慢性病概述及糖尿病健康管理

主講：闕旗旗慢性非傳染性疾病的健康管理高血壓2002年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：全國18歲以上居民高血壓患病率高達(dá)18.8%，近年來，患病率不斷飆升，已成為致死、致殘的主要原因。慢性支氣管炎慢性支氣管炎是一種常見多發(fā)病，發(fā)病率為4％，50歲以上的中老年人發(fā)病率高達(dá)13％。常年咳嗽、氣喘、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。肥胖截至2010年，全國18歲及以上居民超重率達(dá)32.1%，肥胖率達(dá)9.9%，目前仍在不斷升高，肥胖會(huì)引起一系列慢性疾病，已成為全球引起死亡的第五大風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病胃癌胃癌在我國各種惡性腫瘤中居第三位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。老年癡呆據(jù)國際老年癡呆病協(xié)會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，我國老年癡呆癥患者數(shù)量已達(dá)600多萬，并正以每20年翻一番的速度遞增。全球每7秒鐘就有一個(gè)人被確診為老年癡呆，而每四個(gè)人中就有一個(gè)中國人。老年癡呆已成為僅次于血管病、癌癥和腦卒中的第四大殺手。概述高尿酸血癥與痛風(fēng)的健康管理高血壓病的健康管理血脂異常的健康管理冠心病的健康管理糖尿病的健康管理肥胖癥的健康管理腦血管病的健康管理脂肪性肝病的健康管理骨質(zhì)疏松癥的健康管理慢性阻塞性肺疾病的健康管理肥胖癥的健康管理內(nèi)容提要一、概述1、概念

慢性非傳染性疾病，簡(jiǎn)稱慢病或慢性病，是對(duì)一組起病時(shí)間長、缺乏明確的病因證據(jù)、一旦發(fā)病即病情遷延不愈的非傳染性疾病的概括性總稱。由于這些疾病主要由生活方式、環(huán)境危險(xiǎn)因素引起，因此又稱為“生活方式病”。慢性病特點(diǎn)：常見病、多發(fā)?。话l(fā)病隱匿，潛伏期長；多種因素共同致病，生活方式、環(huán)境危險(xiǎn)因素對(duì)發(fā)病有重要影響；一體多病；發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)。2、流行特點(diǎn)慢性非傳染性疾病是全球主要死因低、中等收入國家發(fā)病率較高低、中等收入國家慢病致死者較年輕我國前四位死因均屬慢性病慢病可拖垮國家醫(yī)療體系、對(duì)國家經(jīng)濟(jì)造成制動(dòng)效應(yīng)3、危險(xiǎn)因素遺傳因素環(huán)境因素精神因素遺傳因素占15%社會(huì)因素占10%，氣候因素占7%，醫(yī)療條件占8%個(gè)人生活方式占60%預(yù)防措施：戒煙、限酒、合理運(yùn)動(dòng)、拒絕不健康飲食4、防控策略治療預(yù)防3·3·3策略1·2·3·目標(biāo)4·4·4重點(diǎn)轉(zhuǎn)向慢病發(fā)展過程：正常人群高危人群患病糖尿病的健康管理

一、概述與流行特點(diǎn)1、概述

糖尿病（DM）是一組以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平升高為特征，由遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的一種慢性、全身性的代謝性疾病。臨床分類：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型的糖尿病。當(dāng)發(fā)生糖尿病時(shí)，胰島素分泌不足或胰島素作用缺陷，亦或二者皆有，缺少了胰島素的作用，血液中的葡萄糖無法進(jìn)入細(xì)胞被利用，導(dǎo)致血糖升高。2、我國糖尿病流行特點(diǎn)（1）發(fā)病率：逐年升高，我國已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家；發(fā)達(dá)地區(qū)的患病率明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)；單純糖耐量受損的患病率高于單純空腹血糖受損的患病率。

（2）檢出率、知曉率和控制率。均較低（3）性別和文化水平。男性患病率高于女性，文化程度低者患病率高于文化程度高者。二、健康監(jiān)測(cè)肥胖不合理飲食高血壓與高血脂缺乏身體活動(dòng)精神壓力1、危險(xiǎn)因素1）遺傳因素（內(nèi)因）2）年齡3）種族易感性4）環(huán)境和行為因素（外因）5）其他因素2、臨床特點(diǎn)1）臨床表現(xiàn)：“三多一少”2）并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：糖尿病合并感染、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖昏迷慢性并發(fā)癥：大血管病變微血管病變神經(jīng)病變其他并發(fā)癥多飲多食多尿體重減少易疲勞在發(fā)病早期，大多數(shù)2型糖尿病患者都沒有任何癥狀，或者只是略感不適，當(dāng)沒有及時(shí)治療，糖尿病不斷發(fā)展的時(shí)候，才會(huì)出現(xiàn)一些癥狀。3、健康信息收集血糖檢測(cè)其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)健康檔案的建立空腹血糖檢測(cè)、葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）心血管病病史及既往史、年齡、有無腹型肥胖、常規(guī)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、腎臟損害、房顫病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)三、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、高危人群的評(píng)估1）高危人群的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)：有糖調(diào)節(jié)受損史者年齡≥45歲超重或肥胖2型糖尿病的一級(jí)親屬年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾分娩巨大兒者；不能解釋的滯產(chǎn)者血脂異常血壓升高或正在接受降壓治療，和（或）心腦血管病變者BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抑郁癥藥物治療的患者靜坐生活方式者、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者2）篩查方法：空腹血糖檢查或OGTT3）篩查結(jié)果處理2、胰島素抵抗、糖調(diào)節(jié)受損以及糖尿病患者的評(píng)估（1）胰島素抵抗的檢出。衡量指標(biāo)：a.空腹血胰島素值

b.HOMA-R=空腹胰島素值（μU/mL）*空腹血糖值（mmol/L）/22.5（2）糖調(diào)節(jié)受損（IGR）的檢出。糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因素：a.空腹血糖受損（IFG）b.糖耐量受損（IGT）（3）糖尿病患者的檢出。診斷依據(jù)：空腹、任意時(shí)間或OGTT中2h血糖值3、并發(fā)癥篩查初步檢查項(xiàng)目：視力和眼底檢查。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、臥位和立位血壓尿常規(guī)、24h尿白蛋白定量或尿白蛋白/肌酐比值、血肌酐和尿素氮四肢腱反射、音叉振動(dòng)覺、尼龍絲觸覺詢問有無間歇性跛行等癥狀，檢查足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，注意皮膚色澤、有無潰瘍、感染等。血TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿酸、電解質(zhì)等。四、健康指導(dǎo)與干預(yù)策略：分級(jí)干預(yù)、高危人群優(yōu)先干預(yù)一級(jí)預(yù)防一般人群、高危人群。預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防預(yù)防已診斷的2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病并發(fā)癥三級(jí)預(yù)防減少并發(fā)癥進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，改善患者生存質(zhì)量存在以下情況者，應(yīng)盡早進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)：空腹血糖＞14mmol/L有嚴(yán)重的大血管病變，有心、腦、腎并發(fā)癥，或合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病尿酮體陽性或近一個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒者糖尿病伴有嚴(yán)重眼底病變或眼底出血者、伴有足部潰瘍和神經(jīng)病變者嚴(yán)重的糖尿病腎病具有腰部或膝關(guān)節(jié)病變及行動(dòng)不便的患者1型糖尿病患者和其他類型糖尿病患者1、一般人群的健康指導(dǎo)與干預(yù)主要措施：健康教育2、高危人群的健康指導(dǎo)與干預(yù)主要措施：1）.健康教育2）.加強(qiáng)篩查3）.生活方式干預(yù)a.健康飲食b.增加身體活動(dòng)3、糖尿病早期患者的健康指導(dǎo)與干預(yù)（二級(jí)預(yù)防）1）多途徑的社會(huì)宣傳2）多層次的知識(shí)講座3）免費(fèi)咨詢或熱線咨詢服務(wù)1）健康教育教育方式：預(yù)防糖尿病的五駕馬車教育主要內(nèi)容糖尿病的臨床表現(xiàn)緊急情況的應(yīng)對(duì)措施自我監(jiān)測(cè)、胰島素注射具體操作程序自我血糖、尿糖監(jiān)測(cè)個(gè)體化的治療目標(biāo)疾病的自然進(jìn)程糖尿病的危害個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方多種干預(yù)手段間的相互作用糖尿病婦女受孕注意事項(xiàng)2）自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)是指糖尿病高危人群和患者在家中開展的血糖檢測(cè)，目的是了解血糖的波動(dòng)情況和控制水平，是使血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。（1）自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)餐前血糖監(jiān)測(cè)。適用于注射餐時(shí)胰島素和預(yù)混胰島素的患者。餐后血糖監(jiān)測(cè)。適用于注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖者。睡前血糖監(jiān)測(cè)。適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。夜間血糖監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。（2）自我血糖監(jiān)測(cè)方案自我血糖監(jiān)測(cè)方案取決于病情、治療目標(biāo)和治療方案。3）糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測(cè)

我國不采用HbA1c作為糖尿病高危人群和患者的判斷指標(biāo)，但HbA1c是評(píng)價(jià)糖尿病患者長期血糖控制的金指標(biāo)，是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一。標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c檢測(cè)方法的正常值范圍為4%~6%4）綜合治療

血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，同時(shí)HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%，可將HbA1c≥7%作為2型糖尿病患者啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)，但特殊情況下血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。

糖尿病是心血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者需要全面評(píng)估和控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓和血脂異常），強(qiáng)調(diào)綜合治療。5）營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)。（1）治療目的。保持理想的代謝值（血糖、血脂、血壓）預(yù)防和治療糖尿病慢性并發(fā)癥。通過健康飲食和運(yùn)動(dòng)，改善營養(yǎng)狀況。依據(jù)個(gè)體狀況和文化差異，尊重個(gè)人意愿，調(diào)整營養(yǎng)需求。糖尿病治療黃金法則：營養(yǎng)治療+運(yùn)動(dòng)治療（2）基本原則。兩大原則：一、控制總能量攝入；二、合理膳食

總能量控制。以能維持正常（或理想）體重或略低于正常（或理想）體重為宜。攝入適量蛋白質(zhì)。糖尿病人的蛋白質(zhì)供給量不多于總能量的15%，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動(dòng)物蛋白質(zhì)和豆類蛋白質(zhì)）所占的比例應(yīng)超過總蛋白質(zhì)的1/3限制脂肪攝入量。合理選擇碳水化合物。鼓勵(lì)患者多攝入復(fù)合碳水化合物、富含可溶性纖維素的碳水化合物和富含膳食纖維的蔬菜。對(duì)碳水化合物總能量的控制比控制種類更重要食物血糖生成指數(shù)（GI）：GI是指食用含糖類50g的食物和相當(dāng)量的標(biāo)準(zhǔn)食物（葡萄糖或白面包）后，體內(nèi)血糖水平應(yīng)答的比值（用百分?jǐn)?shù)表示）。GI=食物餐后2h內(nèi)血漿葡萄糖曲線下總面積等量葡萄糖餐后2h內(nèi)血漿葡萄糖曲線下總面積×100%劃分標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)GI在55以下時(shí)，該食物為低GI食物；當(dāng)GI在55~75之間時(shí)，為中GI食物，當(dāng)GI在75以上時(shí)，為高GI食物。食物構(gòu)成水果其他食物（豆類、奶類）混合膳食主食動(dòng)物性食物蔬菜攝入豐富的膳食纖維攝入充足的礦物質(zhì)和維生素限制飲酒限制鈉的攝入建立合理的膳食制度（3）營養(yǎng)治療步驟和干預(yù)舉例計(jì)算理想體重判斷體重是否正常判斷活動(dòng)強(qiáng)度確定患者能量供給目標(biāo)確定三大營養(yǎng)素的比例確定飲食供給餐次和能量比例計(jì)算總能量確定食譜例題：患者王某，退休，男，60歲，身高170cm，體重80kg，臨床診斷：2型糖尿病。要求飲食治療。判斷活動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)表4-7判斷患者的身體活動(dòng)強(qiáng)度為輕度。判斷體重是否正常：實(shí)際體重80kg，超過理想體重23%，屬肥胖。計(jì)算理想體重：170-105=65（kg）通過計(jì)算法確定食譜方法如下：確定患者能量供給目標(biāo)：根據(jù)表13-4確定能量供給目標(biāo)為20~25kcal/（kg·d）計(jì)算總能量：65kg×(20~25)kcal/(kg·d)=1300~1625kcal/d。根據(jù)患者年齡、體重，能量供給量為1300kcal/d。確定三大營養(yǎng)素比例：患者屬肥胖，采用單純飲食治療，確定三大營養(yǎng)素的比例分別為碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白質(zhì)占15%。因此，碳水化合物供給量為1300kcal×60%÷4kcal=195g/d；脂肪供給量為1300kcal×25%