胰腺疾病CT診斷

胰腺疾病CT表現(xiàn)

臺(tái)州醫(yī)院放射科

王官良

wanggl@正常解剖位置：胰位于腹膜后腎前旁間隙內(nèi)，相當(dāng)于1-2腰椎高度。分部：胰分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。胰管：起自胰尾，貫穿于胰全長(zhǎng)，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。補(bǔ)：副胰管（可有）細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭毗鄰：右側(cè)為十二指腸圈（duodenalloop）左側(cè)為脾門前方為后腹膜（網(wǎng)膜囊后壁），再前方為網(wǎng)膜囊、下隱窩及胃后壁后方腹膜后大血管中線區(qū)域胰腺正常解剖曲面重建胰的血管淋巴

動(dòng)脈：胰頭部：胰十二指腸上/下動(dòng)脈胰腺體尾部：胰背動(dòng)脈，脾動(dòng)脈的胰支和較大的胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈靜脈：胰頭與胰頸的靜脈，一般匯入胰十二指腸上、下靜脈及腸系膜上靜脈胰體、尾部的靜脈大多以小屬支形式從后方匯入相伴的脾靜脈淋巴：胰頭胰頸匯入十二指腸上下組淋巴結(jié)胰體尾部回流至胰、脾淋巴結(jié)組，再回流到腸系膜上淋巴結(jié)組最后腹腔淋巴結(jié)胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺大小判斷方法：1.測(cè)量前后徑正常最大徑分別為：胰頭部3cm，體部2.5cm，尾部2cm;注意老年人的體積萎縮2.以同層面椎體橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來衡量：胰頭部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑的比為1/2～1，不應(yīng)超過椎體橫徑；胰體、尾部為2/3～1/3胰腺質(zhì)地平掃：密度均勻，CT值30-50Hu增強(qiáng)：一般均勻強(qiáng)化，CT值80-130Hu肝動(dòng)脈掃描早期可能出現(xiàn)胰腺節(jié)段性強(qiáng)化肥胖人或老年性變化：因脂肪浸潤(rùn)，可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu)胰管3-5mm，部分不顯示，薄層及增強(qiáng)掃描有助于提高顯示率曲面重建

急性胰腺炎CT診斷

（acutepancreatitis，AP）

概念：是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引起胰腺及其周圍組織自身消化的一種疾病病理分類：急性水腫型（80-90％）出血壞死型（重型）病因：膽道疾病、酗酒、ERCP術(shù)后、胰腺先天發(fā)育變異或異常、外傷、感染等臨床突發(fā)上腹部疼痛，并可出現(xiàn)休克。疼痛向腹背部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。發(fā)病前多有暴飲暴食、膽道疾病或酗酒史酶學(xué)檢查：血尿淀粉酶往往增高血象檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，紅細(xì)胞壓積增高CT檢查目的：1、確定急性胰腺炎存在2、判斷病變的范圍、程度，協(xié)助臨床確定急性胰腺炎的類型和預(yù)后評(píng)價(jià)3、了解急性胰腺炎的各種并發(fā)癥其他檢查技術(shù)1、X線檢查：ERCP2、B超檢查篩查及發(fā)現(xiàn)病變3、MRI檢查多序列，多方向，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，MRCPCT檢查技術(shù)：平掃及雙期增強(qiáng)掃描，薄層及多平面重建，CTA急性胰腺炎CT表現(xiàn)1水腫型：胰腺體積：局部或彌漫性腫大胰腺密度：正常或略減低胰周變化：胰腺邊緣模糊，鄰近腎前筋膜增厚

急性胰腺炎CT表現(xiàn)

2壞死出血型：胰腺體積：明顯腫大且呈彌漫性，并與臨床嚴(yán)重程度一致胰腺密度：密度減低，壞死呈低密度，出血呈高密度影，增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不強(qiáng)化，據(jù)此可了解胰腺壞死的范圍胰周變化：由于滲出液含有消化酶，極具侵蝕性并有一定流動(dòng)性，并可擴(kuò)散到小網(wǎng)膜囊、脾周圍、腎前旁間隙、升降結(jié)腸周圍間隙、腸系膜以至盆腔等，致相應(yīng)結(jié)構(gòu)脂肪間隙模糊、積液。女性，72歲，突發(fā)性上腹部不適轉(zhuǎn)疼痛加劇10小時(shí)，伴嘔吐，胰淀粉酶發(fā)病10天無明顯升高。

血象：白細(xì)胞總數(shù)和中性均無升高。發(fā)病前2小時(shí)曾食用油煎蛋并發(fā)癥腹部并發(fā)癥1、急性液體積聚占30~50%，發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，影像學(xué)上表現(xiàn)為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸取，少數(shù)可發(fā)展為假性囊腫或胰腺膿腫2、胰腺及胰周組織壞死指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。多發(fā)生于起病96小時(shí)后。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。增強(qiáng)后，壞死區(qū)不強(qiáng)化，范圍大于3cm，可作出診斷。但CT尚不能區(qū)分胰周脂肪壞死和積液女性，72歲，突發(fā)性上腹部不適轉(zhuǎn)疼痛加劇10小時(shí)，伴嘔吐，胰淀粉酶發(fā)病10天無明顯升高。

血象：白細(xì)胞總數(shù)和中性均無升高。發(fā)病前2小時(shí)曾食用油煎蛋3．假性囊腫

主要是由于滲出液未能及時(shí)吸收，被纖維結(jié)締組織包繞所致，多在起病3～4周后形成，位于胰內(nèi)或胰外，其囊壁無上皮細(xì)胞，僅有纖維膜構(gòu)成，其囊內(nèi)襯無完整上皮，也無分泌功能，囊內(nèi)為壞死組織、陳舊性出血及胰液分泌物

CT表現(xiàn)對(duì)其壁的顯示較清楚，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯。早期的假性囊腫密度較高，需要與胰腺腫瘤相鑒別男性31歲左上腹痛半天

2個(gè)月后4個(gè)月后4．胰腺及胰腺外膿腫發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點(diǎn)。胰腺膿腫比較可靠的征像為病灶內(nèi)出現(xiàn)散在的小氣泡。CT對(duì)嚴(yán)重急性壞死性胰腺炎和胰腺膿腫的區(qū)分有一定的困難。A胰腺膿腫（穿刺活檢）B9月后復(fù)查，膿腫吸收5.出血及血管并發(fā)癥出血的診斷主要靠臨床標(biāo)準(zhǔn)，CT上僅5％病例表現(xiàn)為胰腺區(qū)域的高密度影CT可顯示急性胰腺炎侵蝕血管引起的假性動(dòng)脈瘤及其并發(fā)的門脈屬支血栓等6.胃腸道并發(fā)癥：常出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、管腔狹窄甚至形成竇道CT可顯示胰腺炎性病變擴(kuò)展累及的消化道，也可顯示胰腺假膿腫或胰性積液與鄰近胃腸道的交通或瘺道形成7.膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：胰頭區(qū)域的病變引起膽總管梗阻，10％假性囊腫引起膽總管擴(kuò)張8

肝臟脂肪肝；肝功能減低CT能顯示肝臟腫大，密度減低及一過性異常強(qiáng)化9脾臟脾腫大；脾梗死；脾動(dòng)脈瘤CT均能顯示全身并發(fā)癥休克敗血癥胰性腦病呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（ARDS）急性腎功能衰竭（ARF）全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）多器官功能衰竭（DEATH）慢性胰腺炎病因：國(guó)內(nèi)大多由急性胰腺炎發(fā)展而來國(guó)外則大多與酗酒有關(guān)。診斷要點(diǎn)1.胰腺體積：正常、縮小或增大2.胰管擴(kuò)張3.胰管結(jié)石或胰腺實(shí)質(zhì)鈣化4.假性囊腫：與急性胰腺炎不同之處在于假性囊腫常位于胰腺內(nèi)。間接征象太小的腫瘤常因病灶密度與周圍實(shí)質(zhì)差別?。ò▽?shí)質(zhì)期與靜脈期）或胰腺輪廓改變不明顯而難以發(fā)現(xiàn)。此時(shí)，間接征象對(duì)胰腺癌的診斷尤為重要。1梗阻性膽管、胰管擴(kuò)張胰頭的腫塊常導(dǎo)致膽總管和胰管受壓梗阻擴(kuò)張，由于胰腺癌的70%發(fā)生在頭頸部，使得胰、膽管擴(kuò)張出現(xiàn)的比例相當(dāng)高，膽總管的擴(kuò)張可達(dá)72%，最寬達(dá)30mm，胰管的擴(kuò)張可達(dá)60.2%，最寬達(dá)17mm，常在腫塊出現(xiàn)的層面變形、中斷、消失。擴(kuò)張的膽總管斷面呈圓形，胰管則呈沿胰腺走形的管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)緣光滑。在增強(qiáng)掃描后局部可見胰、膽管低密度影與增強(qiáng)的胰頭鉤突形成對(duì)比，有重要的診斷意義。胰、膽管同時(shí)在胰頭部出現(xiàn)則表現(xiàn)為典型的"雙管征"。

鉤突癌2.胰腺周圍血管受累依次以腸系膜上動(dòng)脈（SMA，約78%）、腹腔干（CA，約62%）、門靜脈(PV)及腹主動(dòng)脈為常見。血管的受侵包裹的重要意義，一方面是腫瘤不可切除的指征，另一方面在某些病例，它的出現(xiàn)甚至較胰腺內(nèi)腫塊的發(fā)現(xiàn)還早還明顯。提示征象：血管脂肪層消失血管被腫瘤包繞或包埋在腫瘤中血管形態(tài)異常（變細(xì)，邊緣不整等）及走行異常受累血管不顯影，或管腔擴(kuò)大，內(nèi)可見癌栓腹主動(dòng)脈及分支動(dòng)脈受累3.胰腺周圍臟器受累

胰腺周邊結(jié)構(gòu)包括：十二指腸降部及水平部，左側(cè)腎上腺，橫結(jié)腸系膜及小腸系膜根部、肝門、胃后壁、脾臟、結(jié)腸脾曲、近段空腸等。胰腺與周邊臟器間脂肪間隙消失，這種征象常提示腫瘤與器官粘連；空腔臟器管壁不規(guī)則、結(jié)節(jié)灶增厚，甚至充盈缺損才能肯定為受侵；肝、脾門結(jié)構(gòu)紊亂，相鄰實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低密度灶，提示腫瘤侵潤(rùn)，還可見胰腺癌沿腎筋膜向腹膜后間隙擴(kuò)散胰尾癌累及脾臟及脾動(dòng)脈（脾梗死）胰頭癌伴胃竇十二指腸受累、肝轉(zhuǎn)移胰腺癌胃竇侵犯

胰腺癌發(fā)生胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為40－65％，以腹腔干周圍及腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)腫大最為常見，其次為腹主動(dòng)脈及下腔靜脈旁，膈肌腳后，其他少見部分包括門腔間隙、肝門區(qū)、胃幽門下淋巴結(jié)等。腫大淋巴結(jié)直徑一般為1.0－2.0cm，可單個(gè)或融合呈分葉狀，密度均勻，中心壞死出血較晚。4.胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

胰頭癌右側(cè)腎上腺及腹膜后、肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5.臟器轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胰腺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的比例很高，約占36-55%，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或不規(guī)則形、邊緣不規(guī)則的模糊低密度病灶。增強(qiáng)CT掃描，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)在邊緣部有增強(qiáng)，門靜脈期顯示最明顯。其它臟器轉(zhuǎn)移依次為肺、腦和骨，脾轉(zhuǎn)移少見。胰尾癌肝轉(zhuǎn)移6.腹膜種植

發(fā)生率約20－30％病灶一般較小，呈粟粒結(jié)節(jié)狀，CT難以顯示，僅偶爾發(fā)現(xiàn)腹膜有不均勻增厚現(xiàn)象大網(wǎng)膜、腸系膜種植表現(xiàn)為大網(wǎng)膜、腸系膜密度增厚，密布大小不等軟組織密度結(jié)節(jié)影，呈“餅狀”改變腹水一般出現(xiàn)較晚胰體癌腹膜轉(zhuǎn)移

7.繼發(fā)囊腫：約6-8%的胰頭癌，可由于胰管堵塞，在體尾部