肱骨干骨折保守治療的技巧與陷阱課件

肱骨干骨折保守治療的技巧與陷阱11小夾板的歷史夾板的局部外固定是中國的/世界的？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療骨折的特色，有其完整的理論體系和治療原則。然而十九世紀(jì)下半葉和二十世紀(jì)上半葉，中醫(yī)幾乎瀕臨滅亡，小夾板治療骨折方法也隨波起浮。建國后，由于國際封鎖及國內(nèi)狀況，古老的傳統(tǒng)小夾板治療骨折法得到發(fā)掘，發(fā)展。

2小夾板的歷史夾板的局部外固定是中國的/世界的？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療骨

目前，小夾板治療骨折受到全球化的沖擊，境況不容樂觀，一直停留在“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”狀態(tài),其力學(xué)本質(zhì)以及定量關(guān)系至今尚未被認(rèn)識，缺乏系統(tǒng)而科學(xué)的論證。如何提供高質(zhì)量的小夾板治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使中醫(yī)正骨干涉骨折治療，進(jìn)而進(jìn)入臨床指南，是擺在我們中/西結(jié)合醫(yī)骨科大夫面前的任務(wù)。3目前，小夾板治療骨折受到全球化的沖擊，境況不容樂觀，歷史回顧

肩關(guān)節(jié)脫位的牽引回旋法

在相對封閉的年代，中/西方醫(yī)學(xué)在齊頭并進(jìn)發(fā)展，都有記錄和證據(jù)。

醫(yī)學(xué)也有絲綢之路？4歷史回顧

肩關(guān)節(jié)脫位的牽引回旋法在相對封閉的年代

小夾板固定是中國/中醫(yī)的？其實是世界的?。≌l更早？證據(jù)學(xué)？

5小夾板固定是中國/中醫(yī)的？其實是世界的?。?

定義與分型肱骨干骨折指發(fā)生于肱骨外科頸以下與肱骨髁上之間的骨折，約占全身骨折總數(shù)的1．31％常用AO/OTA分型

6定義與分型肱骨干骨折指發(fā)生于肱骨外科頸以下與肱骨髁上目前的治療策略-保守治療

(引自AOFundation)適應(yīng)癥單純損傷閉合骨折病人可以合作對線良好反適應(yīng)癥復(fù)合損傷開放骨折同側(cè)肢體合并其他骨折病人無法站或者坐骨折無法復(fù)位過度肥胖神經(jīng)損傷逐漸加重優(yōu)點無創(chuàng)文獻(xiàn)報道>90%愈合率費用低廉失敗后一般允許二期手術(shù)缺點需要高依從性需要密切觀察早期不夠舒服可能出現(xiàn)難以忍受的畸形可能有難以忍受的皮膚刺激7目前的治療策略-保守治療

(引自AOFundation)適小夾板讓醫(yī)生又費心又費力。使用小夾板患者方便，醫(yī)生麻煩。小夾板外固定術(shù)對醫(yī)生的手法有較高要求，技術(shù)不過關(guān)的醫(yī)生，很可能治不好病，反倒延誤患者病情。

保守治療后半年出現(xiàn)骨不連改手術(shù)治療.為什么失?。?-分離移位-透視，去旋轉(zhuǎn)？8小夾板讓醫(yī)生又費心又費力。使用小夾板患者方便，醫(yī)生麻煩。小夾

肱骨干骨折應(yīng)該是小夾板固定的最好適應(yīng)癥；但是被手術(shù)了。橫行骨折/短斜形；

9肱骨干骨折應(yīng)該是小夾板固定的最好適應(yīng)癥；9女性，50歲，陳舊性肱骨干骨折，本院職工家屬。飲酒1－2斤／天。飲酒也可使骨愈合減慢?10女性，50歲，陳舊性肱骨干骨折，本院職工家屬。飲酒1－2斤／二選一，您更喜歡治療哪一個病例？AB11二選一，您更喜歡治療哪一個病例？AB11目前的治療策略-手術(shù)治療

(引自AOFundation)適應(yīng)癥開放骨折復(fù)合損傷骨折對位不理想對位丟失不愈合血管損傷合并同側(cè)肢體其他損傷，如浮肩、浮肘、腕部損傷等。兩側(cè)肱骨骨折遲發(fā)橈神經(jīng)損傷同側(cè)臂叢損傷肥胖需要早期負(fù)重病理性骨折

反適應(yīng)癥高手術(shù)風(fēng)險者極度骨質(zhì)疏松活動性感染優(yōu)點解剖復(fù)位即時穩(wěn)定，緩解疼痛便于護(hù)理軟組織損傷便于復(fù)合損傷患者搬運早期功能鍛煉缺點感染、神經(jīng)損傷內(nèi)固定失敗、麻醉風(fēng)險、學(xué)習(xí)曲線長、手術(shù)資源要求高、昂貴12目前的治療策略-手術(shù)治療

(引自AOFundation)治療現(xiàn)狀雖然肱骨干骨折保守治療效果肯定，但種種原因，內(nèi)固定手術(shù)已成為目前主導(dǎo)的治療方式。3D打印技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜病例。13治療現(xiàn)狀雖然肱骨干骨折保守治療效果肯定，但種種原因，內(nèi)固定手iatrogenictransientdysfunctionoftheradialnerve手術(shù)造成醫(yī)源性瞬間橈神經(jīng)損傷JShoulderElbowSurg.

2015SepS1058-2746(15)Factorsassociatedwithradialnervepalsyafter

operativetreatmentofdiaphyseal

humeral

shaft

fractures.ClaessenFM1Patientsandsurgeonsshouldkeepinmindthatiatrogenictransientdysfunctionoftheradialnervewilloccurinapproximately1in5patientstreatedwithlateralexposureofthe

humerus,in1in9patientstreatedwithposteriorexposure,andin1in25patientswithananterolateralexposure.外側(cè)入路1/5，后側(cè)入路1/9，前外側(cè)1/2514iatrogenictransientdysfunctiShaoYC,HarwoodP,GrotzMR,LimbD,GiannoudisPV.Radialnervepalsyassociatedwithfracturesoftheshaftofthehumerus:Asystematicreview.

JBoneJointSurgBr.

2005;87:1647–52.Shao

etal.綜述了21報告的4517肱骨干骨折約12%.的橈神經(jīng)損傷率。特別是肱骨干中1/2或下1/3部位，橫行或螺旋骨折。Spontaneous,recoveryoccurredin88%.Completetransectionoftheradialnerveusuallyoccurswithopenfracturesofthehumerusandrequiresnerverepairorgrafting.橈神經(jīng)損傷太常見，約12%。約88%為暫時性的，剩余的需要修復(fù)或移植。15ShaoYC,HarwoodP,GrotzMR,肱骨干骨折不愈合的手術(shù)治療橈神經(jīng)損傷的機(jī)會更高，10/54Cases，約18.5%16肱骨干骨折不愈合的手術(shù)治療橈神經(jīng)損傷的機(jī)會更高，10/54C開放性肱骨干骨折的處理原則：清創(chuàng)，修復(fù)，外支架-髓內(nèi)釘17開放性肱骨干骨折的處理原則：清創(chuàng)，修復(fù)，外支架-髓內(nèi)釘17外固定支架的適應(yīng)癥廣泛：閉合的，開放的，簡單的，復(fù)雜的。18外固定支架的適應(yīng)癥廣泛：閉合的，開放的，簡單的，復(fù)雜的。18外固定支架可以提供好的復(fù)位，穩(wěn)定性，及骨愈合Injury.

2015Feb;46(2):265-9Theroleofexternalfixationinthetreatmentof

humeral

shaft

fractures:aretrospectivecasestudyreviewon85humeral

fractures.ScaglioneM1,62

shaft

fractures,and23extrarticulardistalthird

fractures

treatedwithexternalfixation.Clinicalradiographicfollow-uplastedonaverage30months(minimum12tomaximum36).Completehealingof

fractures

wasachievedin97.6%ofcases(83patients),withanaverageconsolidationtimeofabout12weeks(83.2days).Onecaseofdelayedunionandonecaseofrefracturewereencountered.19外固定支架可以提供好的復(fù)位，穩(wěn)定性，及骨愈合Injury.

手術(shù)治療-鋼板內(nèi)固定適應(yīng)癥：開放骨折不可接受的骨折復(fù)位骨折不愈合血管損傷與骨折相關(guān)的橈神經(jīng)損傷同側(cè)臂叢神經(jīng)損傷肥胖需要早起負(fù)重病理性骨折優(yōu)點：復(fù)位良好，固定牢靠反適應(yīng)癥：手術(shù)風(fēng)險大者骨質(zhì)疏松極嚴(yán)重者活動性感染依從性極差者缺點：切口大，需要麻醉神經(jīng)損傷風(fēng)險鋼板失效的風(fēng)險手術(shù)條件要求高醫(yī)生經(jīng)驗要求高花費較高20手術(shù)治療-鋼板內(nèi)固定適應(yīng)癥：反適應(yīng)癥：20手術(shù)治療-順行髓內(nèi)釘適應(yīng)癥髓腔形態(tài)合適置入髓內(nèi)釘不是太靠近近端的肱骨干上段骨折病理性骨折優(yōu)點：軟組織干擾較少反適應(yīng)癥髓腔閉塞、狹窄、太短釘?shù)栏腥靖腥炯珀P(guān)節(jié)畸形缺點：肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬穩(wěn)定性可能不夠需要影像增強(qiáng)儀輔助21手術(shù)治療-順行髓內(nèi)釘適應(yīng)癥反適應(yīng)癥21手術(shù)治療-逆行髓內(nèi)釘適應(yīng)癥：足夠的髓腔長度、直徑不是太靠近遠(yuǎn)端的肱骨干中、下段骨折病理骨折優(yōu)點：軟組織干擾較少反適應(yīng)癥：髓腔閉塞、狹窄、太短釘?shù)栏腥靖腥救秉c：進(jìn)針點醫(yī)源性骨折

穩(wěn)定性可能不夠需要影像增強(qiáng)儀輔助22手術(shù)治療-逆行髓內(nèi)釘適應(yīng)癥：反適應(yīng)癥：22哪種術(shù)式比較好？薈萃：隨機(jī)對照，總共260例病例，結(jié)果：DCP和交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折，骨愈合率無統(tǒng)計學(xué)差別，髓內(nèi)釘出現(xiàn)肩峰撞擊明顯高于鋼板，髓內(nèi)釘內(nèi)固定拆除的病例明顯多于鋼板，手術(shù)時間無明顯差別，出血無明顯差別，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷無明顯差別，ASES功能評分無明顯差別，恢復(fù)受傷前工作崗位無明顯差別。

CochraneDatabaseSystRev.2011Jun15;6:Dynamiccompressionplatingversuslockedintramedullarynailingforhumeralshaftfracturesinadults.

KurupH,HossainM,AndrewJG

23哪種術(shù)式比較好？薈萃：隨機(jī)對照，總共260例病例，結(jié)果：META分析

主流是贊成手術(shù)治療，保守治療的不愈合率較高。髓內(nèi)釘有較多并發(fā)癥，影響肩關(guān)節(jié)功能。鋼板有感染風(fēng)險（低），有術(shù)后的神經(jīng)損傷風(fēng)險。24META分析

主流是贊成手術(shù)治療，保守治療的不愈合率較高。髓即使最好的中心，髓內(nèi)釘也有5%失敗率。25即使最好的中心，髓內(nèi)釘也有5%失敗率。25保守治療可以嗎？保守治療預(yù)后良好，為什么逐漸被手術(shù)治療替代？這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念改變以及社會生活節(jié)奏變快有關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡對骨折進(jìn)行早期牢靠固定，及早進(jìn)行積極功能鍛煉，這樣可以獲得最好的功能恢復(fù)，26保守治療可以嗎？保守治療預(yù)后良好，為什么逐漸被手術(shù)治療替代？保守治療適應(yīng)癥：單一骨折閉合骨折病人依從性高骨折對位對線可接受反適應(yīng)癥：復(fù)合傷開放骨折同側(cè)肢體合并其他骨折病人無法坐或者站骨折不可復(fù)位肥胖保守治療過程中出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)損傷骨折合并神經(jīng)損傷27保守治療適應(yīng)癥：反適應(yīng)癥：27Sarmiento等提出的功能性支架的概念，幾乎取代了其他非手術(shù)療法。（1999—2001）

利用上肢的重力作用達(dá)到骨折的對線，肩肘關(guān)節(jié)的生理活動可促進(jìn)骨折端的愈合。通過軟組織加壓來固定上臂，一般達(dá)不到解剖復(fù)位。，可能遺留成角畸形。時間8－11周。

骨不連發(fā)生率：開放性6％；閉合2％。Extra-Articulardistal–thieddiaphysealfractureofthehumerus.AcomparisonoffunctionalbracingplatefixiationFrom:JBJS,June2007Vol.3No.2:

From:AugustoSarmiento,LorenL.Latta.Functionaltreatmentoffractures.JBJS,2007，september.28Sarmiento等提出的功能性支架的概念，幾乎取

功能支具與鋼板的比較

肱骨下1／3骨折，手術(shù)治療可獲得理想的效果，能更快的恢復(fù)功能，但是存在著醫(yī)源性神經(jīng)損傷，感染及需要再次手術(shù)的風(fēng)險；功能之具可能引起皮膚的問題和不同程度的成角畸形，但是?？色@得優(yōu)良的活動范圍與功能。Extra-Articulardistal–thieddiaphysealfractureofthehumerus.AcomparisonoffunctionalbracingplatefixiationFrom:JBJS,June2007Vol.3No.229功能支具與鋼板的比較Extra-ArtiIndianJOrthop.2015Jul-Aug;49(4):408–417.

OutcomeofhumeralshaftfracturestreatedbyfunctionalcastbraceJitendraNathPal,

PrahasBiswas,

AvikRoy,1

SunitHazra,

Resultsat6monthswereexcellentin43.94%(n

=29),goodin42.42%(n

=28),fairin9.1%(n

=6),poorin4.55%(n

=3).Uniontookplacein98.48%(n

=65)withanaverageof10.3weeks(range6–16weeks).87.5%(n

=7)paralyzedradialnerverecovered.Allwoundshealed.Fourpatientshadtransientskinproblem.Onepatientwithmidshaftfracturehadnonunionduetothemuscleinterposition.30Resultsat6monthswereexcelDenard

etal.conductedretrospectivecomparativestudyof213adulthumeralshaftfracturesbetweenfunctionalbraceoroperativeusingcompressionplateandnotedoutcomes.20

Incidenceofnonunioninnonoperativeversusoperativewas20.6%versus8.7%,malunion12.7%versus1.3%,woundinfectionrate3.2%versus4.7%,andradialnervepalsyaftertreatment9.5%versus2.7%.Theyfavoredoperativetreatmentwithacompressionplate.31Denard

etal.conductedretros通過了倫理學(xué)審查32通32JShoulderElbowSurg.

2015Feb;24(2):210-4Nonoperativetreatmentof

humeral

shaft

fractures

revisitedAliE1,

GriffithsD2,

ObiN3,RESULTS:Thestudyincluded138

humeral

shaft

fracture

patients;18patients(11%)werelosttofollow-up,and24wentontononunion,givinganoverallunionrateof83%.Ofthe24nonunions,15underwentdelayedoperativefixationatanaverageof8.3monthsafterinjury.Theunionrateforproximal-third

fractures

was76%comparedwith88%formiddle-third

fractures

and85%fordistal-third

fractures.Comminuted

fractures

(definedas3+parts)hada89%unionrateregardlessofposition.CONCLUSION:Alowerthresholdforsurgicalinterventionmaybeconsideredinproximal-third,two-partspiral-oblique

humeral

shaft

fractures.Bracetherapycanbetheoptimaltreatmentregimen,butitisnottheonlyoption.分裂塊越多，骨折愈合率越高？33JShoulderElbowSurg.

2015Fe2015.JShoulderElbowSurg.138Cases.

2006-2011.所有患者在損傷后在急診室U型石膏托外固定。7-10Days后更換為肱骨功能性支具。肘關(guān)節(jié)可以主動伸曲。但是在肱骨愈合前不能主動外展肩關(guān)節(jié)或肘部受壓。

骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：影像學(xué)顯示骨折端有骨痂形成，活動時骨折端無疼痛。

所有患者在術(shù)后6-8周，10-12周，6月，9月，12月時隨訪。骨折愈合率83%。粉碎性骨折89%，超過預(yù)期，可能與“Perren張力理論”一致。即增加骨折塊之間的接觸面積恰好利于骨折愈合。

手術(shù)適應(yīng)癥：開放性骨折合并神經(jīng)血管損傷，身材粗短，肥胖的患者容易內(nèi)翻成角畸形。342015.JShoulderElbowSurg

非手術(shù)治療后殘余成角畸形對功能的影響35非手術(shù)治療后殘余成角畸形對功能的影響35保守治療功能支具與夾板有什么不同及相同？依據(jù)肢體外形制作的解剖型，舒適型，普及大眾醫(yī)生所能外固定的夾板？我們通過對傳統(tǒng)小夾板固定方法進(jìn)行一定改進(jìn)，突顯其優(yōu)點，改良其缺點，以期可以提高臨床療效。36保守治療36小夾板的優(yōu)點優(yōu)點：輕便、舒適，材料廉價易得、制作簡單，配合襯墊技術(shù)可得到良好骨折對位對線。37小夾板的優(yōu)點優(yōu)點：輕便、舒適，材料廉價易得、制作簡單，配合襯小夾板的缺點缺點1、容易松脫，上臂外形高低不平，上寬下窄，受傷的一周之內(nèi)患肢腫脹達(dá)到高峰，然后逐漸消退，肢體直徑變化很大，這些都會導(dǎo)致肱骨干骨折夾板外固定不夠牢靠，容易松脫，需要頻繁復(fù)診，降低依從性，增加工作量。2、固定力度不夠，上臂中上段這個部位很難找到支點，綁帶作用力難以作用到骨折端，過度收緊夾板綁帶有壓迫神經(jīng)血管導(dǎo)的風(fēng)險。3、早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉信心不足（醫(yī)生、患者）38小夾板的缺點缺點38（1）材料選擇問題；（2）扎帶松緊問題松與緊，關(guān)鍵是“度”掌握；（3）復(fù)位后再移位的問題；（4）舒適性與匹配性(弧形度)問題；（5）學(xué)習(xí)的曲線長，中醫(yī)正骨醫(yī)師的培訓(xùn)需要有大宗病例的基地或者醫(yī)院；此外小夾板在生產(chǎn)過程中一般只按成人及兒童兩種類型生產(chǎn)，因此無法滿足個體的差異性。

小夾板固定的困境39小夾板固定的困境39病例資料*09~10年，使用一體化夾板外固定治療肱骨干骨折患者11例，10例患者完成治療并得到隨訪，平均隨訪時間9.4個月，10例患者骨折均II期愈合（骨痂愈合），平均愈合時間52.9天。無骨不連發(fā)生，愈合率100%。根據(jù)UCLA肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率90％。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率100％。

結(jié)果發(fā)表于《中國中醫(yī)骨傷科雜志》2010年12月第18卷第12期40病例資料*09~10年，使用一體化夾板外固定治療肱骨干骨折患改良1：設(shè)計三個部分結(jié)構(gòu)，腋帶通過對側(cè)腋窩固定墊圈，墊圈和夾板上的系帶連接，起到懸吊夾板和定位夾板的作用，這樣夾板就不容易移位，固定牢靠。

41改良1：設(shè)計三個部分結(jié)構(gòu)，腋帶通過對側(cè)腋窩固定墊圈，墊圈和夾改良2：使用腋帶作為支點，用繃帶對上臂中上段的夾板進(jìn)行均勻加壓，增加了固定力度，、使骨折到達(dá)良好的復(fù)位和固定效果，患者甚至可以馬上進(jìn)行患肢無痛的功能鍛煉。42改良2：使用腋帶作為支點，用繃帶對上臂中上段的夾板進(jìn)行均勻加改良3：早期進(jìn)行功能鍛煉。夾板固定后立即進(jìn)行早期被動活動，患者無明顯疼痛：DSCN0142.MOV

DSCN0143.MOV43改良3：早期進(jìn)行功能鍛煉。夾板固定后立即進(jìn)行早期被動活動，患C形臂機(jī)下可見活動時骨折無明顯移位44C形臂機(jī)下可見活動時骨折無明顯移位44典型病例：陳某，女性73歲，固定后第三周即可看到明顯骨痂生成，固定后5周可以減少4夾板，使用2夾板。45典型病例：陳某，女性73歲，固定后第三周即可看到明顯骨痂生成2年后隨訪462年后隨訪46謝某，女

，64歲

1個半月復(fù)查資料47謝某，女

，64歲

1個半月復(fù)查資料47典型病例：歐陽××，女性，51歲，A3型外固定4周，注意肩肘適當(dāng)加壓！48典型病例：歐陽××，女性，51歲，A3型外固定4周，注意肩肘王某，男性，40歲，R,C349王某，男性，40歲，R,C349方案？

保守？手術(shù)？50方案？5051512個月隨訪522個月隨訪52李某，男，47歲，L,C353李某，男，47歲，L,C353方案保守？手術(shù)？54方案541個月骨痂生成，2個月隨訪功能恢復(fù)良好551個月骨痂生成，2個月隨訪功能恢復(fù)良好55上臂懸吊石膏小夾板肩外展支架尺骨鷹嘴等骨牽引術(shù)保守治療骨不連發(fā)生率2－20％。56上臂懸吊石膏56技巧？1.適應(yīng)癥？2.X光機(jī)下整復(fù)，是否麻醉？3.是否加壓，斷端接觸，分離4.墊如何放置，身邊的治療工具？5.成角畸形接受程度6.依從性與理解能力7.包扎技術(shù)：香港腳手架，特制，定制，杉樹皮加工？8.是否超關(guān)節(jié)固定？9.懸吊的力度與成角畸形？10旋轉(zhuǎn)與扣壓。57技巧？57

手法復(fù)位，小夾板外固定對技術(shù)要求絕非低于手術(shù)治療，甚至難于后者，有時需要有更多的自我犧牲精神（如在X光機(jī)下整復(fù)）。

它需要醫(yī)務(wù)人員具有高度責(zé)任心，整個療程要嚴(yán)密觀察和指導(dǎo)，嚴(yán)防固定中出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，骨折再移位等并發(fā)癥。Casesfrom:58

手法復(fù)位，小夾板外固定對技術(shù)要求絕非

小夾板技術(shù)

發(fā)展的明天59小夾板技術(shù)59

小夾板技術(shù)發(fā)展的明天

60小夾板技術(shù)發(fā)展的明天

60小夾板外固定也可發(fā)展為許多新型外固定器或支具。對于小夾板的改進(jìn)，需要醫(yī)學(xué)與工程學(xué)的協(xié)作；舒適性與可塑性,匹配性與穩(wěn)定性夾板……是今后的方向.

是將來的方向。

對于微小關(guān)節(jié)部位的小夾板(如手指記憶夾板，Chrisofix)，Aircast等，國外的研究也遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在我們的前面，并且已經(jīng)市場化了。

河南洛陽正骨的具有很好弧形度的各種夾板，帶動了骨科相關(guān)產(chǎn)業(yè)。

Itisimportanttoimprovecomfortablenessofsmallsplintsandmatching.61小夾板外固定也可發(fā)展為許多新型外固定器或支具。對于小夾板的改四大中醫(yī)骨科中心及幾個著名的國家大力扶持的中/西醫(yī)院骨科中心應(yīng)該收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參與到為骨科治療指南服務(wù)的工作中來。應(yīng)該由有中/西醫(yī)結(jié)合骨科基礎(chǔ)扎實的單位牽頭，整理中醫(yī)骨科小夾板治療的優(yōu)勢病種指南，讓兩種理論的醫(yī)生能夠方便采用。

62四大中醫(yī)骨科中心及幾個著名的國家大力扶持的