感質(zhì)量與安?全指標：?（一）、醫(yī)?院感染監(jiān)控?率為___?_%（二?）、醫(yī)院感?染現(xiàn)患率≤?____%?，實查率≥?____%?，醫(yī)院感染?率≤___?_%（三?）、醫(yī)院感?染漏報率≤?____%?（四）、?清潔手術(shù)切?口感染率≤?____%?；（五）?、無醫(yī)院感?染流行和暴?發(fā)，暴發(fā)報?告流程與處?置預案知曉?率____?%；（六?）、住院患?者抗菌藥物?使用率≤_?___%；?（七）、?Ⅰ類切口抗?菌藥物使用?率≤___?_%；（?八）、限制?使用級抗菌?藥物治療前?微生物檢驗?標本送檢率?≥____?%（九）?、特殊使用?級抗菌藥物?治療錢微生?物檢驗標本?送檢率≥8?0；（十?）、多重耐?藥知曉率與?預防控制執(zhí)?行率___?_%；（?十一）、醫(yī)?務(wù)人員手衛(wèi)?生知曉率_?___%；?（十二）?、洗手正確?率≥___?_%（十?三）、手衛(wèi)?生依從性≥?____%?（十四）?、一人一針?一管執(zhí)行率?____%?（十五）?、滅菌合格?率____?%（十六?）、消毒滅?菌效果按規(guī)?定進行監(jiān)測?，合格率_?___%?8（十七?）、在職醫(yī)?務(wù)人員培訓?≥____?學時/年，?新進人員崗?前培訓≥_?___學時?。科室醫(yī)?療質(zhì)量評價?指標和科室?重點監(jiān)測指?標1、處?方合格率達?____%?；2、完?成成分輸血?指標達__?__%，全?血和成分輸?血適應(yīng)證_?___%，?血袋回收率?____%?；3、傳?染病報告率?____%?；4、危?重病人搶救?成功率__?__%；?5、醫(yī)院感?染漏報率≤?____%?，醫(yī)院感染?率≤___?_%；6?、跌倒發(fā)生?率；7、?管路脫落發(fā)?生率（氣管?切開、氣管?插管、尿管?、胃管、引?流管、深靜?脈插管等）?；8、意?外傷害發(fā)生?率（燙傷、?墜床、自殺?、走失等）?；9、醫(yī)?療器械不良?事件報告；?10、藥?物不良反應(yīng)?報告?？?室醫(yī)療質(zhì)量?評價指標：?1、月門?診人次；?2、出院人?次；3、?平均住院床?日；4、?藥品比例；?5、床位?使用率；?6、處方合?格率達__?__%；?7、住院病?人三日確診?率____?%；8、?出入院診斷?符合率__?__%9?、完成成分?輸血指標達?____%?，全血和成?分輸血適應(yīng)?證____?%，血袋回?收率___?_%；1?0、傳染病?報告率__?__%；?11、甲級?病歷率__?__%；?12、危重?病人搶救成?功率___?_%；1?3、醫(yī)院感?染漏報率≤?____%?，醫(yī)院感染?率≤___?_%?？剖?重點監(jiān)測指?標：1、?壓瘡發(fā)生率?；2、跌?倒發(fā)生率；?3、管路?脫落發(fā)生率?（氣管切開?、氣管插管?、尿管、胃?管、引流管?、深靜脈插?管等）；?4、意外傷?害發(fā)生率（?燙傷，墜床?、自殺、走?失等）；?5、24/?____小?時重返ic?u率；6?、手術(shù)患者?手術(shù)后肺栓?塞、手術(shù)患?者手術(shù)后深?靜脈血栓、?手術(shù)患者手?術(shù)后敗血癥?發(fā)生率、擇?期手術(shù)患者?肺部感染發(fā)?生率；7?、手術(shù)患者?非計劃重返?手術(shù)室（再?次手術(shù)）例?數(shù)/術(shù)后住?院期間死亡?例數(shù)；8?、醫(yī)院感染?重點監(jiān)測指?標（呼吸機?相關(guān)肺炎、?靜脈導管致?血行感染、?留置導管致?感染等）；?9、醫(yī)療?器械不良事?件報告；?10、藥物?不良反應(yīng)報?告；科室?醫(yī)療質(zhì)量評?價指標：?1、月門診?人次；2?、出院人次?；3、平?均住院床日?；4、藥?品比例；?5、床位使?用率___?_%；6?、擇期手術(shù)?術(shù)前平均住?院日≤__?__天；?7、處方合?格率達__?__%；?8、住院病?人三日確診?率____?%；9、?出入院診斷?負符合率_?___%；?10、完?成成分輸血?指標達__?__%，全?血和成分輸?血適應(yīng)證_?___%，?血袋回收率?____%?；11、?傳染病報告?率____?%；12?、甲級病歷?____%?；13、?危重病人搶?救成功率_?___%；?14、醫(yī)?院感染漏報?率≤___?_%，醫(yī)院?感染率≤_?___%；?15、無?菌手術(shù)切口?甲級符合率?____%?，無菌手術(shù)?切口感染率?≤____?%；16?、術(shù)前術(shù)后?診斷符合率?≥____?%；17?、臨床診斷?與病理診斷?符合率≥_?___%。?科室重點監(jiān)?測指標：?1、壓瘡發(fā)?生率；2?、跌倒發(fā)生?率；3、?管路脫落發(fā)?生率（氣管?切開、氣管?插管、尿管?、胃管、引?流管、深靜?脈插管等）?；4、意?外傷害發(fā)生?率（燙傷，?墜床、自殺?、走失等）?；5、2?4/___?_小時重返?icu率；?6、手術(shù)?患者重點并?發(fā)癥（手術(shù)?患者手術(shù)后?肺栓塞、手?術(shù)患者手術(shù)?后深靜脈血?栓、手術(shù)患?者手術(shù)后敗?血癥發(fā)生率?、擇期手術(shù)?患者肺部感?染發(fā)生率）?；7、胸?腔鏡診療再?開胸發(fā)生率?；8、手?術(shù)患者非計?劃重返手術(shù)?室（再次手?術(shù)）例數(shù)/?術(shù)后住院期?間死亡例數(shù)?；9、醫(yī)?院感染重點?監(jiān)測指標（?呼吸機相關(guān)?肺炎、靜脈?導管致血行?感染、留置?導管致感染?等）；1?0、醫(yī)療器?械不良事件?報告；1?1、藥物不?良反應(yīng)報告?。科室醫(yī)?療質(zhì)量評價?指標及科室?重點監(jiān)測指?標：1、?五年累計的?麻醉死亡率?≤____?%；2、?月門診人次?；3、處?方合格率達?____%?；4、完?成成分輸血?指標達__?__%，全?血和成分輸?血適應(yīng)證_?___%，?血袋回收率?____%?；5、甲?級病例__?__%，（?無丙級病歷?），缺麻醉?記錄單屬丙?級病歷；?6、意外傷?害發(fā)生率（?燙傷、墜床?、自殺、走?失等）；?7、24/?____小?時重返ic?u率；8?、對全麻、?硬膜外和腰?麻、神經(jīng)阻?滯、腰-硬?聯(lián)合麻醉和?連續(xù)腰麻的?并發(fā)癥的發(fā)?生率有真實?統(tǒng)計，其發(fā)?生率逐年下?降；9、?對麻醉失敗?率有真實統(tǒng)?計，失敗率?應(yīng)逐年下降?；10、?病人對麻醉?的滿意率有?真實統(tǒng)計，?滿意率應(yīng)逐?年提高；?11、對危?重疑難麻醉?所占有分數(shù)?有真實統(tǒng)計?；12、?醫(yī)療器械不?良事件報告?；13、?藥物不良反?應(yīng)報告。?科室醫(yī)療質(zhì)?量評價指標?及科室重點?監(jiān)測指標：?1、完成?成分輸血指?標達___?_%，全血?和成分輸血?適應(yīng)癥__?__%，血?袋回收率_?___%；?2、臨床?化學室間質(zhì)?評全年平均?及格（三甲?醫(yī)院vis?≤120）?；3、血?液學室間質(zhì)?評；4、?免疫室間質(zhì)?評；5、?細菌室間質(zhì)?評全___?_定正確率?≥____?%。醫(yī)療?質(zhì)量與安全?量化指標評?價制度（三?）一、解?讀為了解?住院患者醫(yī)?療質(zhì)量與安?全的總體情?況，是以重?返率（再住?院與再手術(shù)?）、死亡率?（住院死亡?與術(shù)后死亡?）、安全指?標（并發(fā)癥?與患者安全?）三類結(jié)果?質(zhì)量為重點?（一）住?院重點疾病?。總例數(shù)、?死亡例數(shù)、?____周?與____?月內(nèi)再住院?例數(shù)、平均?住院日與平?均住院費用?。（二）?住院重點手?術(shù)。總例數(shù)?、死亡例數(shù)?、術(shù)后非預?期再手術(shù)例?數(shù)、平均住?院日與平均?住院費用。?（三）麻?醉（四）?住院患者安?全類指標?在本標準中?引用的疾病?名稱與ＩＣ?Ｄ10編碼?采用《疾病?和有關(guān)健康?問題的國際?統(tǒng)計分類》?第十次修訂?本第二版（?北京協(xié)和醫(yī)?院、世界衛(wèi)?生組織、國?際分類家族?合作中心編?譯）。在本?標準中引用?的手術(shù)名稱?與ＩＣＤ9?-ＣＭ-3?編碼采用《?國際疾病分?類手術(shù)與操?作》第九版?臨床修訂本?____版?（劉愛民主?編譯）。?以下每一項?目與數(shù)據(jù)指?標可通過住?院病歷首頁?采集，現(xiàn)分?別作簡要說?明。二、?監(jiān)測指標?（一）住院?重點疾病總?例數(shù)、死亡?例數(shù)、__?__周與_?___月內(nèi)?再住院例數(shù)?、平均住院?日與平均住?院費用。?【解讀】?按每季、每?年，統(tǒng)計每?種病種期內(nèi)?總例數(shù)、死?亡例數(shù)、_?___日內(nèi)?再住院率、?____日?內(nèi)再住院率?等監(jiān)測指標?，了解住院?患者醫(yī)療質(zhì)?量的總體情?況。分母?。年齡≥_?___歲的?全部因某疾?病出院總例?數(shù)。分子?（符合分母?的標準，且?符合以下一?項者）。?①某病種的?“死亡”出?院患者；?②屬于同一?疾病出院后?____周?與____?月內(nèi)再住院?患者。有?以下十八種?重點疾病及?ＩＣＤ10?編碼：1?.急性心肌?梗死主要診?斷ＩＣＤ1?0。Ｉ21?-Ｉ22編?碼為急性心?肌梗死的非?產(chǎn)婦出院患?者，排除編?碼為心臟手?術(shù)的患者。?2.充血?性心力衰竭?第二診斷Ｉ?ＣＤ10。?Ｉ50編碼?為心源性心?力衰竭的非?產(chǎn)婦出院患?者，不包括?非心源性的?心力衰竭和?各種疾病的?終末情況，?并除外心功?能Ⅱ級。?3.腦出血?和腦梗死主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｉ?60-Ｉ6?3編碼為腦?出血、腦梗?死的非產(chǎn)婦?出院患者，?排除編碼為?顱腦手術(shù)/?操作的患者?。4.創(chuàng)?傷性顱腦損?傷主要診斷?ＩＣＤ10?。Ｓ06編?碼為創(chuàng)傷性?顱腦損傷的?非產(chǎn)婦出院?患者。5?.消化道出?血（無并發(fā)?癥）主要診?斷ＩＣＤ1?0。Ｋ25?-Ｋ28伴?有.0-.?2，.4-?.6亞目編?碼，Ｋ29?.0，Ｋ9?2.2為消?化道出血（?無并發(fā)癥）?的非產(chǎn)婦出?院患者。?6.累及身?體多個部位?的損傷主要?診斷編碼為?ＩＣＤ10?。Ｔ00-?Ｔ07累及?身體多個部?位的損傷的?非產(chǎn)婦出院?患者。7?.細菌性肺?炎（成人、?無并發(fā)癥）?主要診斷Ｉ?ＣＤ10。?Ｊ10.0?，Ｊ11.?0，Ｊ12?-Ｊ18（?不包括Ｊ1?7____?）編碼為細?菌性肺炎（?成人、無并?發(fā)癥）的非?產(chǎn)婦出院患?者。8.?慢性阻塞性?肺疾病主要?診斷編碼Ｉ?ＣＤ10。?Ｊ44為慢?性阻塞性肺?疾病的所有?非產(chǎn)婦、非?創(chuàng)傷的出院?患者。9?.糖尿病伴?短期與長期?并發(fā)癥（?1）主要診?斷ＩＣＤ1?0。Ｅ10?-Ｅ14編?碼為糖尿病?短期并發(fā)癥?（酮癥酸中?毒、高滲透?壓、昏迷）?。（2）?主要診斷Ｉ?ＣＤ10。?Ｅ10-Ｅ?14編碼為?糖尿病長期?并發(fā)癥（腎?臟、眼睛、?神經(jīng)、循環(huán)?或其他未特?指并發(fā)癥）?的所有非產(chǎn)?婦/非新生?兒出院患者?。（3）?主要診斷Ｉ?ＣＤ10。?Ｅ10-Ｅ?14任何手?術(shù)/操作Ｉ?ＣＤ9-Ｃ?Ｍ-3編碼?為下肢截肢?且任意診斷?編碼為糖尿?病的非產(chǎn)婦?出院患者。?（4）主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｅ?10-Ｅ1?4編碼為未?控制血糖的?糖尿病，無?短期或長期?合并癥的非?產(chǎn)婦出院患?者。10?.結(jié)節(jié)性甲?狀腺腫主要?診斷ＩＣＤ?10。Ｅ0?4編碼為結(jié)?節(jié)性甲狀腺?腫的所有非?產(chǎn)婦/非新?生兒出院患?者。11?.急性闌尾?炎伴彌漫性?腹膜炎及膿?腫主要診斷?ＩＣＤ10?：Ｋ35.?0，Ｋ35?.1編碼為?急性闌尾炎?伴彌漫性腹?膜炎及膿腫?的所有非產(chǎn)?婦/非新生?兒出院患者?。12.?前列腺增生?主要診斷Ｉ?ＣＤ10。?Ｎ40編碼?為前列腺增?生的所有非?產(chǎn)婦/非新?生兒出院患?者。13?.腎衰竭主?要診斷ＩＣ?Ｄ10：Ｎ?17-Ｎ1?9編碼為腎?衰竭的所有?非產(chǎn)婦/非?新生兒出院?患者。?14.敗血?癥（成人）?主要診斷Ｉ?ＣＤ10。?Ａ40-Ａ?41編碼為?敗血癥（成?人）的所有?非產(chǎn)婦/非?新生兒出院?患者。1?5.高血壓??。ǔ扇耍?主要診斷Ｉ?ＣＤ10編?碼為Ｉ10?-Ｉ15高?血壓病（成?人）的所有?非產(chǎn)婦/非?新生兒出院?患者，排除?編碼為心臟?手術(shù)/操作?的患者及診?斷為Ⅰ-Ⅳ?期腎疾病且?有血液透析?準備（透析?通路手術(shù)）?操作的患者?。16.?急性胰腺炎?主要診斷Ｉ?ＣＤ10。?Ｋ85編碼?為急性胰腺?炎的所有非?產(chǎn)婦/非新?生兒出院患?者。17?.惡性腫瘤?術(shù)后化療主?要診斷ＩＣ?Ｄ10。Ｚ?51.10?1編碼出院?患者。1?8.惡性腫?瘤維持性化?學治療主要?診斷ＩＣＤ?10：Ｚ5?1.20?1、Ｚ51?.103編?碼出院患者?。第四篇?：醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量與安全?控制指標.?方案醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量與安?全控制指標?一、所有?科室：安全?指標（一?）醫(yī)囑合格?率≥___?_%；處方?合格率__?__%；?（二）危急?值報告、登?記、處置率?：____?%；（三?）每年醫(yī)療?安全不良事?件（或隱患?）報告例數(shù)?。每百張開?放床位年報?告≥___?_件；輔助?科室≥__?__件。?（四）不良?事件上報率?。____?%。（五?）傳染病漏?報率0。?（六）患者?滿意度≥_?___%。?二、缺陷?登記處理規(guī)?范，每季度?投訴發(fā)生次?數(shù)不得超過?____次?，投訴及糾?紛處理及時?率____?%。三、?臨床科室?（一）門診?病歷合格率?≥____?%（二）?甲級病案率?＞____?%；無丙級?病案；（?三）平均住?院日1.?醫(yī)院：住院?患者平均住?院日≤__?__日；?2.各臨床?科室：出院?患者平均住?院日控制指?標（見附表?一）；（?四）住院時?間超___?_日患者例?數(shù)；（五?）出入院診?斷符合率≥?____%?；（六）?治愈好轉(zhuǎn)率?≥____?%；（七?）床位使用?率≤___?_%；（?八）在崗人?員參加“三?基”培訓覆?蓋率___?_%。（?九）手術(shù)知?情同意書簽?署規(guī)范，內(nèi)?容完整，合?格率___?_%。（?十）門診患?者抗菌藥物?處方比例不?超過___?_%。（?十一）急診?患者抗菌藥?物處方比例?不超過__?__%。?（十二）住?院患者抗菌?藥物使用率?：各臨床科?室住院患者?抗菌藥物使?用率控制指?標（另行下?發(fā)）（十?三）抗菌藥?物使用強度?住院患者抗?菌藥物使用?強度控制指?標（另行下?發(fā)）（十?四）接受限?制使用級抗?菌藥物治療?的住院患者?抗菌藥物使?用前微生物?送檢率≥_?___%；?接受特殊使?用級抗菌藥?物治療的住?院患者抗菌?藥物使用前?微生物送檢?率≥___?_%。（?十五）i類?切口手術(shù)患?者預防使用?抗菌藥物比?例不超過_?___%：?（十六）?藥品收入占?業(yè)務(wù)收入比?例≤___?_%；（?十七）病案?首頁主要診?斷正確率達?____%?；（十八?）出院病歷?____天?回歸率≥_?___%；?（十九）?“住院病歷?首頁”各項?信息的正確?率≥___?_%；（?二十）搶救?成功率≥_?___%；?（二十一?）輸血治療?知情同意書?簽署率__?__%。?（二十二）?輸血合格率?≥____?%；四、?臨床路徑與?單病種質(zhì)量?管理：（?一）醫(yī)院開?展____?個病種臨床?路徑管理；?（二）臨?床路徑病例?入組率≧_?___%；?（三）臨?床路徑入組?率較前升高?；入組完成?率≥___?_%；五?、麻醉質(zhì)量?與安全指標?：（一）?麻醉工作量?。各種麻醉?例數(shù)。心肺?復蘇例數(shù)、?麻醉復蘇室?例數(shù)等。?（二）嚴重?麻醉并發(fā)癥?。麻醉意外?死亡、誤咽?、誤吸引發(fā)?梗阻、出麻?醉復蘇室全?身麻醉患者?stewa?rd評分大?于____?分的例數(shù)等?。（三）?各類術(shù)后患?者自控鎮(zhèn)痛?例數(shù)（pc?a）。六?、icu質(zhì)?量與安全指?標：抗菌?藥物臨床應(yīng)?用相關(guān)指標?、非預期的?24/__?__小時重?返重癥醫(yī)學?科率、呼吸?機相關(guān)性肺?炎（vap?）的發(fā)生率?、中心靜脈?導管相關(guān)性?血行性感染?率、導尿管?相關(guān)的泌尿?系感染率、?重癥患者預?期死亡率與?實際死亡率?、重癥患者?壓瘡發(fā)生率?、各類導管?管路滑脫與?再插率、人?工氣道脫出?例數(shù)等。?七、急診科?質(zhì)量與安全?指標：1?.急救設(shè)備?完好率__?__%；?2.急診留?觀時間≤_?___小時?；3.統(tǒng)?計數(shù)據(jù)：?（1）接受?急診診療總?例數(shù)與死亡?的例數(shù)；（?2）進入急?診搶救室總?人數(shù)與死亡?例數(shù)；（3?）急診分診?與急診就診?患者例數(shù)之?比；（4?）嚴重外傷?（顱、胸、?腹腔內(nèi)大出?血，其它威?脅生命需緊?急手術(shù)）手?術(shù)在___?_分鐘內(nèi)到?達手術(shù)室的?比率；3?（5）實施?患者病情嚴?重程度評估?分級之各級?的例數(shù)；（?6）急診患?者中收入住?院例數(shù)與比?例；（7）?急診住院占?全院住院比?例。八、?藥劑科質(zhì)量?與安全指標?：（一）?處方合格率?____%?；（二）?定期對藥庫?、藥房藥品?質(zhì)量進行抽?檢，合格率?達____?%；（三?）抗菌藥物?品種原則上?不超過__?__種；?（四）住院?患者抗菌藥?物使用率不?超過___?_%。（?五）門診患?者抗菌藥物?處方比例不?超過___?_%。（?六）急診患?者抗菌藥物?處方比例不?超過___?_%。（?七）抗菌藥?物使用強度?力爭控制在?每百人天4?0ddds?以下。（?八）抗菌藥?物占西藥出?庫總金額比?重。逐漸降?低。九、?檢驗科質(zhì)量?與安全指標?：（一）?臨檢常規(guī)項?目≤___?_分鐘出報?告;生化、?免疫常規(guī)項?目≤___?_個工作日?出報告;微?生物常規(guī)項?目≤___?_個工作日?。（二）?急診檢驗報?告時間。臨?檢項目≤_?___分鐘?出報告，生?化、免疫項?目≤___?_小時出報?告。（三?）特殊項目?的檢測，原?則上不應(yīng)超?過____?周時間；?（四）檢驗?報告合格率?≥____?%；（五?）標本合格?率≥___?_%；（?六）儀器設(shè)?備規(guī)范操作?合格率≥_?___%；?（七）p?oct項目?比對≥__?__%；