酒精性心肌病-護(hù)理查房

酒精性心肌病

護(hù)理查房病人資料床號(hào)：13111

住院號(hào)：150935

姓名：錢(qián)榮初

性別：男性年齡：62歲

職業(yè)：農(nóng)民籍貫：江蘇

民族：漢族體重：臥床

婚姻：已婚

入院時(shí)間：2014-12-02

病人主訴：胸悶氣急二月加重一天

既往史:既往有“胃穿孔手術(shù)”史，有“關(guān)節(jié)炎”病史，長(zhǎng)期服藥治療，具體不詳，飲酒30余年，每天38度白酒八兩至一斤（折合乙醇120-150g/日）。過(guò)敏史:無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:無(wú)吸煙飲酒史，適齡婚配，愛(ài)人及子女均體健。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。病人資料現(xiàn)病史患者錢(qián)榮初，男性，62歲，胸悶氣急二月，急性加重一天。主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，體力活動(dòng)明顯受限，平素僅能從事輕體力活動(dòng)，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，夜間明顯，無(wú)畏寒發(fā)熱及咳黃膿痰，無(wú)心前區(qū)痛，伴有下肢浮腫，一天來(lái)胸悶氣急癥狀加重，夜間不能平臥，頻繁咳嗽，無(wú)粉紅色泡沫痰，無(wú)全身大汗、口唇發(fā)紺等，急診予呋塞米靜注，硝酸甘油靜滴后癥狀稍減輕。

體格檢查T(mén):36.0℃（腋溫）P:96次/分R:24次/分BP:120/86mmHg神志清楚，呼吸稍促，半臥位，肢端無(wú)濕冷，口唇微紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，無(wú)桶狀胸，兩肺滿布干濕啰音，心界稍向左擴(kuò)大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，無(wú)奔馬律，肝脾肋下未及，雙下肢輕度凹陷性水腫輔助檢查日期檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果2014－12－02NT-BNP3050.00pg/ml2014－12－02肌鈣蛋白正常2014－12－02血生化正常2014－12－02凝血系列正常2014－12－02血常規(guī)正常輔助檢查日期檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果2014-12-02心電圖竇性心律，偶發(fā)室早，左室肥大伴勞損，左房負(fù)荷過(guò)重2014-12-02全胸片心影增大，肺水腫改變。2014-12-05全胸片支氣管炎改變，兩側(cè)胸膜鈣化。2014-12-05心超LA44mm，IVS/LVPW9/9mm，LVEDD/LVESD72/62mm，EF25%，左右心房及左室增大，左室收縮功能減退。

2014-12-05頸動(dòng)脈彩超雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙，局部增厚，右側(cè)達(dá)1.2mm，左側(cè)達(dá)1.5mm。于左側(cè)頸總動(dòng)脈分叉部后壁可見(jiàn)一個(gè)混合回聲斑塊,大小約12.7×2.73，形態(tài)尚規(guī)則。診斷酒精性心肌病全心衰竭心功能Ⅳ級(jí)

治療1.一級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，病重通知，囑患者戒酒；2.吸氧改善氧合；3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記24小時(shí)出入量；4.呋塞米靜注利尿，減輕心臟前負(fù)荷；5.硝酸甘油泵入，擴(kuò)張血管，減輕心臟前后負(fù)荷，降低左室舒張末壓力；6.螺內(nèi)酯抗RAAS抑制心肌重構(gòu)，補(bǔ)充維生素B1；7.小劑量美托洛爾

，減輕癥狀，改善預(yù)后；8.補(bǔ)液對(duì)癥支持，改善心肌代謝。護(hù)理診斷P1.心輸出量不足：由心功能不全所致。P2.氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān)。P3.焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。P4.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。P5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克。護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難減輕或消失