顱腦外傷及院前急救課件

顱腦損傷

及院前急救貴陽醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科1顱腦損傷及院前急救貴陽醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科11.基本概念解剖層次。可涉及頭皮、顱骨、腦。分類：開放、閉合。原發(fā)、繼發(fā)。沖擊點、對沖傷。加速傷、減速傷、擠壓傷。直接暴力，間接暴力。21.基本概念解剖層次?？缮婕邦^皮、顱骨、腦。22.頭皮損傷分類：挫傷、裂傷、挫裂傷\撕裂傷、撕脫傷、頭皮血腫。頭皮血腫穿刺抽吸在一周以后，穿刺后宜加壓包扎。(新生兒禁忌抽吸)32.頭皮損傷分類：挫傷、裂傷、挫裂傷\撕裂傷、撕脫傷、頭皮血頭皮血腫（scalphematoma）

(1)皮下血腫：體積小、局限

(2)帽狀腱膜下血腫：巨大、可漫延至頭皮

(3)骨膜下血腫：局限于顱骨一定范圍之內(nèi)，以骨縫為界4頭皮血腫（scalphematoma）4

二，頭皮裂傷（scalplaceration）

（1）臨床表現(xiàn)很清楚、有時有休克

（2）清創(chuàng)：可以在24小時5

二，頭皮裂傷（scalplaceration）56677

三，頭皮撕脫傷(scalpavulsion)（1）表現(xiàn)特點：可致休克（2）處理：抗休克、止血、清創(chuàng)、抗感染、植皮、有條件者可行小血管吻合術(shù)8三，頭皮撕脫傷(scalpavulsion)99101011113.顱骨損傷分類：顱蓋骨折、顱底骨折；線形、凹陷性；開放性、閉合性。顱底骨折:前、中、后顱凹臨床表現(xiàn)：顱前窩骨折：熊貓眼，球結(jié)膜下瘀斑，CSF鼻漏、I、II對顱神經(jīng)損傷顱中窩骨折：可有CSF耳漏(亦可伴有鼻漏)，II、III、IV、V、VI、VII(周圍性面癱)

、VIII對顱神經(jīng)損傷，頸內(nèi)動脈海綿竇瘺顱后窩骨折：Battle征，IX-XII對顱神經(jīng)損傷123.顱骨損傷分類：顱蓋骨折、顱底骨折；線形、凹陷性；開放性、一、顱底內(nèi)面觀

顱底內(nèi)面由篩骨、額骨、蝶骨、顳骨、枕骨和頂骨參與構(gòu)成，形成顱前窩、顱中窩和顱后窩，由前向后呈階梯狀局部加深，與腦的底面相適應(yīng)。13一、顱底內(nèi)面觀顱底內(nèi)面由篩骨、額骨、蝶骨、顳骨、枕骨（一）顱前窩anteriorcranialfossa

嗅窩:顱前窩整體呈漏斗狀，最低處為篩板，通常低于眶頂內(nèi)側(cè)緣，呈窩狀。嗅窩前緣距顱前窩前緣9.62mm(0～21mm)，后緣距視神經(jīng)管顱口前緣18mm(9～26mm)。篩板cribriformplate

位于顱前窩正中部，平均長約21mm，前部寬約4mm，后部寬約5mm，高出Frankfort平面22mm。篩孔cribriformforamina26～71個，嗅絲通過篩孔連于篩板上方的嗅球。[臨床要點]由于篩板薄而多孔，所以易骨折，如傷及嗅絲可致嗅覺障礙；如骨折伴有硬腦膜撕裂或單純嗅絲自篩孔內(nèi)抽出者，均可導(dǎo)致腦脊液鼻漏。14（一）顱前窩anteriorcranialfossa（二）顱中窩middlecranialfossa圓孔foramenrotundurn向前穿過蝶骨大翼行向翼腭窩。在圓孔的后內(nèi)側(cè)，有時有蝶導(dǎo)靜脈孔（20%～70%），蝶導(dǎo)靜脈通過此孔連于海綿竇與翼叢之間，蝶外神經(jīng)也經(jīng)此孔入海綿竇。卵圓孔foramenovale位于頸動脈溝外側(cè)。棘孔foramenspinousum其中有腦膜中動脈通過。腦膜中動脈溝grooveformiddlemeningeala.從棘孔行向外側(cè)。15（二）顱中窩middlecranialfossa圓孔f（二）顱中窩middlecranialfossa[臨床要點]顱中窩骨折往往累及顳骨巖部，造成中耳和內(nèi)耳的損傷，故患者常常出現(xiàn)聽力障礙和面神經(jīng)周圍性癱瘓。由于中耳受損，腦脊液可經(jīng)咽鼓管流向咽部或經(jīng)破裂的鼓膜由外耳道流出，形成腦脊液耳漏。若骨折傷及海綿竇可導(dǎo)致動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)或展神經(jīng)麻痹，并可能引起頸內(nèi)動脈假性動脈瘤或海綿竇動靜脈瘺，甚至導(dǎo)致大量鼻衄。若骨折傷及蝶鞍，可導(dǎo)致蝶竇破裂，血液和腦脊液可經(jīng)蝶竇腔至鼻咽部，引起腦脊液鼻漏或咽后壁瘀血腫張。16（二）顱中窩middlecranialfossa[臨床（三）顱后窩posteriorcranialfossa顱后窩最大、最深，前界為鞍背、蝶骨體后面和枕骨基底部，后界為枕鱗下部，外側(cè)界為顳骨巖部、顳骨乳突部和枕骨側(cè)部，上后界為頂骨乳突角。顱后窩容納小腦、腦橋和延髓。枕骨大孔foramenmagnum

位于顱后窩中央，枕骨大孔前緣兩側(cè)有舌下神經(jīng)管的開口。斜坡clivus由蝶骨體和枕骨基底部構(gòu)成，二骨在青春期之前以蝶枕結(jié)合相連結(jié)，至青春期則融合為骨性結(jié)合。巖下竇溝grooveforinferiorpetrosalsinus位于枕骨和顳骨巖部之間，有和巖枕結(jié)合，后者在經(jīng)過浸漬處理的顱骨標(biāo)本上呈一裂隙狀，稱為巖枕裂。

17（三）顱后窩posteriorcranialfossa18181919周圍性面癱眼裂閉合不全、口角偏斜、額紋變淺20周圍性面癱眼裂閉合不全、口角偏斜、額紋變淺202121診治要點：不靠X片診斷，靠臨床表現(xiàn)。禁止沖洗堵塞。慎作降低顱內(nèi)壓的處理。頭高約20度，偏患側(cè)臥位。禁止增加鼻腔氣壓的動作使用抗生素治療22診治要點：22前顱凹骨折不斷擤涕,導(dǎo)致顱內(nèi)大量積氣23前顱凹骨折不斷擤涕,23凹陷性骨折成人多為粉碎性，嬰幼兒可為乒乓球樣骨折手術(shù)指征：非功能區(qū)骨折陷入深度超過1.0cm；有神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，如癲癇、癱瘓等；大面積陷入引起顱內(nèi)壓增高，中線移位；合并較嚴(yán)重腦損傷，有腦疝可能；開放性骨折；大靜脈附近骨折為相對適應(yīng)癥。24凹陷性骨折242525262627274.腦損傷腦震蕩彌漫性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷：最嚴(yán)重的顱腦損傷下丘腦損傷284.腦損傷腦震蕩281）腦震蕩

(cerebralconcussion)定義：由外傷引起的一過性腦功能障礙。非器質(zhì)性損害。診斷標(biāo)準(zhǔn)（三有三無）：原發(fā)短暫昏迷史（一般<30min）；可存在逆行性遺忘；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛頭昏等無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，CT、腰穿正常。291）腦震蕩

(cerebralconcussion)定義：意識障礙，大多在半小時以上局灶癥狀與體征：偏癱、抽搐、失語等高顱壓癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時出現(xiàn)腦疝CT：低密度區(qū)內(nèi)有散在高密度出血灶腦脊液：血性2）腦挫裂傷

cerebralcontusionandlaceration30意識障礙，大多在半小時以上2）腦挫裂傷

cerebralc腦挫裂傷灶31腦挫裂傷灶313）原發(fā)腦干損傷(primarybrainsteminjury)：立即持續(xù)昏迷、瞳孔多變或同向凝視、生命征變化、中樞性癱瘓、去腦強直等。MRI有助于診斷4）彌漫性軸索損傷(diffsueaxonalinjury)：廣泛的腦白質(zhì)軸索損傷5）下丘腦損傷(hypothalamusinjury)：意識障礙、體溫異常、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、肺水腫等323）原發(fā)腦干損傷(primarybrainstemin５.顱內(nèi)血腫(重點)

intracranialhematoma

概述：按時間3天~3周為界分急性、亞急性、慢性。按位置分：硬膜外血腫(epiduralhematoma)、硬膜下血腫(subduralhematoma)、腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma)。33５.顱內(nèi)血腫(重點)

intracranialhemato硬膜外血腫

epiduralhematoma出血來源：腦膜動脈或靜脈竇，板障，好發(fā)于顳區(qū)診斷要點:外傷史，加速傷意識障礙（典型臨床表現(xiàn)）中間清醒期高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐），嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)（瞳孔、對側(cè)錐體束征）局部腦受壓表現(xiàn)：偏癱、失語等生命體征改變影像學(xué)表現(xiàn),X片,CT為雙凸透鏡形或梭形高密度影34硬膜外血腫

epiduralhematoma出血來源：腦膜硬膜外梭形高密度影像35硬膜外梭形高密度影像35急性硬膜下血腫

acutesubduralhematoma最常見的顱內(nèi)血腫出血來源：多見于腦皮層挫傷血管,好發(fā)于額顳極,往往合并腦損傷（復(fù)合性血腫）診斷要點外傷史，多為減速傷或?qū)_傷意識障礙進(jìn)行性加深高顱壓、腦疝影像學(xué)表現(xiàn)，CT為新月形高密度影36急性硬膜下血腫

acutesubduralhematom3737硬膜外未見血腫38硬膜外未見血腫38back硬膜下見暗紅色血腫39back硬膜下見暗紅色血腫39慢性硬膜下血腫

chronicsubduralhematoma多見于５０歲以上老年人，可有外傷史。臨床表現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：三主征局灶癥狀和體征：偏癱、癲癇等腦萎縮、腦供血不足癥狀：智力減退、精神失常等CT及MRI表現(xiàn)40慢性硬膜下血腫

chronicsubduralhematＣＴ可表現(xiàn)為高、等、低密度新月形影像41ＣＴ可表現(xiàn)為高、等、低41腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma出血來源常為腦挫裂傷灶臨床表現(xiàn)：與硬膜下血腫類似ＣＴ：腦挫傷灶附近或白質(zhì)深部的團(tuán)塊狀高密度影。42腦內(nèi)血腫

intracerebralhematoma出血來腦室內(nèi)出血

traumaticintraventricularhemorrhage特點：多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室，或室管膜下靜脈破裂出血積血易引起腦積水導(dǎo)至急性顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦室可引起高熱ＣＴ可確診43腦室內(nèi)出血

traumaticintraventricul遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

delayedtraumaticintracranialhematoma定義：首次ＣＴ未見血腫，而復(fù)查ＣＴ發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血腫常見于傷后24小時以內(nèi)，６小時內(nèi)發(fā)生率較高建議：顱腦損傷患者24小時內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT44遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

delayedtraumaticintr6.開放性顱腦損傷

openbraininjury傷后腦組織與外界相通的顱腦損傷。多伴頭皮裂傷、顱骨骨折和硬膜破裂。治療原則：變開放性為閉合性損傷可能引起休克，多發(fā)傷者需先糾正休克（多由胸、腹腔內(nèi)臟傷導(dǎo)致），再作開顱手術(shù)。456.開放性顱腦損傷

openbraininjury傷后腦開放性腦損傷，腦組織外溢46開放性腦損傷，腦組織外溢46474748484949院前急救通過查體和詢問在場人員對傷情進(jìn)行分析判斷?；敬胧〢,B,C。A氣道通暢，B輔助呼吸，C維持循環(huán)。密觀病情變化。50院前急救通過查體和詢問在場人員對傷情進(jìn)行分析判斷。50顱腦損傷的處理病情的觀察意識：意識：清醒、模糊（煩躁、嗜睡）、淺昏迷、昏迷、深昏迷。瞳孔：大小及形狀生命體征：呼吸、循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)體征：肌力、肌張力、反射頭顱CT51顱腦損傷的處理病情的觀察515252腦損傷的分級（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。53腦損傷的分級（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態(tài)監(jiān)測做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備。3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。54急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態(tài)觀察病情。54昏迷病人護(hù)理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。2.頭位與體位：頭高15°，定時翻身。3.營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。4.尿潴留：保留導(dǎo)尿。5.促蘇醒。55昏迷病人護(hù)理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。55非手術(shù)治療護(hù)理:呼吸道,體位,營養(yǎng)支持:高顱壓的治療:脫水,激素,過度換氣等并發(fā)癥的處理:高熱,煩躁,癲癇,消化道出血,尿崩,神經(jīng)源性肺水腫