膽總管結(jié)石病人護理課件

膽總管結(jié)石病人護理蔡丹平朱穎超林婷婷1膽總管結(jié)石病人護理蔡丹平朱穎超林婷婷1解剖2解剖2膽道系統(tǒng)1.肝內(nèi)膽管：毛細血管--小葉間膽管--肝段、肝葉膽管--肝內(nèi)左右肝管2.肝外膽管：肝外左右肝管--肝總管膽囊--膽囊管膽囊：包括底，體，頸三部Hartmann袋

肝總管，膽囊管，肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)稱膽囊三角

}膽總管3膽道系統(tǒng)1.肝內(nèi)膽管：毛細血管--小葉間膽管--肝段、肝葉膽膽道系統(tǒng)的生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌﹑貯存﹑濃縮和輸送膽汁的功能。1.膽汁的生成和成分肝細胞﹑膽總管每日分泌膽汁約800-1200ml，以肝細胞（占3/4）分泌為主，其中水分占97％,其余以膽鹽﹑膽固醇﹑磷脂酰膽堿為主2.膽汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）促進脂溶性維生素的吸收（3）抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成（4）刺激小腸和結(jié)腸蠕動（5）中和胃酸等3.膽汁的代謝正常為肝腸循環(huán)，若肝腸循環(huán)被破壞，膽鹽、軟磷脂及膽固醇比例失調(diào)，則膽固醇易于析出形成結(jié)石。4膽道系統(tǒng)的生理功能4膽管和膽囊的功能1.膽管：輸送膽汁至膽囊和十二指腸2.膽囊：（1）濃縮、儲存膽汁：吸收80%-90%的水分，濃縮5-10倍（2）排出膽汁：隨進食斷續(xù)進行（3）分泌：約20ml黏液，保護和潤滑膽囊粘膜5膽管和膽囊的功能1.膽管：輸送膽汁至膽囊和十二指腸5膽石癥概念：指發(fā)生于膽囊或膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見疾病，多發(fā)病。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和來自膽囊的繼發(fā)性膽總管結(jié)石。

6膽石癥概念：指發(fā)生于膽囊或膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見疾病，膽石成因膽道感染：膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道異物：蟲卵或者成蟲的尸體手術(shù)線食物殘渣膽道梗阻：膽汁滯留代謝因素：膽固醇飽和析出形成結(jié)石膽囊功能異常：收縮功能減退，膽汁淤積其他：雌激素遺傳因素7膽石成因膽道感染：膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵7膽結(jié)石的分類1.按化學(xué)成分分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石↓↓↓

膽囊多見

膽管多見

膽囊多見2.按結(jié)石的部位分類膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石8膽結(jié)石的分類1.按化學(xué)成分分類8膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽絞痛：

右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛，飽餐或進食油膩食物誘發(fā)，睡眠改變體位時，向肩背放射胃腸道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐、噯氣體征：Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸9膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)膽絞痛：右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛，飽餐或膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端腹痛：劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛，向肩背放射

Charcot三聯(lián)癥寒戰(zhàn)高熱：體溫達39-40℃黃疸：取決于梗阻的程度、部位和是否繼發(fā)感染肝內(nèi)膽管結(jié)石

寒戰(zhàn)高熱，腹痛，黃疸（取決于結(jié)石部位）體格檢查可有肝大，肝區(qū)壓痛和叩擊痛{10膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石多位于膽總管下端{10急性梗阻性化膿性膽管炎

腹痛：劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，向右肩背放射Charcot三聯(lián)癥寒戰(zhàn)高熱：體溫達39-40℃黃疸：肝內(nèi)較輕，肝外明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：淡漠嗜睡神志不清煩躁不安休克：口唇發(fā)紺呼吸淺快脈搏細速120-140次/分血壓在短時間內(nèi)下降胃腸道癥狀：惡心嘔吐↓←←Reynolds五聯(lián)癥11急性梗阻性化膿性膽管炎病史患者陳米英，男，78歲，住院號：204416。因“右上腹疼痛伴惡心嘔吐半天”入院，入院診斷：膽石癥，膽囊炎體格檢查：T：36.9℃，P:88次/分，R:18次/分，BP：182/94mmHg精神軟，皮膚鞏膜發(fā)黃，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，腹平，右上腹壓痛明顯，Murphy（+），無反跳痛，有惡心嘔吐。輔助檢查CT示：肝總管下段多發(fā)結(jié)石，伴肝內(nèi)外膽管及肝總管擴張，膽囊增大，右腎小結(jié)石，前列腺術(shù)后改變，闌尾腔內(nèi)高密度影，糞石考慮心電圖示：左心室高血壓ST改變血常規(guī)示：白細胞計數(shù)11.3*109/L中性粒細胞百分率89%

紅細胞計數(shù)3.99*1012/L生化示：總膽紅素55.8umol/L直接膽紅素40.2umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶92u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶169u/L12病史患者陳米英，男，78歲，住院號：204416。12病史12-24醫(yī)囑予二護禁食遵醫(yī)囑以消炎，護胃，止痛治療12-25患者在急診全麻腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開放肝總管切開取石術(shù)＋T管引流術(shù)，帶回胃管，腹腔引流管，T管及尿管各一根，靜脈鎮(zhèn)痛泵。返回時體溫38.3℃，氧飽和度58%，予心電監(jiān)護，吸氧對癥處理后緩解。醫(yī)囑：一護禁食于消炎止血護胃化痰等治療。12-26術(shù)后第一天，遵醫(yī)囑停吸氧，心電監(jiān)護，拔除胃管，改二護12-27術(shù)后第二天，改流質(zhì)，停靜脈鎮(zhèn)痛泵。12-28術(shù)后第三天，停尿管及腹腔引流管，患者自述惡心，予對癥處理。12-30患者左足大拇指出現(xiàn)紅腫熱痛，予對癥處理。13病史12-24醫(yī)囑予二護禁食遵醫(yī)囑以消炎，護胃，止痛治T管的量及顏色量顏色12-25（16h）140棕黃色12-26100棕黃色12-27100棕黃色12-28150棕黃色14T管的量及顏色量顏色12-25（16h）140棕黃色12-2患者目前情況：患者精神可，呼吸平，皮膚鞏膜無黃染，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，腹平，腹帶包扎，切口敷料干潔，T管引流暢，見棕黃色液體引出，無惡心嘔吐等不適，胃納佳，二便調(diào)，夜眠安。15患者目前情況：患者精神可，呼吸平，皮膚鞏膜無黃染，舌質(zhì)淡紅，護理計劃

術(shù)前護理診斷疼痛----與膽道梗阻引起的腹痛有關(guān)焦慮----與不了解疾病知識和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)體液不足----與嘔吐有關(guān)16護理計劃16疼痛目標：病人能準確表達腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，并能得到及時有效處理措施：1.密切觀察患者病情變化，分散患者注意力，及時與醫(yī)生溝通，必要時采用止痛藥物2.監(jiān)測生命體征變化，加強保暖，保持床單元與被服清潔干燥3.拉起床邊護欄，保證病人安全4.認真聽取患者主訴，做好心理護理17疼痛17焦慮目標：情緒穩(wěn)定措施：１.病人有一定的思想顧慮，擔(dān)心疾病預(yù)后，及時觀察患者心理變化，向其說明疾病的相關(guān)知識和疾病的轉(zhuǎn)歸。

2.積極做好術(shù)前健康教育和術(shù)前準備工作，說明手術(shù)的重要性，根據(jù)具體情況給以詳細解釋，以消除其顧慮，使其積極配合手術(shù)。

3.護理人員應(yīng)主動關(guān)心病人，通過和藹的態(tài)度，親切的語言，精湛的技術(shù)，取得病人的信任，列舉成功的病例增強患者對治療的信心。18焦慮18護理計劃術(shù)后護理診斷體液不足--與術(shù)后不能進食有關(guān)疼痛--與腹部切口及腹部引流管有關(guān)自理能力下降

--與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)潛在并發(fā)癥--出血、感染、膽瘺有皮膚完整性受損的可能--與術(shù)后臥床和引流液刺激有關(guān)焦慮--與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)19護理計劃19體液不足目標：患者體液得到補充，營養(yǎng)改善措施：術(shù)后暫禁食，可通過腸外營養(yǎng)途徑補充體液，維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)，肛門排氣后予流質(zhì)，半流，軟食，普食逐漸過渡，原則是高營養(yǎng)、低脂、低膽固醇、低蛋白、易消化，多飲水。20體液不足目標：患者體液得到補充，營養(yǎng)改善20疼痛目標:病人手術(shù)后疼痛有所緩解或疼痛可以忍受措施:1、協(xié)助病人采取舒適體位，取半臥位減輕切口張力2、妥善固定引流管、引流袋，防止引流管牽拉或移動引起疼痛3、做好T管、腹腔引流管、尿管的護理妥善固定保持有效的引流，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。預(yù)防感染，嚴格無菌操作4、指導(dǎo)病人咳嗽時，用手按壓傷口,防止腹壓過大引起傷口疼痛或裂開，同時傷口處予腹帶妥善包扎。5、必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥，如術(shù)中使用鎮(zhèn)痛泵21疼痛目標:病人手術(shù)后疼痛有所緩解或疼痛可以忍受21自理能力下降目標:病人住院期間得到有效照顧措施:1、加強基礎(chǔ)護理：口腔護理、會陰護理、管道護理等2、將病人常用的生活用物放在病人易取處3、在病人病情許可的情況下與病人及家屬多溝通，鼓勵并指導(dǎo)病人實現(xiàn)逐漸自理22自理能力下降目標:病人住院期間得到有效照顧22潛在并發(fā)癥膽瘺出血感染目標：患者住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或能早期發(fā)現(xiàn)，及時控制23潛在并發(fā)癥膽瘺出血感染23潛在并發(fā)癥膽瘺

注意觀察腹腔引流情況，若病人切口出有黃綠色膽汁樣引流物，每小時50ml以上者，或是發(fā)熱、腹痛和腹脹等腹膜炎癥狀，應(yīng)考慮膽瘺，立即與醫(yī)生聯(lián)系處理。將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽漏作重要的原則；及時補充水，電解質(zhì)，以維持平衡。補充熱量和維生素。觀察大便顏色和膽紅素含量了解膽汁是否流入十二指腸。及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚，防止膽汁刺激和損傷皮膚。24潛在并發(fā)癥膽瘺24潛在并發(fā)癥出血：多發(fā)生于術(shù)后24-48小時注意觀察生命體征、尿量、腹部體征的變化：腹腔引流管引流出大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3小時以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣或大便隱血，可伴有心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生。補充維生素K，必要時輸新鮮血漿以改善和糾正凝血功能。25潛在并發(fā)癥出血：多發(fā)生于術(shù)后24-48小時25潛在并發(fā)癥感染1、與病人接觸前后要洗手，洗手是最有效控制感染的方法。2、在進行各項護理操作時，應(yīng)嚴格無菌操作。3、保持傷口清潔，如有滲出及時通知醫(yī)生換藥4、遵醫(yī)囑使用抗生素5、保持床單位整潔干燥，協(xié)助并教會和督促家屬為其翻身拍背，鼓勵將痰液咳出。6、病室行紫外線消毒，定時開窗通風(fēng)，保持病室環(huán)境衛(wèi)生7、協(xié)助或指導(dǎo)患者口腔、皮膚、會陰護理。26潛在并發(fā)癥感染26有皮膚完整性受損的危險目標:病人住院期間皮膚不發(fā)生破損措施1、病人臥床期間兩小時協(xié)助病人翻身一次，向患者及家屬解釋翻身的重要性和翻身時防止托、拉、拽等，并鼓勵患者主動翻身2、指導(dǎo)家屬在病人便后、出汗后及時清洗保持皮膚清潔、干燥3、及時更換污染的床單、被套及衣物，保持床單元整潔干燥4、觀察血清膽紅素濃度，觀察患者皮膚顏色變化，將病人指甲剪短，防止不慎抓破皮膚。5、觀察引流管周圍是否有滲出液，預(yù)防滲出液腐蝕皮膚。27有皮膚完整性受損的危險目標:病人住院期間皮膚不發(fā)生破損27T管的作用1、引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外。2、引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力升高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。3、支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄、官腔變小、粘連狹窄等。28T管的作用1、引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石尤其是泥沙樣結(jié)石T管的護理1、T管妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免將導(dǎo)管固定在床上，防止病人翻身或活動時拉出或誤拔。2、保持T管引流通暢及有效引流：（1）平臥時引流管高度應(yīng)低于腋中線，站立或活動時應(yīng)低于腹部切口，避免引流袋抬高高于管口，以免引起膽道逆行感染。（2）避免T管受壓，扭曲及折疊，以免膽汁引流不暢，膽管內(nèi)壓升高而致膽汁滲漏和腹腔感染，定期從T管的近端向遠端擠捏，以保持引流管通暢。（3）定時更換體位，防止引流管斜面緊貼組織造成引流不暢。（4）血塊及小結(jié)石堵塞管腔時，應(yīng)反復(fù)擠壓引流管或用等滲鹽緩慢低壓沖洗3、觀察并記錄引流出膽汁的性狀、顏色及量：正常情況下，每天分泌的膽汁量在800-1200ml，色呈黃綠色、清亮無沉渣，有一定粘性；術(shù)后24h內(nèi)引流量約為300-500ml；恢復(fù)進食后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右；術(shù)后一到兩天膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。

異常：若膽汁突然減少，甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，受壓、扭曲、折疊或脫落，應(yīng)及時查找出原因和處理；若膽汁過多常提示膽管下端梗阻或引流袋位置過低、壓力變大，應(yīng)進一步檢查，并采取相應(yīng)的措施；如膽汁渾濁，應(yīng)考慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。若膽汁有腥臭味或引出膿性膽汁時，提示有感染，膽汁色淡、稀薄要考慮肝功能不全。若膽汁顏色發(fā)紅，應(yīng)警惕膽道內(nèi)出血。29T管的護理1、T管妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，避免將導(dǎo)管T管的護理4、嚴格無菌操作，預(yù)防感染：（1）每天更換引流袋，注意無菌操作。（2）觀察引流口有無膽汁滲出，如有大量滲出，應(yīng)立即更換敷料，必要時用氧化鋅軟膏保護皮膚。（3）遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素。5、保護引流管口周圍皮膚：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒，T管周圍墊以無菌紗布，局部涂以氧化鋅軟膏或皮膚保護膜，防止膽汁浸漬皮膚引起破潰或感染，保持敷料清潔干燥，如有滲液，及時更換敷料。6、拔管：（1）拔管指征：黃疸消退，無腹痛，無發(fā)熱，大小便正常；膽汁引流逐漸減少，顏色呈黃色或黃綠色，無膿液、結(jié)石，無沉渣及絮狀物；夾管無不良反應(yīng)，行膽道造影證實膽道下端通暢。（2）拔管方法：拔管前應(yīng)試行夾管，術(shù)后6周左右，病人全身情況好，無腹痛，發(fā)熱，黃疸，可經(jīng)T管作膽道造影，造影后持續(xù)引流24小時以上。如膽道通暢無結(jié)石或其他病變，再次夾閉T管24-48小時，病人無不適可予拔管。拔管后，殘留竇道用凡士林紗布填塞，1-2日可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)右結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理。30T管的護理4、嚴格無菌操作，預(yù)防感染：30帶T管出院病人的護理

1.向病人解釋T管的重要性，在T管上做好明確標識，避免提取重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。2.盡量穿寬松柔軟的衣服。避免盆浴，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋置管處，膽汁刺激性大，易腐蝕皮膚，局部可用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管皮膚及傷口清潔干燥3.試夾管期間，每天夾管2-3小時，無不適逐漸延長時間，此期間如感腹脹可適當引流，同時觀察引流液的性狀，防止膽汁引流過多導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，消化不良導(dǎo)致營養(yǎng)不良，臨床表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、厭食等癥狀5.有異?；蛘逿管脫出，突然無液體流出，及時就醫(yī)6.遵醫(yī)囑定期復(fù)查并及時入院拔除T管。31帶T管出院病人的護理31健康教育飲食

流質(zhì)—半流質(zhì)—軟飯—普食進食高營養(yǎng)、低脂、易消化的飲食,高熱量、高碳水化合物及大量的維生素食物，如瘦肉、魚類、豆制品及各種蔬菜、水果等，以保證機體對能量及營養(yǎng)的需要。應(yīng)多飲水、多吃米湯、藕粉、豆?jié){等食物，以降低膽汁黏稠度，有利于膽汁的分泌和排泄。勿食油膩，刺激的食物，少食多餐，同時一定要養(yǎng)成吃早餐的習(xí)慣。32健康教育飲食流質(zhì)—半流質(zhì)—軟飯—健康教育如感上腹部飽脹、消化不良者，服消炎利膽片、多酶片等。如大便不成形或腹瀉者，注意調(diào)整飲食，一般術(shù)后1個月此癥狀會慢慢消失。加強休息，避免勞累和精神高度緊張，適度活動，不要養(yǎng)成長期靜坐的習(xí)慣，控制體重。向患者解釋結(jié)石易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)氨酶較高的原因，減輕患者思想負擔(dān)。教會患者觀察皮膚﹑鞏膜﹑大小便顏色的方法，如出現(xiàn)黃疸，發(fā)熱，腹痛，及時就診。出院帶藥遵醫(yī)囑正確服用，定期復(fù)查肝功能。33健康教育如感上腹部飽脹、消化不良者，服消炎利膽片、多酶片等討論1：膽道病人發(fā)生什么情況時提示病情加重或發(fā)生重癥膽管炎？患者感覺劍突下或右下腹疼痛陣發(fā)性加重，寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫可達39-40℃，若患者感煩躁不安，嗜睡，觀察發(fā)現(xiàn)患者心率加快，血壓下降（早期可觀察脈壓差是否下降），尿量減少，應(yīng)警惕患者病情加重或發(fā)生重癥膽管炎。34討論1：膽道病人發(fā)生什么情況時提示病情加重或發(fā)生重癥膽管炎？討論2：膽囊炎的疼痛為什么以夜間疼痛明顯？1、膽囊結(jié)石嵌頓于狹窄的膽囊頸部引起的。膽囊的形狀像一個鴨梨，底大頸小，人體呈站立或端坐姿勢時，膽囊底在下，頸朝上，膽囊結(jié)石沉于膽囊底部或漂浮于膽汁中，不易嵌頓。當患者仰臥睡下