急性肺栓塞診治難點(diǎn)及對(duì)策(張劍鋒)課件

急性肺栓塞診治難點(diǎn)及對(duì)策

acutepulmonaryembollsin廣西醫(yī)科大學(xué)一附院西院急診科張劍鋒急性肺栓塞診治難點(diǎn)及對(duì)策

acutepulmonary1基本情況肺栓塞是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥，發(fā)病率0.4%，致死率7-11%。[1-2]在美國(guó)，每年發(fā)病人數(shù)60萬(wàn)人次[3]，死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)。在我國(guó)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，但漏診率和誤診率較高。AmJCardiol2004;93:1197-1199.AmJCardiol2005;95:1525-1526.ProgCardiovascDis1975;17:259-270.基本情況肺栓塞是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家最常見(jiàn)致死性急癥，發(fā)病率0.4%2為什么容易漏診、誤診?癥狀體征無(wú)特異性[4]；臨床醫(yī)生意識(shí)性不強(qiáng)；檢查手段不簡(jiǎn)便。JClinPathol1989;42:135-139.為什么容易漏診、誤診?癥狀體征無(wú)特異性[4]；JClin3解決方案規(guī)范診療：2008年ESC急性肺栓塞診斷和治療指南。提高臨床意識(shí)；熟悉診斷與治療程序。解決方案規(guī)范診療：2008年ESC急性肺栓塞診斷和治療指南4依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)2000年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診斷和治療指南；2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)急性肺栓塞診斷和治療指南（草案）；2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診斷和治療指南。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)2000年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）急性肺栓塞診斷和治52008ESC指南新變化(1)PE發(fā)病率較高，死亡率可達(dá)7-11%；疑似PE患者，先進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。進(jìn)一步檢查手段包括D-二聚體，超聲，CT成像和肺通氣/灌注掃描（V/Q）等；對(duì)可疑靜脈血栓患者，應(yīng)對(duì)其PE可能性進(jìn)行評(píng)估。Geneva評(píng)分及Wells評(píng)分均有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)評(píng)分可將PE危險(xiǎn)性分為低、中、高三個(gè)等級(jí)。2008ESC指南新變化(1)PE發(fā)病率較高，死亡率可達(dá)7-62008ESC指南新變化(2)D-二聚體陰性基本可排除PE，但陽(yáng)性則不能肯定為PE;多排CT掃描可單獨(dú)用于排除PE;單排CT掃描則需結(jié)合超聲檢查來(lái)排除。心臟超聲發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷增重或有新功能不全，提示發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)異常風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；2008ESC指南新變化(2)D-二聚體陰性基本可排除PE，72008ESC指南新變化(3)對(duì)PE死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層：伴有低血壓或休克患者，屬于高危，死亡率>15%；右心功能不全、肌鈣蛋白水平升高亦作為危險(xiǎn)分層指標(biāo)；對(duì)抗凝及溶栓治療藥物有詳盡描述。2008ESC指南新變化(3)對(duì)PE死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層：伴有低8主要內(nèi)容定義流行病學(xué)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)輔助檢查概述診斷疑診確診求診治療一般治療

抗凝溶栓手術(shù)

主要內(nèi)容概述診斷疑診治療一般治療9定義肺栓塞（Pulmonaryembollsin)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死。(pulmonaryinfarction)。定義肺栓塞（Pulmonaryembollsin)是內(nèi)源10流行病學(xué)：我國(guó)PE發(fā)病情況(1)北京協(xié)和醫(yī)院1950-1982年：100例，平均3例/年；1983-1990年：25例，平均3.1例/年；1991-1997年：52例，平均8例/年；1998-2000年：62例，平均20.6例/年。流行病學(xué)：我國(guó)PE發(fā)病情況(1)北京協(xié)和醫(yī)院11流行病學(xué)：我國(guó)PE發(fā)病情況(2)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院2003-2010年367例；2003-2004年40例2005-2006年76例；2007-2008年108例；2009-2010年9月143例。流行病學(xué)：我國(guó)PE發(fā)病情況(2)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院12危險(xiǎn)因素原發(fā)性：抗凝血酶缺乏;先天性異常纖維蛋白原血癥;纖維酶原缺乏;纖溶酶原不良血癥繼發(fā)性：創(chuàng)傷/骨折;手術(shù);腫瘤;妊娠和分娩;肥胖;真性紅細(xì)胞增多癥危險(xiǎn)因素原發(fā)性：繼發(fā)性：13危險(xiǎn)分層血流動(dòng)力學(xué)休克、低血壓右心功能不全超聲心動(dòng)圖檢查示右室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重；螺旋CT檢查示右室擴(kuò)大；BNP或NT-proBNP升高；心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增大。心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315危險(xiǎn)分層血流動(dòng)力學(xué)休克、低血壓右心功能不全超聲心動(dòng)圖檢查示右14根據(jù)急性肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層注：當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)，一律為高危，不需評(píng)估右心功能及心臟損傷標(biāo)志物根據(jù)急性肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層注：當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)15臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、檢查癥狀：可從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定乃至猝死。三聯(lián)征：胸痛呼吸困難咯血臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、檢查癥狀：可從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定16胸痛胸痛出現(xiàn)于90%PE病人；心絞痛性，胸膜性痛。AnnInternMed1998;129:997-1005.AmJRespirCritCareMed1999;159:864-871.胸痛胸痛出現(xiàn)于90%PE病人；AnnInternMed17呼吸困難最常見(jiàn)的癥狀，活動(dòng)后明顯。特征是呼吸淺而速，頻率40-50次/分，可伴紫紺AnnInternMed1998;129:997-1005.AmJRespirCritCareMed1999;159:864-871.

呼吸困難最常見(jiàn)的癥狀，活動(dòng)后明顯。AnnInternMe18咯血咯血發(fā)生率3%；多為小咯血，偶爾為大咯血。Chest1997;112:974-979.咯血咯血發(fā)生率3%；Chest1997;112:97419其他癥狀咳嗽、心悸等：多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音。暈厥：可為肺梗死的唯一或首發(fā)癥狀，一旦出現(xiàn)，即預(yù)示血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定。煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感，嚴(yán)重可致猝死。其他癥狀咳嗽、心悸等：多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音。20體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺、哮鳴音、細(xì)濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速、血壓變化、頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)或分裂、心臟雜音。其他:發(fā)熱、出汗體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺、哮鳴音、細(xì)濕啰音。21癥狀呼吸困難胸痛咳嗽暈厥體征氣促心動(dòng)過(guò)速癥狀呼吸困難胸痛咳嗽暈厥體征氣促心動(dòng)過(guò)速22輔助檢查心電圖：缺乏特異性；胸片：可能發(fā)現(xiàn)異常；D-二聚體：陰性時(shí)基本排除PE,但陽(yáng)性時(shí)不能肯定為PE.增強(qiáng)CT掃描：確診最常用手段；肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)；下肢血管超聲多普勒？肺核素灌注掃描？輔助檢查心電圖：缺乏特異性；23診斷階段1階段2階段3疑診確診求因診斷階段1階段2階段3疑診確診求因24EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

EuropeanHeartJournal(2008)25急性肺栓塞診治難點(diǎn)及對(duì)策(張劍鋒)課件26EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

EuropeanHeartJournal(2008)27急性肺栓塞診治難點(diǎn)及對(duì)策(張劍鋒)課件28疑診（1）發(fā)現(xiàn)可疑病人（疑診）：1）有引起肺栓塞的病因存在;2）臨床上出現(xiàn)：①不明原因的呼吸困難;②不明原因的心動(dòng)過(guò)速;③不能解釋的休克;

④突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血;疑診（1）發(fā)現(xiàn)可疑病人（疑診）：29疑診⑤原有心肺疾病突然惡化而無(wú)其他原因可解釋;

⑥原因不明的肺動(dòng)脈高壓和右室肥大;

⑦排除其他原因的胸腔積液尤其是血性胸腔積液等。疑診⑤原有心肺疾病突然惡化而無(wú)其他原因可解釋;30疑診輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥-二聚體;心電圖：無(wú)特異性，經(jīng)典的SIQIIITIII波形，肺型P波。Chest1996;109:78-81.AmJCardiol2000;86:807-9,A10.EurRespirJ2005;25:843-848.疑診輔助檢查Chest1996;109:78-81.31疑診X線胸片：肺動(dòng)脈阻塞征：肺紋理改變、肺透亮度增加;肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征;肺組織繼發(fā)改變:片狀影、肺不張、胸腔積液.疑診X線胸片：32疑診超聲心動(dòng)圖：可提示診斷和除外其他疾患.疑診超聲心動(dòng)圖：可提示診斷和除外其他疾患.33對(duì)疑診病例進(jìn)一步檢查（確診）放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是肺段分布的肺灌注缺損。CT：是常用的確診手段。MRI:診斷敏感性和特異性較高。肺動(dòng)脈造影:金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)疑診病例進(jìn)一步檢查（確診）放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型34鑒別診斷冠心病:心電圖、心肌酶譜、冠脈造影可鑒別肺炎：發(fā)熱、咳嗽、抗菌治療有效。主動(dòng)脈夾層：血壓高、X線示縱隔增寬，心超和CT可明確。鑒別診斷冠心病:心電圖、心肌酶譜、冠脈造影可鑒別35尋找成因和危險(xiǎn)因素（求因）：腫瘤？羊水？深靜脈血栓？尋找成因和危險(xiǎn)因素（求因）：腫瘤？羊水？36治療治療較不治療病死率降低5-6倍；一旦確診積極治療。治療治療較不治療病死率降低5-6倍；37治療：一般治療吸氧;血流動(dòng)力學(xué)：

合并休克-腎上腺素；心臟指數(shù)-多巴胺；低血壓-多巴酚丁胺。初始抗凝治療：肝素、華法林。EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

治療：一般治療吸氧;EuropeanHeartJourn38治療：抗凝肝素：①持續(xù)靜滴：先3000-5000IU靜注，后18IU/kg.h持續(xù)靜滴。②皮下注射：靜注3000-5000IU，后250IU/kg皮下注射Q12h華法林在肝素應(yīng)用后1-3天加用；妊娠的前3個(gè)月和最后6周禁用；出血可用維生素K拮抗。治療：抗凝肝素：①持續(xù)靜滴：先3000-5000IU靜39溶栓治療高?；颊撸阂痪€治療方案；中危患者，如無(wú)禁忌癥，可選擇使用；低危患者，不推薦使用。適應(yīng)癥：EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

溶栓治療高?；颊撸阂痪€治療方案；適應(yīng)癥：EuropeanH40溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥溶栓禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥41溶栓常用藥物尿激酶Urokinase鏈激酶Streptokinase重組纖維蛋白型溶酶原激活劑(rtPA)recombinanttissueplasminogenactivator溶栓常用藥物尿激酶Urokinase42鏈激酶尿激酶rtPAEuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315

鏈激酶尿激酶rtPAEuropeanHeartJourn43溶栓并發(fā)癥