顱腦損傷患者的麻醉課件

顱腦損傷患者的麻醉顱腦損傷患者的麻醉1顱腦外傷的定義和分類顱腦外傷的病理生理顱腦外傷的麻醉與管理總結(jié)顱腦外傷的定義和分類顱腦外傷的病理生理顱腦外傷的麻醉與管理總2定義顱腦外傷指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷，又稱之為創(chuàng)傷性腦損傷（TraumaticBrainInjury，TBI）,約占全身創(chuàng)傷的20%，其致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。麻醉醫(yī)生參與了顱腦外傷患者管理的各個環(huán)節(jié)（急診搶救室，手術(shù)室，神經(jīng)放射介入治療室，神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室）

定義顱腦外傷指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷，又稱3分類損傷的類型分閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷病程的演變時間和進(jìn)程上分原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷（對指導(dǎo)臨床治療而言更有意義）分類4原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷低氧血癥高碳酸血癥低血壓硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大持續(xù)的顱內(nèi)高壓癥狀死亡不可逆轉(zhuǎn)原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷低氧血癥硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血5病理生理中樞系統(tǒng)

CBF和CMRO2降低。ICP持續(xù)升高，CBF自動調(diào)節(jié)機制被削弱血腦屏障破壞導(dǎo)致的血管源性腦水腫和缺血導(dǎo)致的細(xì)胞毒性腦水腫，進(jìn)一步增高ICP，加重腦組織缺血和缺氧，甚至引起腦疝病理生理中樞系統(tǒng)CBF和CMRO2降低。6病理生理其他多系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和（或）顱內(nèi)壓的升高引起庫欣反應(yīng)，往往會使低血容量的閉合性顱腦創(chuàng)傷患者表現(xiàn)為高血壓和心動過緩,而在麻醉或者打開顱骨或硬膜之后使其又表現(xiàn)出嚴(yán)重的低血壓，心動過速。呼吸系統(tǒng)異常的呼吸模式，昏迷導(dǎo)致呼吸道梗阻，交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致肺動脈高壓，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫消化系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍內(nèi)分泌應(yīng)激性高血糖反應(yīng)體溫下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的干擾，造成病人高熱病理生理其他多系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)由于繼發(fā)性交感神經(jīng)興奮和（或）顱內(nèi)7麻醉管理病人特點都為急診，術(shù)前準(zhǔn)備時間短多為飽胃，已發(fā)生返流誤吸，或麻醉過程中返流，誤吸可能的多數(shù)有顱高壓和意識障礙，難以配合檢查腦疝患者有生命體征不穩(wěn)，隨時有呼吸，心跳驟?？赡芸捎腥矶嗥鞴俚膿p傷因而要求麻醉之前對病人的神經(jīng)系統(tǒng)以及全身狀況做一個快速全面的評估麻醉管理病人特點都為急診，術(shù)前準(zhǔn)備時間短8術(shù)前評估神經(jīng)系統(tǒng)正常15分，輕度13~14分，中度9~12，重度3~8Glasgow昏迷評分可很好預(yù)測病人的預(yù)后瞳孔（大小、光反射）反應(yīng)和四肢運動功能檢查Glasgow昏迷評分術(shù)前評估神經(jīng)系統(tǒng)正常15分，Glasgow昏迷評分9術(shù)前評估其他器官是否合并多器官損傷，如有無胸腔內(nèi)出血和（或）腹腔內(nèi)出血頸椎損傷？顱底骨折、腦脊液漏麻醉醫(yī)生在面對頸椎情況不明時該如何應(yīng)對？對于沒有行頸椎影像學(xué)評估的清醒患者，幾項臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，神志清楚，沒有醉酒、沒有顯著移位的患者，如果存在頸椎損傷，通常伴有疼痛、自主活動受限或神經(jīng)損傷的癥狀。只要神志清楚，且沒有癥狀，一般也沒有必要采取特殊的預(yù)防措施（米勒麻醉學(xué)第8版）術(shù)前評估其他器官是否合并多器官損傷，如有無胸腔內(nèi)出血和（或）10合并損傷情況頸椎？腹腔內(nèi)出血？胸腔損傷？是否合并多器官損傷，如有無胸腔內(nèi)出血和（或）腹腔內(nèi)出血Gcs7~8分或更低；B頜面部骨折或嚴(yán)重軟組織水腫，聲門暴露困難的患者，可使用纖支鏡或光棒插管。麻醉醫(yī)生不應(yīng)一開始就過度關(guān)注顱內(nèi)壓，而應(yīng)始終堅持復(fù)蘇的ABC步驟保持氣道通暢、確保氣體交換和保持循環(huán)穩(wěn)定。5mmHg，PaO2>95mmHg。硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫或血腫增大當(dāng)PaCO2>20mmHg，正常腦組織不會出現(xiàn)缺血性損害。ICP持續(xù)升高，CBF自動調(diào)節(jié)機制被削弱靜脈麻醉藥可降低CMRO2、CBF，且對ICP無不利影響。急性低碳酸血癥對降低顱內(nèi)壓有效，但應(yīng)避免濫用。合并損傷情況頸椎？腹腔內(nèi)出血？胸腔損傷？術(shù)前評估全身狀況氣道情況通暢、損傷？呼吸狀態(tài)通氣、氧合情況？（低氧、高碳酸、低碳酸）循環(huán)狀態(tài)容量、血壓？貧血？合并損傷情況頸椎？腹腔內(nèi)出血？胸腔損傷？受傷前后情況飽胃？嘔吐？存在的慢性病情況高血壓？糖尿??？

合并損傷情況頸椎？腹腔內(nèi)出血？胸腔損傷？術(shù)前評估全身狀況氣道11圍術(shù)期管理保證全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定大的前提條件基礎(chǔ)上重點關(guān)注：腦灌注，腦血流顱內(nèi)壓

氣道的控制有效的呼吸管理循環(huán)的管理液體的復(fù)蘇麻醉藥物，麻方法的使用激素的合理使用大國與小家圍術(shù)期管理保證全身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定大的前提條件基礎(chǔ)上氣道的控制有12選擇液體的原則防止血漿滲透壓降低，力求避免膠體滲透壓明顯降低。含糖液體的使用與神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)避免顱腦外傷指外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷，又稱之為創(chuàng)傷性腦損傷（TraumaticBrainInjury，TBI）,約占全身創(chuàng)傷的20%，其致殘率和死亡率在各種類型的創(chuàng)傷中位居首位。B頜面部骨折或嚴(yán)重軟組織水腫，聲門暴露困難的患者，可使用纖支鏡或光棒插管。避免采用過于積極的手段來維持CPP>70mmHg急性低碳酸血癥對降低顱內(nèi)壓有效，但應(yīng)避免濫用。5mmHg，PaO2>95mmHg。使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥有脊髓損傷、瘤周水腫等。（高度警惕存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周圍有瘀斑）ICP持續(xù)升高，CBF自動調(diào)節(jié)機制被削弱病程的演變時間和進(jìn)程上分原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷（對指導(dǎo)臨床治療而言更有意義）1、建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC。氣道管理

建立氣道的指針Gcs7~8分或更低；SpO2<90%或PaO2<60mmHg氣道損傷出血者；呼吸道不能保證或保護(hù)性喉反射消失；患者躁動有ICP升高風(fēng)險需鎮(zhèn)靜處理；顱腦外傷不嚴(yán)重，但不能配合診斷性操作的患者選擇液體的原則防止血漿滲透壓降低，力求避免膠體滲透壓明顯降低13只要神志清楚，且沒有癥狀，一般也沒有必要采取特殊的預(yù)防措施（米勒麻醉學(xué)第8版）因而要求麻醉之前對病人的神經(jīng)系統(tǒng)以及全身狀況做一個快速全面的評估當(dāng)PaCO2>20mmHg，正常腦組織不會出現(xiàn)缺血性損害。麻醉醫(yī)生不應(yīng)一開始就過度關(guān)注顱內(nèi)壓，而應(yīng)始終堅持復(fù)蘇的ABC步驟保持氣道通暢、確保氣體交換和保持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)前PaCO2正常的患者，應(yīng)盡量避免PaCO2快速降至22~25mmHg以下維持腦灌注壓（CPP）在5070mmHg（BrainTraumaFoundation），收縮壓>90mmHg。吸入麻醉藥所有的揮發(fā)性麻醉藥均有劑量依賴性的腦血管擴(kuò)張。只要神志清楚，且沒有癥狀，一般也沒有必要采取特殊的預(yù)防措施（米勒麻醉學(xué)第8版）氣道評估沒有絕對正確的方案麻醉醫(yī)生不應(yīng)一開始就過度關(guān)注顱內(nèi)壓，而應(yīng)始終堅持復(fù)蘇的ABC步驟保持氣道通暢、確保氣體交換和保持循環(huán)穩(wěn)定。這些措施比控制顱內(nèi)壓更重要只要神志清楚，且沒有癥狀，一般也沒有必要采取特殊的預(yù)防措施（14氣道建立A快速順序誘導(dǎo)(所有顱腦外傷患者均應(yīng)該被認(rèn)為“飽胃”，約10%合并頸椎損傷)

1、采用頸椎保護(hù)器或頸椎保護(hù)手法

2、Sellick手法B頜面部骨折或嚴(yán)重軟組織水腫，聲門暴露困難的患者，可使用纖支鏡或光棒插管。如果頜面部嚴(yán)重創(chuàng)傷或咽喉部創(chuàng)傷者，則需要氣管切開C顱底骨折的病人，嚴(yán)禁經(jīng)鼻插管（高度警惕存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周圍有瘀斑）氣道建立A快速順序誘導(dǎo)15顱腦損傷患者的麻醉課件16機械通氣低碳酸血癥？管理目標(biāo)維持PaCO233.5~37.5mmHg，PaO2>95mmHg。其中，氧合最低限度為PaO2>60mmHg。當(dāng)PaCO2>20mmHg，正常腦組織不會出現(xiàn)缺血性損害。PaCO2低于20~25mmHg，并不能進(jìn)一步的改善顱內(nèi)順應(yīng)性手術(shù)前PaCO2正常的患者，應(yīng)盡量避免PaCO2快速降至22~25mmHg以下急性低碳酸血癥對降低顱內(nèi)壓有效，但應(yīng)避免濫用。不推薦預(yù)防性應(yīng)用維持顱內(nèi)壓<20mmHg，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腦疝，以利于手術(shù)操作，是TBI患者術(shù)中重要的管理目標(biāo)如果其他方法難以達(dá)到，可使用過度通氣機械通氣低碳酸血癥？管理目標(biāo)維持顱內(nèi)壓<20mmHg，預(yù)防或17監(jiān)測一般監(jiān)測PETCO2，SPO2，ABP，CVP，T，尿量，肌松監(jiān)測，定期血氣分析。神經(jīng)功能監(jiān)測AICP監(jiān)測適用于所有中毒TBI患者及CT顯示腦外傷、顱內(nèi)血腫或具有顱高壓征象的患者。B腦氧監(jiān)測包括頸靜脈球混合血氧飽和度（SjvO2）及腦組織氧張力（PbtO2）。SjvO2<50%持續(xù)15min以上，與不良預(yù)后有關(guān)。PbtO2<15mmHg提示可能存在腦缺氧的風(fēng)險。C腦血流監(jiān)測TCD和近紅外質(zhì)譜（RIRS）D電生理監(jiān)測E腦溫度監(jiān)測監(jiān)測一般監(jiān)測PETCO2，SPO2，ABP，CVP，T，尿量18配合手術(shù)配合手術(shù)19循環(huán)管理1、管理目標(biāo)維持腦灌注壓（CPP）在5070mmHg（BrainTraumaFoundation），收縮壓>90mmHg。若患者血壓偏高，常由庫欣反應(yīng)引起，不必糾正；但患有高血壓的老年人，可適當(dāng)應(yīng)用降壓藥。有創(chuàng)動脈壓零點應(yīng)放置于乳突水平，以反映腦循環(huán)的情況。避免采用過于積極的手段來維持CPP>70mmHg循環(huán)管理1、管理目標(biāo)20循環(huán)管理2、液體復(fù)蘇選擇液體的原則防止血漿滲透壓降低，力求避免膠體滲透壓明顯降低。在大量液體復(fù)蘇時（如失血量大于循環(huán)血量的一半），應(yīng)混合輸注膠體液和晶體液。使用無糖的等張晶體和膠體溶液可以維持正常的血漿滲透濃度和膠體滲透壓，減少腦水腫的發(fā)生。高滲鹽水已被應(yīng)用于TBI患者的液體復(fù)蘇4%白蛋白可增加TBI患者的死亡率？含糖液體的使用與神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)，應(yīng)避免循環(huán)管理2、液體復(fù)蘇21循環(huán)管理3、血管收縮劑和加壓素液體治療欠佳時可使用去氧腎上腺素、多巴胺、血管加壓素等維持收縮壓>90mmHg。圍術(shù)期收縮壓<90mmHg可增加TBI患者術(shù)后的死亡率循環(huán)管理3、血管收縮劑和加壓素22血糖管理TBI患者高血糖（>11.1mmol/L）與創(chuàng)傷后高死亡率以及神經(jīng)功能的不良預(yù)后密切相關(guān)。目前推薦維持圍術(shù)期血糖在6~10mmol/L，并且避免血糖的劇烈波動。血糖管理TBI患者高血糖（>11.1mmol/L）與創(chuàng)傷后高23體溫控制圍術(shù)期應(yīng)避免患者發(fā)熱，并需要對發(fā)熱患者給予有效的降溫處理。體溫控制圍術(shù)期應(yīng)避免患者發(fā)熱，并需要對發(fā)熱患者給予有效的降溫24麻醉藥物的選擇吸入or靜脈建議在麻醉誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，滴定法給予麻醉藥物，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。吸入麻醉藥所有的揮發(fā)性麻醉藥均有劑量依賴性的腦血管擴(kuò)張。1、建議鹵代吸入麻醉藥的使用濃度低于1MAC。2、不推薦使用N2O。靜脈麻醉藥可降低CMRO2、CBF，且對ICP無不利影響。1、TIVA（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于術(shù)后的快速神經(jīng)功能評價。2、如果出現(xiàn)頑固性顱內(nèi)高壓時，可在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下使用大劑量巴比妥類藥物來控制顱內(nèi)壓。3、氯胺酮可收縮血管，升高ICP，不推薦使用。肌松藥足量，可輔助氣管插管、機械通氣和降低ICP。麻醉藥物的選擇吸入or靜脈建議在麻醉誘導(dǎo)前建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測25顱內(nèi)壓的控制防止ICP增高和控制已增高的ICP是神經(jīng)外科麻醉的共性問題。打開顱骨前，麻醉醫(yī)師的目標(biāo)是維持足夠的腦關(guān)注壓；打開顱骨后，應(yīng)保持腦松弛以利于外科手術(shù)操作。顱內(nèi)壓的控制防止ICP增高和控制已增高的ICP是神經(jīng)外科麻醉26顱內(nèi)壓的控制顱內(nèi)壓的控制27激素的使用糖