重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

重癥腦損傷患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院周建新鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷治療的重要組成WunschH,etal.Criticalcaremedicine2009.北美ICU機(jī)械通氣調(diào)查：169

ICU、97,000例患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是腦損傷治療的重要組成北美和歐洲15國(guó)、2177例重度TBI患者的流行病學(xué)調(diào)查，90%以上患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療ChantaletalJNeurosurg2002.腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的控制疼痛和躁動(dòng)為主要目的（輕度腦損傷GCS9~15）緩解疼痛、焦慮和躁動(dòng)，降低應(yīng)激反應(yīng)減少并發(fā)癥提高人工氣道和機(jī)械通氣的耐受性利于醫(yī)療和護(hù)理操作CNS保護(hù)為目的（重度腦損傷GCS<=8）降低腦代謝、控制ICP輔助低溫治療癲癇持續(xù)狀態(tài)CooperletalNEJM2011.新近研究提示的幾點(diǎn)問題低溫中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜冬眠合劑DIS關(guān)于低溫治療中的鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖 57.4%：5mg/kg0.3mg/kg/h異丙酚 19.1%：6mg/kg/h芬太尼 48.5%：0.510ug/kg/h嗎啡 5.9%肌松劑 79.4%（泮庫溴銨、順式阿曲庫銨）關(guān)于冬眠合劑曾經(jīng)是低溫治療的標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物優(yōu)點(diǎn)在于降低體溫調(diào)定閾值主要缺點(diǎn)在于對(duì)循環(huán)的影響關(guān)于DISCCM2012NCC2013CC2012腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的控制疼痛和躁動(dòng)為主要目的（輕度腦損傷GCS9~15）緩解疼痛、焦慮和躁動(dòng)，降低應(yīng)激反應(yīng)減少并發(fā)癥提高人工氣道和機(jī)械通氣的耐受性利于醫(yī)療和護(hù)理操作CNS保護(hù)為目的（重度腦損傷GCS<=8）降低腦代謝、控制ICP輔助低溫治療癲癇持續(xù)狀態(tài)中重度疼痛將近70%應(yīng)用PCA后中重度疼痛將近50%術(shù)后第1天躁動(dòng)發(fā)生率達(dá)30%神經(jīng)專科對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜持謹(jǐn)慎態(tài)度主要擔(dān)心意識(shí)評(píng)估，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦損傷病情變化傳統(tǒng)上，Neuro-ICU僅在下列情況時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)給患者帶來危險(xiǎn)躁動(dòng)影響診斷、治療和護(hù)理操作的實(shí)施Albin’sTextbook(1998)對(duì)躁動(dòng)原因的鑒別非常重要全身低氧低灌注的表現(xiàn)疼痛顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)顱內(nèi)積氣腦水腫顱內(nèi)血腫麻醉藥的殘余作用額部損傷輕度腦損傷患者

控制疼痛和躁動(dòng)為主要目的：重點(diǎn)是評(píng)估RASS、SAS（信度和效度最佳）VAS、NRSBPS、CPOT（信度和效度最佳）GCS生理指標(biāo)EEGYu.CCM2013神經(jīng)系統(tǒng)體檢應(yīng)列為常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括：意識(shí)、認(rèn)知、腦干功能、運(yùn)動(dòng)功能鎮(zhèn)靜的實(shí)施應(yīng)盡可能減少對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)體檢的影響（除非減淺鎮(zhèn)靜深度會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高）神經(jīng)系統(tǒng)體檢是實(shí)施其他進(jìn)一步監(jiān)測(cè)的依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體檢對(duì)部分患者群體的預(yù)后評(píng)估具有幫助（CA、TBI）IntensiveCareMed2014aheadofprint停用鎮(zhèn)靜劑后的神經(jīng)系統(tǒng)體檢項(xiàng)目意識(shí)、認(rèn)知、腦干功能、運(yùn)動(dòng)功能影像學(xué)生化腦脊液藥物篩查EEG局灶體征?coma????譫妄?????癲癇?????鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑選擇原則對(duì)CNS無附加損害快速蘇醒JCritCare2014轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)納入：開顱術(shù)后保留氣管插管的成年患者年齡<18歲孕產(chǎn)婦急診或24小時(shí)內(nèi)二次手術(shù)延髓手術(shù)術(shù)前意識(shí)障礙或癲癇肝腎功能不全入室GCS-M=14入室BPs<90mmHg、HR<50bpm、或需血管活性藥物維持入室表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照SAS》5：(Mida)(Prop)bolusorbump疼痛主訴：Fent0.05mgIV理想鎮(zhèn)靜百分比給藥期間躁動(dòng)頻次，鎮(zhèn)靜劑量給藥期間疼痛主訴頻次，鎮(zhèn)痛劑量次要轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥ProphylacticAnalgesiaandSedationTrial

(PASTrialI&II)PAD指南ICU患者鎮(zhèn)痛治療一線藥物：阿片類藥物拔除胸腔引流管前預(yù)先鎮(zhèn)痛，可推廣到其他創(chuàng)傷性操作ICU常用阿片類藥物T1/2

β(h)Cl(ml/kg/min)費(fèi)用代謝主要副作用嗎啡1.5-514$脫甲基HR/BP

、支氣管痙攣芬太尼1.3-313$脫甲基呼吸抑制、肌肉僵硬舒芬1314$脫甲基HR

、肌肉僵硬瑞芬0.0550$$非特異酯酶HR/BP

、肌肉僵硬Context-sensitivehalftimeJohnK.CurrOpinAnaesthesiol1999;12:443-8.舒芬太尼（sufentanil）芬太尼的衍生物脂溶性高，極易透過血腦屏障，并能迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度。但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，故鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，效價(jià)約為芬太尼的5