醫(yī)院醫(yī)保自查報(bào)告

醫(yī)院醫(yī)保自查報(bào)告尊敬的×××醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)事業(yè)管理局：我們醫(yī)院在20XX年認(rèn)真遵守《×××醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》和《××××市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管措施，規(guī)范用藥、檢查、診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度、條件和環(huán)境。雖然取得了一定成效，但仍有不足。根據(jù)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，我們進(jìn)行了自查，以下是匯報(bào)結(jié)果：一、醫(yī)保工作組織管理我們?cè)O(shè)立了專門的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，制作了標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，并擺放于醫(yī)院明顯位置，方便患者了解就醫(yī)流程。同時(shí)，建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并定期考核。我們還設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄、發(fā)放醫(yī)保政策宣傳傳單和在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和服務(wù)信息，設(shè)有意見箱和投訴咨詢電話，并及時(shí)解答病人及家屬提出的問題。我們還公布了常用藥品和診療項(xiàng)目價(jià)格，并及時(shí)公布藥品和醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)信息。同時(shí)，我們組織了2次醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，有記錄、有考試。二、門診就醫(yī)管理我們要求患者在門診就診時(shí)提交醫(yī)保證、醫(yī)?？ǎC、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)，嚴(yán)禁為非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷卡，并嚴(yán)格監(jiān)管外配處方。我們還要求特殊檢查、特殊治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，并填寫《特殊檢查。特殊治療申請(qǐng)單》，經(jīng)主管院長和醫(yī)?？茖徟蠓娇墒┬小Ｈ?、住院管理我們要求患者在住院時(shí)提交醫(yī)保證、醫(yī)?？?，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定，不得給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)患者報(bào)銷，不得為非醫(yī)保項(xiàng)目報(bào)銷，不得為非醫(yī)保人員報(bào)銷。同時(shí)，我們還加強(qiáng)了醫(yī)保病人費(fèi)用管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。我們將繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，為廣大患者提供更好的醫(yī)療保障。此致敬禮×××醫(yī)院為了嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用支出，醫(yī)院采取了一系列措施。首先，接診醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握住院指征，并配合相關(guān)部門核查患者身份，確保人與醫(yī)保證、卡相符。此外，醫(yī)院還留存證卡在醫(yī)?？?，以備隨時(shí)復(fù)核和接受醫(yī)保局抽查。對(duì)于外傷、工傷等醫(yī)保不予支付的人員，醫(yī)院會(huì)按照規(guī)定給予相應(yīng)處理，杜絕冒名頂替和掛床現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)于超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查等違反醫(yī)保規(guī)定的行為，醫(yī)院會(huì)從當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除損失，并對(duì)多次犯規(guī)的醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至停止處方權(quán)。醫(yī)院每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報(bào)，罰款由財(cái)務(wù)科落實(shí)到科室或責(zé)任人。對(duì)于達(dá)到出院條件的病人，醫(yī)院會(huì)及時(shí)辦理出院手續(xù)，并實(shí)行住院費(fèi)用一日清單制。醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院需要經(jīng)過科室申請(qǐng)、專家會(huì)診同意和主管院長審批，并由醫(yī)?？拼_認(rèn)登記備案后方可轉(zhuǎn)院。在大型檢查方面，醫(yī)院嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，確保檢查陽性率達(dá)到60%以上。特殊檢查和治療都必須嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，對(duì)于醫(yī)保范圍外的藥品和診療項(xiàng)目，必須經(jīng)過家屬或患者簽字同意后方可使用。轉(zhuǎn)院需要經(jīng)過科室、全院會(huì)診和主管院長把關(guān)，醫(yī)?？谱詈筮M(jìn)行核實(shí)、登記和蓋章程序。醫(yī)院按照內(nèi)蒙古基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及時(shí)更新藥品信息，并補(bǔ)充了部分調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，醫(yī)院藥品品種總計(jì)為461種，其中醫(yī)保品種達(dá)到368種，基本滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥需求。醫(yī)院采取醫(yī)保專用處方、病歷和結(jié)算單，統(tǒng)一藥品使用名稱，嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，并及時(shí)歸檔保存。門診處方按照醫(yī)保要求妥善保管。對(duì)于達(dá)到出院條件的病人，醫(yī)院會(huì)及時(shí)辦理出院手續(xù)，杜絕讓患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)就出院的行為。醫(yī)院的住院病歷甲級(jí)率達(dá)到97%以上。在門診慢性病管理方面，醫(yī)院今年為38名慢性病申請(qǐng)者進(jìn)行了體檢，并嚴(yán)格按照慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，初步認(rèn)定合格33人。醫(yī)院的慢性病手冊(cè)僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療項(xiàng)目，超出范圍的診治需要患者同意并簽字，自費(fèi)支付，并嚴(yán)禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。醫(yī)院及時(shí)書寫慢性病處方及治療記錄，確保用藥準(zhǔn)確，杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用，處方工整無漏項(xiàng)，病史、治療記錄完整連續(xù)。最后，在財(cái)務(wù)及計(jì)算機(jī)管理方面，醫(yī)院嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用支出，確保財(cái)務(wù)管理的規(guī)范和透明。醫(yī)院的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的自動(dòng)結(jié)算和報(bào)銷，提高了工作效率和準(zhǔn)確性。需要修改的地方：1.段落之間需要空行。2.第七段的“一查病人，核實(shí)是否有假冒現(xiàn)象”這一句話需要修改，因?yàn)椴惶槨?.第八段的“xxxx中心醫(yī)院”需要?jiǎng)h除。修改后的文章如下：按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報(bào)各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表。系統(tǒng)運(yùn)行安全，未發(fā)現(xiàn)病毒感染及錯(cuò)帳、亂帳情況的發(fā)生，診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫及時(shí)維護(hù)、對(duì)照。醫(yī)保科與藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科配合對(duì)三個(gè)目錄庫的信息進(jìn)行及時(shí)維護(hù)和修正，為臨床準(zhǔn)確使用藥品、診療項(xiàng)目奠定基礎(chǔ)。醫(yī)保收費(fèi)單獨(dú)賬目管理，賬目清晰。計(jì)算機(jī)信息錄入經(jīng)醫(yī)心得體會(huì)保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，信息錄入、傳輸準(zhǔn)確、及時(shí)，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對(duì)價(jià)變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)丟失，造成損失情況的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，分解收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險(xiǎn)支付條目按醫(yī)保支付條目錄入套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為。醫(yī)?？谱龅搅撕藢?shí)是否有假冒現(xiàn)象、核實(shí)是否符合入院指征、核實(shí)是否有編造、核實(shí)用藥是否規(guī)范、核實(shí)收費(fèi)是否標(biāo)準(zhǔn)、核實(shí)報(bào)銷是否單獨(dú)立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀(jì)、錯(cuò)帳現(xiàn)象發(fā)生。工作中的不足：1、輔助檢查單、治療單、