胃潰瘍的簡潔課件

病例:

患者,男,36歲,于3年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)間斷性中上腹部隱痛不適，空腹及夜間多發(fā)，進食后可緩解，伴噯氣，反酸，多于冬春或秋冬之交發(fā)作。查體：心肺未見異常，腹平坦，全腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常。予抑酸治療后好轉(zhuǎn)。主訴：節(jié)律性周期性中上腹痛3年。1病例:患者,男,36歲,于3年前無明顯誘因出消化性潰瘍Pepticulcer廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科陳羽2消化性潰瘍Pepticulcer2消化性潰瘍【概念】【流行病學(xué)】【病因和發(fā)病機制】【病理】【臨床表現(xiàn)】【特殊類型的消化性潰瘍】【并發(fā)癥】【實驗室和其他檢查】【診斷及鑒別診斷】【治療】3消化性潰瘍【概念】344胃及十二指腸解剖及組織學(xué)特點：5胃及十二指腸解剖及組織學(xué)特點：5消化性潰瘍（pepticulcer）----

發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。胃潰瘍（gastriculcer,GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer,DU）6消化性潰瘍（pepticulcer）----

潰瘍：黏膜缺損超過黏膜肌層糜爛：

黏膜缺損未超過黏膜肌層7潰瘍：7流行病學(xué)男性>女性全球約10％的人口一生中患該病DU多見于青壯年，GU多見于中老年，兩者發(fā)病高峰相差10年DU：GU=3:11999年，北京地區(qū)29所醫(yī)院的胃鏡檢查中消化性潰瘍占13.6％，其中GU占23.3％，DU占69.9％，青壯年居多8流行病學(xué)男性>女性8胃十二指腸黏膜防御和修復(fù)機制:

1.上皮前的粘液和HCO3-

2.上皮細(xì)胞

3.上皮后

前列腺素E:增加粘液和HCO3-的合成、促進血流和細(xì)胞保護

表皮生長因子

9胃十二指腸黏膜防御和修復(fù)機制:

1.上皮前的粘液和HCO3-病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌（Hp）非甾體抗炎藥（NSAID）胃酸和胃蛋白酶（pH）其他因素

“無酸無潰瘍”

“無Hp無潰瘍”10病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌（Hp）10幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,

H.pylori)11幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,

HP相關(guān)機制消化性潰瘍患者中Hp檢出率顯著高于普通人根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率顯著下降機制：產(chǎn)氨、毒素、誘導(dǎo)免疫反應(yīng)幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學(xué)說十二指腸胃上皮化生學(xué)說減少十二指腸HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能Hp相關(guān)檢查12HP相關(guān)機制消化性潰瘍患者中Hp檢出率顯著高于普通人Hp相關(guān)GU92%70%5%25%1%2%3%2%Marshall,AmJGastroenterol1994PUD患者中Hp感染率高DU13GU92%70%5%25%1%2%3%2%Marshall,DuodenalUlcerRecurrenceWithandWithoutH.pyloriEradicationafter1-yearFollow-upDatafrom33studies.Penston,AlimentPharmacolTher199614DuodenalUlcerRecurrenceWithEffectofEradicationofH.pyloriInfectiononGastricUlcerRecurrenceErad.,HPeradicatedRNT,ranitidineOMP,omeprazoleErad.Non-erad.TripleRNTTripleOMPTripleAnti- +RNT secretoryPenston,AlimentPharmacolTher1996;Sontag,AmJGastroenterol199715EffectofEradicationofH.py1616消化性潰瘍的發(fā)病機制“屋漏”學(xué)說幽門螺桿菌－胃泌素－胃酸學(xué)說十二指腸胃上皮化生學(xué)說減少十二指腸HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能17消化性潰瘍的發(fā)病機制“屋漏”學(xué)說17Hp是引起消化性潰瘍的主要病因

其機制主要與Hp損傷粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有關(guān),可用“雨”（胃酸）與“屋頂漏”（黏膜屏障受損）的機制解釋——屋漏偏逢連夜雨

幽門螺桿菌

細(xì)胞空泡毒素

→上皮細(xì)胞空泡變性

尿素酶

→氨→粘液中粘蛋白含量

→干擾能量代謝→細(xì)胞變性

粘液酶→胃粘液降解

脂多糖→抑制層粘連蛋白與受體結(jié)合

脂酶和磷脂酶A→細(xì)胞膜破壞粘膜屏障胃酸(“雨”)(“屋頂漏”)18Hp是引起消化性潰瘍的主要病因幽門螺桿菌細(xì)胞空泡毒

Hp感染→胃竇D細(xì)胞

G細(xì)胞生長抑素胃泌素↑→胃酸分泌↑

胃蛋白酶活性↑

某種因子→胃底腺主細(xì)胞→胃蛋白酶原分泌↑Hp致病機制學(xué)說：１．Hp-胃泌素-胃酸學(xué)說19

Hp感染→胃竇D細(xì)胞Hp致病機制學(xué)說：１．Hp-胃泌素-2、十二指腸胃上皮化生學(xué)說H＋↑十二指腸黏膜發(fā)生胃上皮化生

Ｈｐ定植十二指腸炎（充血、水腫、出血、糜爛）潰瘍形成202、十二指腸胃上皮化生學(xué)說H＋↑203、十二指腸泌堿功能受損學(xué)說酸性食糜SecCCKGIPGlucoganSSTVIP抑GC分必抑壁C活動胰液↑

12指腸液↑

Hp

十二指腸抑制機制受損HCO3-

粘膜屏障潰瘍形成十二指腸粘膜213、十二指腸泌堿功能受損學(xué)說酸性食糜Sec抑GC分必Hp非甾體抗炎藥（NSAID）花生四烯酸COX-1COX-2生理性前列腺素發(fā)炎性前列腺素維持胃、腎臟、血小板等功能炎癥、疼痛、發(fā)熱NSAID控制炎癥、減輕疼痛、退熱胃、腎臟、血小板功能缺陷NSAID相關(guān)性潰瘍中GU>DU22非甾體抗炎藥（NSAID）花生四烯酸COX-1COX-2生理胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶在pH>4時失去活性消化性潰瘍最終形成是由于胃酸和胃蛋白酶對黏膜自身消化所致是潰瘍形成的直接原因DU患者的最大酸排量（MAO）多升高GU患者的基礎(chǔ)酸排量（BAO）及MAO多屬正?；蚱臀该谒亓觯▃ollinger－ellison綜合癥）23胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶在pH>4時失去活性23其他因素吸煙遺傳急性應(yīng)激胃十二指腸運動異常24其他因素吸煙24消化性潰瘍是一種多因素疾病主要病因：Hp、NSAID形成關(guān)鍵：pH

粘膜侵襲因素和防御因素失衡①胃酸②胃蛋白酶③微生物④膽鹽⑤乙醇⑥藥物①粘液/碳酸氫鹽屏障②粘膜屏障③粘膜血流量④細(xì)胞更新⑤前列腺素⑥表皮生長因子25消化性潰瘍是一種多因素疾病主要病因：Hp、NSAID①胃酸①發(fā)病機制的不同點胃潰瘍：

以黏膜防御與修復(fù)因素減弱為主十二指腸潰瘍：

以損傷黏膜的侵襲因素增強為主26發(fā)病機制的不同點胃潰瘍：26多發(fā)部位GU：胃角和胃竇小彎[幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽門腺區(qū)一側(cè)]DU：球部、前壁27多發(fā)部位GU：胃角和胃竇小彎27病理28病理28滲出層（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）壞死層肉芽組織層纖維瘢痕層29滲出層（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）29臨床表現(xiàn)慢性：數(shù)年周期性：發(fā)作與緩解交替

季節(jié)性：秋冬或冬春交替節(jié)律性：與飲食有關(guān)

DU多為饑餓痛，夜間痛，進食后緩解

GU多為餐后痛，進食后約1小時加重30臨床表現(xiàn)慢性：數(shù)年30臨床表現(xiàn)疼痛部位：中上腹，可偏左偏右疼痛性質(zhì)：鈍痛，灼痛，脹痛，劇痛等伴隨癥狀：反酸，噯氣，上腹脹等體征：上腹部局限性輕壓痛31臨床表現(xiàn)疼痛部位：中上腹，可偏左偏右31特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合潰瘍：DU先于GU出現(xiàn)幽門管潰瘍：胃酸高，節(jié)律不明顯球后潰瘍：DU特點，夜間痛及背部放射痛巨大潰瘍：>2cm老年人消化性潰瘍：表現(xiàn)不典型，GU多位于胃體上部至胃底部，潰瘍大無癥狀性潰瘍：老年人或NSAID病人多見32特殊類型的消化性潰瘍復(fù)合潰瘍：DU先于GU出現(xiàn)32并發(fā)癥出血

最常見穿孔

急性（多位于前壁）亞急性慢性（穿透性潰瘍）幽門梗阻

DU或幽門管潰瘍急性、慢性

嘔吐宿食

胃型、胃蠕動波、振水音癌變（1％左右）

GU,>45歲，潰瘍頑固33并發(fā)癥出血33上消化道出血最常見的并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：嘔血或嘔吐咖啡樣物、黑便（柏油樣）貧血、發(fā)熱、腸源性氮質(zhì)血癥34上消化道出血34輔助檢查消化內(nèi)鏡35輔助檢查消化內(nèi)鏡35實驗室檢查

胃鏡

（Endoscopy）活動期愈合期疤痕期36實驗室檢查

胃鏡

（Endoscopy）活動期36巨大潰瘍幽門管潰瘍線狀潰瘍對稱性潰瘍Dieulafoy潰瘍吻合口潰瘍37巨大潰瘍幽門管潰瘍線狀潰瘍373838X線鋇餐檢查直接征象：龕影間接征象：十二指腸球部激惹，球部畸形，胃大彎痙攣性切跡禁忌證：活動性上消化道出血幽門梗阻39X線鋇餐檢查直接征象：龕影39幽門螺桿菌檢測侵入性：組織學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)快速尿素酶試驗（胃鏡操作中）非侵入性：糞便、血幽門螺桿菌抗原（體）檢測

13C或14C尿素呼氣試驗（金標(biāo)準(zhǔn)）pH顯色劑尿素Hp+尿素→CO2+NH3胃黏膜40幽門螺桿菌檢測侵入性：組織學(xué)檢查pH顯色劑尿素Hp+診斷病史（慢性，周期性，節(jié)律性上腹痛）胃鏡鋇餐、HP檢查等是否PU患者都有典型癥狀？典型潰瘍樣上腹痛癥狀者是否一定是PU？41診斷病史（慢性，周期性，節(jié)律性上腹痛）41鑒別診斷胃癌惡性潰瘍內(nèi)鏡特點：

1.形狀不規(guī)則，較大

2.底凹凸不平，苔污穢

3.邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起

4.周圍皺襞中斷

5.胃壁僵硬，蠕動減弱正規(guī)治療后復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合不是鑒別良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)42鑒別診斷胃癌42鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）胰腺非B細(xì)胞瘤多發(fā)性潰瘍部位不典型難治高胃酸分泌（BAO,MAO升高）空腹血清胃泌素升高43鑒別診斷胃泌素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）治療——緩解癥狀、促進愈合、

消除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)、

避免并發(fā)癥一般治療治療消化性潰瘍抑制胃酸藥物：PPI質(zhì)子泵抑制劑

H2RAH2受體阻滯劑保護胃黏膜藥物：硫糖鋁鉍劑米索前列醇44治療——緩解癥狀、促進愈合、

消抑制胃酸藥物45抑制胃酸藥物45

H2受體拮抗劑：阻止組胺與H2受體結(jié)合,減少壁細(xì)胞分泌胃酸。常用藥物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁(Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。

服用方法:

目前提倡晚上8時頓服一日量。

療程:

連服4~12周

效果:

DU愈合率為82~96%,GU為81~91%(8周)

副作用:

較安全,常見為腹瀉,便秘,嗜睡,肌痛。罕見有男性乳房發(fā)育,性欲減退,陽萎,中性粒細(xì)胞減少,轉(zhuǎn)氨酶升高,心率紊亂等。46H2受體拮抗劑：阻止組胺與H2受體結(jié)合,減JamesW.Black47JamesW.Black474848質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵,使H+排出細(xì)胞外受阻,是目前作用最強的抑酸藥物。常用藥為奧美拉唑(Omeprazole,商品名為Losec),蘭索拉唑(Lansoprazole)、雷貝拉唑等。

用法:

Losec20或40mg,早晨1次頓服,4~8周

Lansoprazole30mg,夜間8時頓服,4~8周

療效:

DU愈合率95~100%,GU43~81%

對HP的作用:

抑制HP表面排氨離子的質(zhì)子泵,破壞細(xì)菌直接抑制細(xì)菌的尿素酶提高胃內(nèi)pH5以上,以保持抗菌素殺菌活性49質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：能阻斷壁細(xì)胞微泌管膜上的質(zhì)子泵,使

保護胃粘膜

膠體次枸櫞酸鉍(德諾,得樂)能在酸性胃液中,與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)結(jié)合形成一層保護膜覆蓋潰瘍，加強胃粘膜的粘液-HCO３-屏障,同時能殺滅HP。

硫糖鋁在酸性環(huán)境下能離子化形成硫酸蔗糖復(fù)合陰離子，后者可聚合成帶負(fù)電的不溶性膠體,與潰瘍面上帶陽電的滲出蛋白質(zhì)結(jié)合,形成一覆蓋潰瘍的保護膜。

前列腺素有細(xì)胞保護作用，促進上皮細(xì)胞DNA合成，并能促進粘液和HCO３-分泌而加強胃粘膜屏障，同時可與壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，抑制胃酸分泌。50保護胃粘膜膠體次枸櫞酸鉍(德諾,得樂)能在酸性治療根除幽門螺桿菌三聯(lián)療法方案PPI或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量/日（如奧美拉唑40mg/d)克拉霉素500－1000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d（選擇一種）（選擇兩種）上述劑量分2次服，療程7天51治療根除幽門螺桿菌PPI或膠體鉍抗菌藥物PPI常規(guī)劑量的倍量美國胃腸病學(xué)會Hp感染治療指南（2007年）52美國胃腸病學(xué)會Hp感染治療指南（2007年）52陳羽,吳禮浩,何興祥.中國序貫療法與三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析.世界華人消化雜志2009;17(32):3365-336953陳羽,吳禮浩,何興祥.中國序貫療法與三聯(lián)療法治療幽門螺根除幽門螺桿菌后抗?jié)冎委烡U:PPI2-4周，膠體鉍、H2RA4-6周GU:PPI4-6周，膠體鉍、H2R