病史采集和體格檢查課件

病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查1診斷的步驟搜集病例資料分析病例資料診斷的步驟2診斷步驟一、搜集資料1、臨床病史2、體格檢查3、輔助檢查4、病程觀察診斷步驟一、搜集資料3診斷步驟

二、分析資料

1、判斷價值

2、排序選擇

3、疾病列舉

4、全面復查診斷步驟二、分析資料4臨床資料采集三步驟

感性認識客觀描述確定名稱臨床資料采集三步驟

5診斷失誤病史資料不完全缺乏詳細系統(tǒng)分析堅持偏見,主觀臆斷知識不全面,認識不充分診斷失誤病史資料不完全6病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查NS疾病的病史采集和NS檢查是診斷NS疾病的首要步驟和基本方法病史——完整可靠——定性檢查——細致正確——定位正確診斷病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查NS疾病的病史采集和NS檢查是診斷NS疾7病史的采集目的：獲得患病部位、性質(zhì)和可能致病因素的初步信息指導體格檢查、實驗或儀器檢查一般要求：要耐心細致，不要倉促疏漏；要準確真實，不要主觀臆斷；要重點突出，不要主次不分；要正負兼顧，不要只顧一面。病史的采集目的：8注意事項：態(tài)度和藹，耐心傾聽病人陳述注重啟發(fā)，避免套問和暗示正確理解患者所述注意詢問其他系統(tǒng)癥狀，不要遺漏重要的陰性癥狀向間接供史者采集資料(昏迷、精神癥狀、年幼者)注意事項：9現(xiàn)病史起病時間和情況：發(fā)病的緩急與病因相關(急：血管、炎癥、中毒、外傷；緩：腫瘤、變性、代謝)。發(fā)病的誘發(fā)因素有助鑒別(器質(zhì)與功能性、缺血與出血)。主要癥狀的特點：癥狀部位和范圍——where性質(zhì)和嚴重程度——what持續(xù)的時間——when影響的因素——why現(xiàn)病史起病時間和情況：10病情發(fā)展和演變：穩(wěn)定？緩解？復發(fā)？惡化？伴隨的其他癥狀：注意癥狀發(fā)生的先后次序；注意有重要鑒別意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過和效果：客觀分析，為我所用。病情發(fā)展和演變：11病史采集和體格檢查課件12頭痛頭痛部位：全部或局限，固定或變動。頭痛性質(zhì)：脹痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、緊箍痛、隱痛。頭痛規(guī)律：持續(xù)性？波動性？周期性？頭痛的程度：可忽略——能忍受——難耐受。頭痛的伴發(fā)癥狀：眩暈、嘔吐、視矇、耳鳴、失語、癱瘓、昏迷。頭痛頭痛部位：全部或局限，固定或變動。13疼痛部位：哪里痛？多大范圍？游走？放射？性質(zhì)：脹痛、刀割痛、燒灼痛、電擊痛。規(guī)律：氣候變化、體位變化、壓力變化、治療變化的影響，伴發(fā)：肌肉痙攣、感覺障礙、冷熱感。疼痛部位：哪里痛？多大范圍？游走？放射？14感覺異常性質(zhì)：冷熱感、麻木感、針刺感、燒灼感，程度：減退？消失？過敏？影響因素：怎樣減輕？如何加重？相應區(qū)域的觀察：皮膚顏色、皮疹、外傷。感覺異常性質(zhì)：冷熱感、麻木感、針刺感、燒灼感，15抽搐初發(fā)年齡：第一次發(fā)作是什么時候？發(fā)作時間與頻率：每次發(fā)作多久？多久發(fā)作一次？發(fā)作情況：全面還是部分？意識？呼吸？尿失禁？碰傷？誘因或先兆：在什么情況下發(fā)作？診治經(jīng)過：具體用藥情況和效果。抽搐初發(fā)年齡：第一次發(fā)作是什么時候？16癱瘓起病緩急急性起病：有無損傷、發(fā)熱、抽搐或疼痛，既往有無類似發(fā)作。緩慢起?。哼M展的速度和過程如何，有無緩解復發(fā)分布范圍四肢偏癱？截癱？單肢癱？肢體近端或遠端？障礙程度是否影響坐起、站立、行走、進食、呼吸、構(gòu)音等伴隨癥狀麻木、疼痛、抽搐、失語、不自主運動、肌肉萎縮、昏迷癱瘓起病緩急17視力障礙視力：看東西清楚嗎？視野：看東西有沒有被擋住感覺？復視：看東西有無重影？重影位置怎樣？視力障礙視力：看東西清楚嗎？18過去史注意與現(xiàn)病史有密切關系的疾病中風患者有無高血壓、糖尿病等基礎病變，有無TIA小兒有無先天性疾病可能有無中毒、外傷、冶游史過去史注意與現(xiàn)病史有密切關系的疾病19家族史遺傳性共濟失調(diào)，肌營養(yǎng)不良癥往往有明顯家族史癲癇、偏頭痛等注意家族易感性家族史遺傳性共濟失調(diào)，肌營養(yǎng)不良癥往往有明顯家族史20神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意事項檢查前工作準備檢查要嚴肅認真、動作輕柔、既全面又有重點檢查依序而行急癥者需邊查邊搶救問診時即應注意高級神經(jīng)活動情況神經(jīng)系統(tǒng)檢查注意事項21檢查內(nèi)容一、高級神經(jīng)活動意識狀態(tài)：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查體能否合作言語功能：運動性、感覺性、混合性失語精神狀態(tài)：有無智能障礙(記憶、理解、定向、計算)、有無妄想或幻覺檢查內(nèi)容一、高級神經(jīng)活動22MentalstatusMentalstatus23二、顱神經(jīng)(12對)嗅神經(jīng)：自訴或味氣測試視神經(jīng)：視力視野的粗測與精測注意眼底有無視乳頭水腫，有無動脈硬化、出血。動眼、滑車、外展神經(jīng)：眼裂大小與眼位異常、眼球運動有無受限、有無眼震、瞳孔大小及光反射三叉神經(jīng)：面部感覺有無異常、咀嚼是否對稱、角膜反射二、顱神經(jīng)(12對)24面神經(jīng)：額紋及鼻唇溝是否對稱(區(qū)分周圍性與中樞性損傷)。位聽神經(jīng)：耳鳴、聽力、音叉試驗。舌咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音有無嘶啞、飲水有無嗆咳，軟腭提升是否對稱，懸雍垂是否居中，咽反射。副神經(jīng)：受損時對側(cè)轉(zhuǎn)頸及病側(cè)聳肩無力。舌下神經(jīng)：伸舌有無偏歪、有無舌肌萎縮或肌束顫動。面神經(jīng)：額紋及鼻唇溝是否對稱(區(qū)分周圍性與中樞性損傷)。25CranialnervesCranialnerves26三、運動系統(tǒng)肌肉形態(tài)萎縮或肥大，需兩側(cè)對稱比較肌張力降低：下運動N元病變，小腦病變增高：錐體系損害——痙攣性(折刀樣)

錐體外系損害——強直性(鉛管樣)或齒輪樣三、運動系統(tǒng)27肌力(六級分級法)：輕癱試驗共濟運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗，快復輪替試驗、反跳試驗、閉目難立征不自主運動：舞蹈動作、手足徐動、震顫、肌陣攣姿勢和步態(tài)肌力(六級分級法)：輕癱試驗28輕癱試驗手旋前試驗Barre分指試驗輕偏癱側(cè)小指征數(shù)指試驗手指肌力試驗Jackson征Barre下肢試驗輕癱試驗手旋前試驗29病史采集和體格檢查課件30病史采集和體格檢查課件31病史采集和體格檢查課件32特殊步態(tài)腦性偏癱步態(tài)（老年腦性截癱步態(tài)）痙攣性截癱步態(tài)慌張（前沖）步態(tài)醉酒步態(tài)雞步（馬步）鴨步特殊步態(tài)腦性偏癱步態(tài)（老年腦性截癱步態(tài)）33病史采集和體格檢查課件34病史采集和體格檢查課件35病史采集和體格檢查課件36病史采集和體格檢查課件37MotorexamMotorexam38CoordinationandgaitCoordinationandgait39四、感覺系統(tǒng)檢查淺感覺、深感覺、復合感覺要求：病人合作、耐心細致、注意對比、忌用暗示、多次復查四、感覺系統(tǒng)檢查40SensoryexamSensoryexam41五、反射檢查深反射上肢：肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射下肢：膝反射、踝反射、Hoffmann征、Rossolimo征、陣攣淺反射腹壁反射、提睪反射、肛門反射病理反射Babinski征及其等位征五、反射檢查42病史采集和體格檢查課件43病史采集和體格檢查課件44病史采集和體格檢查課件45病史采集和體格檢查課件46ReflexesReflexes47自主神經(jīng)檢查一般觀察：皮膚及毛發(fā)營養(yǎng)、出汗括約肌功能自主神經(jīng)反射：劃痕試驗自主神經(jīng)檢查一般觀察：皮膚及毛發(fā)營養(yǎng)、出汗48七、腦膜刺激征屈頸 Kernig征 Brudzinski征七、腦膜刺激征49病史采集和體格檢查課件50

眼瞼下垂：頸交感神經(jīng)麻痹、IIIN損害、MG、MD瞳孔改變：縮小(<2mm)擴大(>5mm)單側(cè)：IIIN刺激、頸交感N破壞、眼內(nèi)異物雙側(cè)：嬰兒或老年、DM、嗎啡中毒、梅毒、橋腦病變單側(cè)：天幕裂孔疝、IIIN損傷、頸交感N刺激、視力雙側(cè)：中腦病變、疼痛、恐懼、甲亢、阿托品中毒眼瞼下垂：單側(cè)：IIIN刺激、頸交感N破壞、眼內(nèi)異51感覺障礙類型：周圍神經(jīng)型：該N支配區(qū)域(單發(fā))，手套襪套(多發(fā))神經(jīng)根型：按節(jié)段分布，伴有放射痛、可誘發(fā)脊髓型：分離性感覺障礙(前連合)、對側(cè)喪失(半切)、全部喪失(橫貫)腦干型：交叉性麻木丘腦型：偏身麻木、中樞性痛、感覺過度內(nèi)囊型：完全性對側(cè)偏身麻木皮質(zhì)型：部分性對側(cè)偏身麻木、淺感覺障礙較輕，可有感覺性癇性發(fā)作。感覺障礙類型：52基底節(jié)各區(qū)病變的CM殼核：手足徐動、運動增多尾狀核：舞蹈動作、手足徐動蒼白球：肌張力增高、運動減少黑質(zhì)：靜止性震顫、肌張力增高、運動減少紅核：舞蹈動作、手足徐動、意向性震顫丘腦底核：投擲運動杏仁核：咀嚼動作、攻擊行為、貪食基底節(jié)各區(qū)病變的CM殼核：手足徐動、運動增多53意識障礙及檢查一、意識障礙的程度(按醒覺水平)嗜睡：早期表現(xiàn)，能喚醒，醒后可正常對答，刺激停止后入睡昏睡：強刺激能喚醒，答話模糊不完全，刺激停止后立即熟睡淺昏迷：呼之不應，對強刺激有躲避反應，生理反射存在深昏迷：刺激無反應，所有反射消失合并精神異常：意識模糊，譫妄意識障礙及檢查一、意識障礙的程度(按醒覺水平)54二、特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征：廣泛皮質(zhì)損害，見于缺氧性腦病，腦炎，腦外傷無動性緘默癥：網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，見于腦干病變閉鎖綜合征：腦橋基底部病變，見于腦血管病、腫瘤二、特殊類型的意識障礙55三、昏迷患者的檢查病史采集如何發(fā)??？首發(fā)或繼發(fā)？外傷或中毒？非顱內(nèi)病變？Ep或暈厥？三、昏迷患者的檢查56檢查內(nèi)容一般檢查：生命體征、呼吸類型、皮膚改變、頭顱外傷NS檢查：意識狀態(tài)、瞳孔、眼底、運動和反射、腦膜刺激征、腦干功能(頭眼反射)實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、EKG檢查內(nèi)容57四、昏迷常見原因及鑒別

腦膜刺激征 局灶腦癥狀

SAH (+) ()

腦炎 () (+)

腦膜炎 (+) ()

硬膜下(外)血腫 () (+)

腦出血 () (+)

腦梗塞 () (+)

腦腫瘤 () (+) Ep、腦震蕩 () ()

中毒、系統(tǒng)疾病 () ()四、昏迷常見原因及鑒別58言語障礙及檢查

失語：大腦皮質(zhì)言語功能區(qū)受損，聽、說、讀、寫能力障礙言語障礙 發(fā)音困難：發(fā)音肌肉的功能障礙言語障礙及檢查失語：大腦皮質(zhì)59一、失語的解剖言語運動中樞—額下回后部，近運動中樞(面、舌、喉)言語感覺中樞—顳上回后部，近聽覺中樞書寫中樞—額中回后部，近運動中樞(手肌)閱讀中樞—頂葉角回，近視覺中樞一、失語的解剖60二、失語的分類運動性失語：能理解、不能說感覺性失語：不能理解、不知所云書寫不能：無癱不能寫、但可抄寫失讀：無盲不能讀、不能抄寫命名性失語：不能稱呼、但可辨別二、失語的分類61三、失語的檢查言語表達能力：自發(fā)言語，回答問題言語理解能力：自發(fā)言語，回答問題，摹仿語言書面文字理解能力：讀報、執(zhí)行手寫命令書寫能力：自發(fā)書寫，聽寫，抄寫命名能力：主動與被動稱呼三、失語的檢查62四、發(fā)音困難：發(fā)音不清，用詞正確肌肉病變：MD、MG下運動N元病變：運動N元病，格林一巴利綜合征、后顱窩腫瘤上運動N元病變：假性球麻痹，多發(fā)性硬化錐體外系病變：PD、WD小腦病變：小腦梗塞、出血、炎癥、腫瘤四、發(fā)音困難：發(fā)音不清，用詞正確63輔助檢查一、影像學

CT(密度)、MRI(信號)：顱內(nèi)病變、脊髓病變二、血管顯像

DSA(有創(chuàng))、CTA(無創(chuàng))、MRA(無創(chuàng))三、經(jīng)顱多普勒(TCD)四、電生理

EEG(Ep)、EMG(N源性，肌源性)、誘發(fā)電位(VEP、SEP、BAEP)輔助檢查一、影像學64五、腦脊液檢查

腰穿適應癥

CNS感染

CVD與腦腫瘤脊髓病變