開放性骨折的處理

開放性骨折的處理

瀘州市中醫(yī)院

劉意來開放性骨折定義骨折端經(jīng)過軟組織與皮膚或粘膜破口相通的骨折稱為開放性骨折損傷原因直接暴力：直接暴力導致軟組織長被碾挫、壓砸而至皮膚爆裂，傷肢循環(huán)往往受傷，同時可能有異物帶入細菌進入傷口，發(fā)生感染幾率較大。間接暴力：由鋒利的骨折斷端自內向外刺破軟組織及皮膚所致，皮膚軟組織受損較輕。分度開放性骨折即骨折部位皮膚或黏膜破裂，骨折與外界相通。開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染，大量細菌侵入，并在局部迅速繁殖，導致骨感染。開放性骨折按軟組織損傷的程度可分為三度：

①皮膚被骨折端自內向外刺破，軟組織損傷輕；

②皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌肉有中等度損傷；

③廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管神經(jīng)損傷。Gustilo-Anderson開放性骨折分型

實物圖片開放性骨折病人檢查開放性骨折損傷多數(shù)由高能量損傷導致，其中車禍傷及高墜傷站多數(shù)。了解患者生命體征，是否存在創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)。臨床問診重點：年齡、職業(yè)、創(chuàng)傷放生經(jīng)過，致傷器械及持續(xù)時間。局部檢查重點：創(chuàng)口的部位、大小、深度及污染程度，注意傷肢遠端肢體的自主活動，感覺動脈波動，加床血液循環(huán)情況。了解神經(jīng)、肌腱、血管受傷情況。傷處X片檢查，靠近關節(jié)進步CT及MRI檢查。明確骨折類型，決定手術方案。完善急診手術術前評估清創(chuàng)的時間開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折。

1、原則上，清創(chuàng)越早，在上后（6-8）小時內為宜，因徹底清創(chuàng)。此期屬于細菌感染潛伏期。2、超過24小時的感染尚未確立的，因行徹底清創(chuàng)。3、超過24小時的污染傷口，已有細菌侵入深部組織，因簡單清楚壞死組織及異物，建立通暢引流。（冬季氣溫較低超過24小時也可徹底清創(chuàng)）目前的開放性骨折的治療原則反復徹底的清創(chuàng)軟組織修復使用內外固定保持骨折端穩(wěn)定適合的傷口閉合短期應用廣譜抗生素清創(chuàng)即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。

皮膚處理骨折處理肌肉處理肌腱處理血管處理神經(jīng)處理創(chuàng)口內異物、組織碎片、血凝塊

1清洗無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢2～3次，范圍包括創(chuàng)口上、下關節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內部一般不刷洗，如污染嚴重，可用無菌紗布輕柔清洗，再用生理鹽水沖洗。然后可用0.1％活力碘（聚吡咯酮碘）沖洗創(chuàng)口或用紗布浸濕0.1％活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術。對III開放性傷口沖水不得小于10升，組織污染嚴重的噴射脈沖沖洗。

皮膚處理創(chuàng)緣不整齊因切除創(chuàng)緣皮膚1～2mm。皮膚挫傷者應切除失去活力的皮膚。深部組織有污染的因沿肢體縱軸擴大皮膚創(chuàng)口。皮下軟組織失去活力的因盡量切除。皮膚脫套皮膚因減張?zhí)幚怼Ｈ蠡蛑泻衿ぐ暝兑浦?。骨折處理要徹底清理干凈，骨折斷面污染物要用刀片及刮匙清理，或用咬骨鉗去除骨折端已污染的表層。髓腔內污染物要用刮匙徹底清除。要盡量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片應仔細加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應予保留，并予復位。

大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，導致骨不連接。應將其用0.I％活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。

肌肉及肌腱處理對失去活力肌肉徹底清除。【4C,Contractility（收縮）,Color（顏色）,Consistency（張力）,Capacitytobleed（出血）】對污染嚴重及錯滅嚴重失去生機的肌腱因予以切除。斷裂肌腱，形態(tài)完整，組織條件較好處，因予以清理縫合。神經(jīng)及血管處理對不影響肢體血供的血管給予清除殘段污染外膜，血管鉗甲閉，較大有明顯出現(xiàn)傾向結扎止血對主要動脈血管損傷，因清創(chuàng)血管外膜及周圍污染組織后再無張力下一期縫合對一般神經(jīng)分支斷裂無功能影響，清除表面受污染的神經(jīng)外膜，給予利多卡因侵潤。對神經(jīng)干損傷，清除表面受污染的神經(jīng)外膜，徹底清除一期縫合再次清洗徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍2～3次。然后用0.1％活力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口3～5分鐘。若創(chuàng)口污染較重，可加用3％過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機會。再次清洗