人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥選擇的基本原則

人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證選擇的基本原則Theprinciplesofindicationonhipreplacement劉應(yīng)良楚雄州骨科論壇（COO）云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院骨一科講座相關(guān)信息時間：2015.4.519:30地點：云南省楚雄州大姚縣人民醫(yī)院飲水思源：

楚雄州髖膝關(guān)節(jié)置換創(chuàng)始人、開拓者

劉志剛教授、碩士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師

楚雄州醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會原主任委員

抉擇

“三年學(xué)技術(shù)，七年學(xué)指針”決策比技術(shù)更重要！Content一、掌握適應(yīng)證的基本原則二、全髖置換的基本前提條件三、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo)四、患者的選擇五、手術(shù)時機的選擇六、患者的期望值七、掌握禁忌證的原則八、另：人工股骨頭置換的適應(yīng)證和禁忌證一、掌握適應(yīng)證的基本原則“適應(yīng)證”和“禁忌證”這兩個概念實際上代表的必須是由醫(yī)師和患者來共同完成的復(fù)雜決策過程的結(jié)果。任何醫(yī)療決策都要認(rèn)真考慮特定操作的潛在風(fēng)險和益處，對于外科醫(yī)生尤其如此?；颊吆歪t(yī)師都必須認(rèn)真評估手術(shù)治療可能出現(xiàn)的結(jié)果，在病情復(fù)雜的情況下，更需要醫(yī)師有良好的溝通和教育能力，來向患者告知特定手術(shù)操作的風(fēng)險和益處，使患者能夠積極地參與到手術(shù)決策過程當(dāng)中來?！斑m應(yīng)證”的定義“適應(yīng)證”的定義為患者能夠從手術(shù)中獲益，同時又能保證與手術(shù)相關(guān)的特定風(fēng)險足夠低的情況?！敖勺C”的定義“禁忌證”則與此相反，指的是手術(shù)的風(fēng)險或者手術(shù)失敗的可能性超出了手術(shù)預(yù)期的益處。決策手術(shù)前必須對患者的主訴、病理狀況和一般健康狀況進(jìn)行仔細(xì)的評價，權(quán)衡各種可能出現(xiàn)的情況，對風(fēng)險與受益平衡對于某個具體患者是否合適做出最終的判斷?！帮L(fēng)險-受益”分析過程對于任何一項擇期手術(shù)來說，一項非常重要的需要考慮的因素是有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的圍手術(shù)期時間的相對風(fēng)險。早期的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于肺栓塞一項所造成的死亡率就高達(dá)2%?！@實際上是一個非常負(fù)責(zé)的風(fēng)險-受益分析過程二、全髖置換的基本前提條件盡管我們知道，對于絕大多數(shù)患者來說，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種關(guān)節(jié)炎性疾病的首選手術(shù)方式。但是，早某些情況下，其它治療方法……我們必須考慮的三個條件。（一）第一個前提條件是，關(guān)節(jié)置換術(shù)是一類具有時間限制性的手術(shù)。股骨和髖臼部件25年的生存率：接近90%在決定全髖關(guān)節(jié)置換時，年齡成了一個非常重要的因素。假定沒有過多的并存疾病，而且引起癥狀的髖關(guān)節(jié)疾病適合于進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，那么老年患者應(yīng)當(dāng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)較佳的適宜人群，因為人工關(guān)節(jié)植入物的壽命有可能超過患者的預(yù)期壽命。年輕患者在其一生中很有可能需要進(jìn)行多次翻修手術(shù)，關(guān)節(jié)功能將隨之不斷減退。兒童和年輕患者盡管很難界定出一個明確的年齡標(biāo)準(zhǔn)，但兒童和年輕患者還是應(yīng)嘗試其它治療方法，例如關(guān)節(jié)融合或者截骨矯形術(shù)。然而在這之前我們必須認(rèn)真考慮，這類治療是否能夠充分緩解癥狀，將關(guān)節(jié)置換術(shù)向后推遲相當(dāng)長的一段時間，是否會使將來的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)變得非常復(fù)雜，或者對將來全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果產(chǎn)生不利影響。（二）第二個前提條件是，在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，非手術(shù)治療已無法充分緩解患者的癥狀這些治療方法包括使用助行裝置減輕體重全身或局部藥物治療活動方式的調(diào)整等非手術(shù)治療方法在年輕患者中較老年患者更有可能出現(xiàn)協(xié)同作用在老年患者中長時間地嘗試非手術(shù)治療不僅耗費時間，而且極少能夠像全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣能有效緩解癥狀并改善功能。因此，這些非手術(shù)治療措施應(yīng)當(dāng)更積極地應(yīng)用于年輕患者。同樣，醫(yī)師也必須清楚，非手術(shù)治療同樣存在風(fēng)險，這些風(fēng)險包括胃腸道出血以及肝、腎和心臟的潛在毒性（三）活動量和癥狀嚴(yán)重程度是決定是否適宜行關(guān)節(jié)置換術(shù)時需要考慮的另外兩個重要因素?；颊咴谑中g(shù)治療之前最常見的主訴是疼痛，而且常與活動相關(guān)對于明顯適合于通過活動方式調(diào)整來緩解癥狀的患者，以及由于年齡、并存疾病或其它因素而造成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并非最佳選擇者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向其建議非手術(shù)治療。例：一名年輕運動員的髖部疼痛僅僅是限制其從事競技運動，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)計將無法達(dá)到使其能夠繼續(xù)從事劇烈的體育競賽，在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者仍然無法進(jìn)行這樣的活動。如果通過活動方式的調(diào)整能夠使患者的癥狀減輕或消失，那么限制活動，應(yīng)當(dāng)是比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更加恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。因為無論采用哪種治療方法，患者都必須放棄參加體育競賽，而接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能存在嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并且患者能夠從中活動的益處相對有限。行為方式的調(diào)整在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中起著重要的作用。要理解患者疼痛的特點，醫(yī)師必須確定患者是否真正地改變了他的活動來適應(yīng)退變了的關(guān)節(jié)。如果患者不愿意改變生活方式來適應(yīng)退變的關(guān)節(jié)，那么他就很有可能也不會改變生活方式來延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命。功能活動的受限程度是確定患者是否適合行全髖關(guān)節(jié)置換的另一個非常重要的因素了解患者日常生活活動的需求至關(guān)重要。如果患者通過非手術(shù)治療仍無法進(jìn)行日常生活的基本活動，那么其關(guān)節(jié)功能就已經(jīng)降低到了需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的地步了。三、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo)目標(biāo)明確：醫(yī)師必須知道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要指針是？PainToeasethepain影像學(xué)檢查對于絕大那些患者適合進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是非常有幫助的但是：影像學(xué)上如果只有中度到重度的退行性改變的話，并不能作為手術(shù)的指針，影像學(xué)資料僅僅是一個參考。我們臨床上見到過影像學(xué)重--關(guān)節(jié)功能非常好者/影像學(xué)中度病變--癥狀非常嚴(yán)重者。因此，決定是否進(jìn)行手術(shù)一定要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非簡單的影像學(xué)資料。疼痛輕微—影像學(xué)改變嚴(yán)重，髖臼骨質(zhì)缺損出現(xiàn)髖臼骨質(zhì)缺損，在種種情況下，對其進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)是合理的。證據(jù)：Theeffectofoperationinthefuturewillreducebecauseofmorebonelest.嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛—僅有中度影響學(xué)改變臨床上最難處理的一種情況了解患者的生活方式，是否存在不切實際的要求非手術(shù)治療失敗是手術(shù)治療的一個主要的指針即使初次就診病變嚴(yán)重，非手術(shù)治療依然值得嘗試非手術(shù)治療同樣存在風(fēng)險不必要的拖延是不恰當(dāng)?shù)模汗琴|(zhì)進(jìn)一步丟失、嚴(yán)重的攣縮畸形等四、患者的選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最適合于年齡在60歲以上的人群。①活動水平降低②患者的期望值通常是比較合理的

這個兩個因素共同作用，使得這一年齡階段患者的手術(shù)效果極佳。在這一階段人群中，翻修率處于可接受水平，絕大多數(shù)患者的第一次手術(shù)同意也是他們的最后一次手術(shù)。40~60yearsold活動水平較高，他們常常希望植入物的使用壽命能使實際情況長一些。盡管在這一年齡段的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是大多數(shù)髖部疾病最合適的手術(shù)治療方法，但是手術(shù)時機的選擇也必須經(jīng)過認(rèn)真地考慮。對于這一年齡段的患者來說，客觀的臨床檢驗結(jié)果在這一年齡組中顯得尤為重要，X線檢查結(jié)果在這一年齡組中顯得尤為重要。＜40yearsold全髖的手術(shù)門檻顯著抬高。當(dāng)代社會，人們的預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到60~80歲。必須盡最大可能嘗試非手術(shù)治療方法和其它手術(shù)治療方法，比如髖關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨矯形術(shù)等。手術(shù)醫(yī)師必須熟悉其它手術(shù)的適應(yīng)證，只有這樣，全髖手術(shù)才不會是唯一的選擇。五、手術(shù)時機的選擇是患者的決定而非影像學(xué)決定，除非發(fā)生了嚴(yán)重的進(jìn)行性的