重性精神病管理工作實施方案

重性精神病管理工作實施方案根據《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002-2010）》和《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導綱要（2008年-2015年）》的要求，結合夏邑縣實際，本方案旨在建立和完善重性精神疾病患者的社區(qū)登記制度，提高治療率，建立管理治療網絡和工作機制，提高基層人員防治能力。一、目標本方案的目標是完善精神疾病綜合防治機制，建立重性精神疾病管理治療網絡和工作機制，并提高重性精神疾病患者治療率和基層人員防治能力。二、項目范圍和管理對象本方案的項目范圍為全鄉(xiāng)，管理對象為轄區(qū)內診斷明確的重性精神疾病患者，包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。三、機構與職責（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責：1.協(xié)助上級衛(wèi)生行政部門及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展鄉(xiāng)村醫(yī)生重性精神疾病防治知識培訓，并對其工作進行績效考核。2.承擔重性精神疾病患者信息收集與報告工作，登記已確診的重性精神疾病患者井建立健康檔案。3.定期隨訪患者，指導患者服藥。有條件的地方，可開展社區(qū)患者危險行為評估，實施個案管理計劃。4.向精神衛(wèi)生醫(yī)療機構轉診疾病復發(fā)患者。（二）村衛(wèi)生室主要職責：1.協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展重性精神疾病患者的線索調查、登記、報告和患者家庭成員護理指導工作。2.協(xié)助精神衛(wèi)生醫(yī)療機構開展重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置。3.定期隨訪患者，指導監(jiān)護人督促患者按時按量服藥，督促患者按時復診。4.參與重性精神疾病防治知識健康教育工作。四、人員及保障條件本方案需要精防機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等機構配備足夠數量的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、精神科專業(yè)護士以及公共衛(wèi)生專業(yè)人員，以開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和考核。社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應采取措施，保持從事精神疾病社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精防治醫(yī)師或者護士人員的穩(wěn)定性，并不斷提高他們的專業(yè)能力。在承擔重性精神疾病管理治療工作任務的各級機構職責的基礎上，參照國家有關部門制定的精神?？茩C構基本建設標準，為重性精神疾病管理治療任務提供工作用房，安排人員和適當的工作經費，配置相應的儀器設備，以保障工作的順利開展。為重性精神疾病患者建立健康檔案，包括患者及監(jiān)護人姓名、聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。重性精神疾病的診斷和診斷復核必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據臨床診療指南、中國精神障礙分類與診斷標準及相關診療規(guī)范，結合患者精神狀況檢查、既往病史、體檢和輔助檢查等進行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下，可以作出診斷或復核診斷，條件不具備或不能確定診斷的，由其上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構進行診斷或復核診斷。市慢性病防治站應將線索調查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病的本地居住患者，以及精神衛(wèi)生醫(yī)療機構治療后出院的患者，納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療的對象。同時，通知患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展患者管理，并要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上報患者居民個人健康檔案相關信息。市慢性病防治站要及時將患者的相關信息錄入全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)。根據促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的要求，所有的社區(qū)和農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均應開展患者基礎管理。對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行危機干預。具體內容包括檢查患者是否有病情復發(fā)或變化的危險，有無睡眠障礙、言語行為怪異、消極自殺、興奮或沖動等危險行為，以及有無意識障礙、進食困難、呼吸困難、心慌氣短、抽搐、高熱伴肌強直等軀體癥狀。隨訪管理是通過預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式進行的。加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導病人參與社會活動，接受職業(yè)訓練。同時，承擔信息管理和信息資料上報工作。接受上級精神衛(wèi)生專業(yè)機構的指導、檢查和培訓。該項目列于我市相關單位和鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作考核范圍，精神衛(wèi)生工作經費由市慢性病防治站按照政府購買公共衛(wèi)生服務專款專用的原則集中管理。年度考評后，根據各相關單位和個人的主要職責和工作任務完成的質量和數量給予補助。具體標準根據當年經費總量由市慢性病防治站在市衛(wèi)生局的指導下制定執(zhí)行方案。市慢性病防治站每年召開年終總結大會，對先進單位和個人給予表彰和獎勵，對履職不力、不完成工作任務的單位和個人給予通報批評，并與經費下?lián)軖煦^。市慢性病防治站負責書寫年度《精神衛(wèi)生工作專項經費使用的績效評估報告》，并按規(guī)定上報，接受審核評估。考核指標包括重性精神疾病患者服藥依從率、重性精神疾病患者復發(fā)率、重性精神疾病患者管理率和技術質量考核抽查合格率。其中，重性精神疾病患者服藥依從率為最近一次隨訪醫(yī)生判斷能夠遵醫(yī)囑按時服藥的患者例數除以機構當月管理的患者數乘以100%。重性精神疾病患者復發(fā)率為最近一次隨訪時分類為病情不