視覺電生理診斷法的指導(dǎo)原則課件

第一章視覺電生理診斷法的指導(dǎo)原則

第一章視覺電生理診斷法的指導(dǎo)原則

1緒論本指導(dǎo)原則由國際視覺電生理協(xié)會制訂，用于幫助這個領(lǐng)域的從業(yè)者和管理者。它規(guī)定了在診斷和處理各種眼疾患者時，所應(yīng)遵循的檢查原則。近年來，這個領(lǐng)域的飛速發(fā)展使眼電檢查日益重要并得到廣泛應(yīng)用，于是，制訂一個相應(yīng)的指導(dǎo)原則顯得尤為迫切。正如所期望的那樣，本指導(dǎo)原則將引起各個醫(yī)療部門對這種門診檢查意義的關(guān)注，并成為這些部門作為綜合醫(yī)療所屬機(jī)構(gòu)的所應(yīng)達(dá)到的要求。另外，醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展要求，在什么患者需要這種檢查，如何治療以及所需要費(fèi)用上有一個共識。緒論2換言之，本文將回答的問題就是，患者將作怎樣的治療以及隨之的花費(fèi)又將是多少？視覺電生理診斷的適用人群又是誰？根據(jù)患者的視力情況可以對視覺電生理檢查的臨床應(yīng)用進(jìn)行如下分類：（1）有神經(jīng)及眼科疾病的癥狀，但需要進(jìn)一步明確診斷的；（2）不能解釋的視力喪失（包括醫(yī)法問題、精神或心理疾患，和機(jī)體障礙等原因引起的）；（3）兒童視神經(jīng)疾病診斷；（4）由于眼內(nèi)屈光間質(zhì)混濁而使其它臨床檢查方法無法進(jìn)行診斷的；（5）健康狀況的監(jiān)測，如，用來觀察藥物治療對患者視網(wǎng)膜及神經(jīng)的毒性；（6）用來發(fā)現(xiàn)某種疾病或測定遺傳性視力障礙的程度；（7）對眼科進(jìn)程進(jìn)行定量評估；（8）視網(wǎng)膜和視神經(jīng)外傷后功能的評估。在第5節(jié)中我們將以大量的實(shí)例進(jìn)行詳細(xì)討論。換言之，本文將回答的問題就是，患者將作怎樣的治療以及隨之的花3可采取的檢查（一）電生理檢查包括EOGERG黃斑或局部ERG圖形ERG閃光視誘發(fā)電位（FLASHVEP）圖形VEP其他非標(biāo)準(zhǔn)VEP和ERG測試EMG眼震圖（二）心理物理學(xué)檢查包括視敏銳度視野暗適應(yīng)空間對比敏感度時間對比敏感度運(yùn)動對比敏感度色覺檢查優(yōu)視注視（三）相關(guān)檢查還包括瞳孔超聲測定肉毒桿菌毒素中毒視力矯正后的評價遺傳咨詢可采取的檢查4適宜的情況有兩大類患者需要轉(zhuǎn)診到電診斷科室：（1）需要特殊檢查的患者（2）需要調(diào)查研究的患者如果需要特殊檢查，那么這些檢查要由受過培訓(xùn)的技術(shù)人員進(jìn)行操作，并由他們給出具有正規(guī)臨床價值的結(jié)論，這些結(jié)論應(yīng)由專家作出相應(yīng)的解釋報告。為了對患者進(jìn)行調(diào)查研究，臨床上需要合適的儀器以及能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)程序操作的臨床技術(shù)人員，且應(yīng)由眼科專家或具有碩士學(xué)位的人員對這些患者作出全面的報告，書寫報告的人員應(yīng)該具有處理臨床疑難病的知識。應(yīng)用特殊檢查的病例將在第6節(jié)給出。適宜的情況有兩大類患者需要轉(zhuǎn)診到電診斷科室：5檢查標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)（一）檢查標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于檢查標(biāo)準(zhǔn)，請參考ISCEV已經(jīng)頒布的，并注意其版本的更新。（二）收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療保障條款的種類繁多。在許多情況下，電生理診斷部門必須為每項服務(wù)收費(fèi)。一般認(rèn)為的收費(fèi)原則是這樣的：對于進(jìn)行檢查的患者，費(fèi)用應(yīng)該包括全面的臨床項目，且每一項標(biāo)明的檢查也應(yīng)該單獨(dú)收費(fèi)。根據(jù)計算，檢查費(fèi)用應(yīng)該包括：儀器費(fèi)用成本比例（由儀器的成本及儀器壽命中的檢查數(shù)目決定）、進(jìn)行操作的工作人員的工資、臨床費(fèi)用、輔助費(fèi)用（接待員、秘書、以及檔案保存等）等。檢查標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)6臨床診斷指針下面討論的各種眼病，電生理檢查有助于其探查和評價結(jié)果。我們希望，通過一些例子，不僅能夠?yàn)檠鄄〉脑\斷提供某些可能的原因，而且還能夠提供一些有幫助的指導(dǎo)原則。（一）眼科和視神經(jīng)疾病的確診在懷疑有以下疾病時，電生理診斷試驗(yàn)是有價值的。遺傳性視網(wǎng)膜退行性病變青光眼鐵質(zhì)沉著癥視網(wǎng)膜脫離（特別對于屈光間質(zhì)混濁的患者）多發(fā)性硬化已確診的視覺疾病視網(wǎng)膜缺血等等，糖尿病血管性疾病，視網(wǎng)膜動脈和靜脈阻塞交感性眼炎眼內(nèi)炎臨床診斷指針7臨床診斷指針（二）不能解釋的視力喪失這種類型的眼病包括在Snellen試驗(yàn)中或相同試驗(yàn)中檢查有視力喪失，而無其他器質(zhì)性病變的病人，這一類患者如下所述：閱讀測試結(jié)果很差，但沒有其他病變，視運(yùn)動情況正常。外傷后視力損害（常規(guī)的視力檢查對于視力損傷情況的說明不準(zhǔn)確的或是困難的）。應(yīng)激下的視力損害（那些具有心理應(yīng)激背景的患者出現(xiàn)不可解釋的視力喪失）。夜盲，通過適當(dāng)?shù)碾娫\斷試驗(yàn)對這種普遍的癥狀進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查是十分重要的。視野檢查結(jié)果不正常，一些患者中視野檢查結(jié)果可能與臨床表現(xiàn)不一致，特別對于視野縮小的患者電生理檢查尤為重要。由于不明原因引起的駕駛試驗(yàn)不合格，對于這類患者為了防止其在以后發(fā)生車禍，需要對視網(wǎng)膜功能進(jìn)行全面的檢查。表達(dá)困難的殘疾患者，不熟悉本地語言的外國患者或文盲患者，由于主觀檢查難以進(jìn)行，電生理檢查是很有用的。醫(yī)療法要求，常規(guī)視覺主觀測試的結(jié)果常常會受到患者配合程度的影響，因此在一些病例中為估計患者偽裝的可能性需要增加測試。（三）兒科神經(jīng)學(xué)代謝性、遺傳性或神經(jīng)性疾?。ú撛诶奂傲艘暵罚┭蹌硬环€(wěn)定及失調(diào)無視力兒童弱視的家族史視覺發(fā)育狀況的監(jiān)測雙眼視異常臨床診斷指針（二）不能解釋的視力喪失8臨床診斷指針（四）間質(zhì)混濁角膜，角膜移植前的視網(wǎng)膜功能的評價，或在角膜由于外傷或感染性疾病所導(dǎo)致的角膜混濁。晶狀體，有外傷史的成熟白內(nèi)障，伴有夜盲的白內(nèi)障和一些先天性白內(nèi)障。玻璃體，大量的玻璃體出血、外傷后的玻璃體出血，特別是對于糖尿病患者擬行玻璃體切除術(shù)時。（五）中毒的健康監(jiān)測氯喹，雖然對于服藥不超過安全劑量的患者，電診斷法不再作為常規(guī)的監(jiān)測方法，但視野檢查仍然有關(guān)，并且有時需要電診斷的測試。乙胺丁醇、吩噻嗪、煙草或酒精、以及甲苯，當(dāng)懷疑這些藥物中毒時需要電診斷檢查，需要標(biāo)準(zhǔn)ERG，EOG和圖形或閃光VEP。維生素缺乏，在此情況下用EOG，ERG和暗適應(yīng)用來檢測。去鐵草酰胺、三苯氧胺，在早期的中毒鑒定中詳細(xì)的色覺試驗(yàn)是有幫助的。鐵質(zhì)沉著癥及眼內(nèi)有金屬異物，要通過電診斷試驗(yàn)來進(jìn)行觀察和監(jiān)測。（六）疾病的探查和遺傳性視覺紊亂的傳遞情況遺傳性視網(wǎng)膜炎先天性固定性夜盲其他遺傳性視網(wǎng)膜疾病以上情況需用標(biāo)準(zhǔn)ERG，有時也需要EOG。臨床診斷指針（四）間質(zhì)混濁9臨床診斷指針（七）視覺功能的定量評價葡萄膜炎。ERG或EOG低電壓能指出視網(wǎng)膜損害的嚴(yán)重程度及是否需要進(jìn)一步的治療需要。甲亢。VEP的低電壓能指示視神經(jīng)受壓程度，及是否需要類固醇或外科眼眶減壓術(shù)。術(shù)后觀察。VEP能指示眼眶和顱內(nèi)外科手術(shù)后視神經(jīng)情況。中毒。見上文。遺傳性視網(wǎng)膜退行性變。這些情況的監(jiān)控有助于早期治療。視網(wǎng)膜血管疾病及糖尿病視網(wǎng)膜疾病。在這兩種情況下，標(biāo)準(zhǔn)ERG有助于發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的視網(wǎng)膜缺血和是否進(jìn)行治療。（八）外傷后視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的功能評估屈光間質(zhì)混濁并懷疑有視網(wǎng)膜病變的顱腦外傷后視神經(jīng)或皮質(zhì)損害?？梢允褂脠D形或閃光VEP包括標(biāo)準(zhǔn)ERG（特別在涉及法律病例經(jīng)常適用）。（九）研究許多電診斷部門要承擔(dān)研究任務(wù)，具有特別視力病變的患者要應(yīng)從其它部門轉(zhuǎn)診過來以便進(jìn)行研究，并要根據(jù)研究的種類和可用測試來確定檢查的項目。此外還需要志愿者來確定檢查的正常值。臨床診斷指針（七）視覺功能的定量評價10特別檢查指針（一）心理物理測試心理物理測試通常因?yàn)橐恍┨貏e的原因，或臨床上的一些特別原因。雖然特別檢查已經(jīng)發(fā)展到較高的水平，但是并不因此而放棄常規(guī)檢查，視力檢查在每個病例中仍是常規(guī)檢查，以糾正折射誤差。一些心理物理學(xué)測試用來補(bǔ)充電診斷試驗(yàn)，例如，暗適應(yīng)，色覺試驗(yàn)和對比敏感性的測定。特別檢查指針（一）心理物理測試11特別檢查指針（二）電生理診斷檢查當(dāng)進(jìn)行電生理診斷檢查時，需要對整個視路的功能進(jìn)行評估。也就是說，例如僅僅進(jìn)行VEP而不進(jìn)行ERG試驗(yàn)會得出錯誤的結(jié)果。另一方面，測試項目的數(shù)目需要病人配合。以下是一些適用ERG，EOG和VEP的病例，但在特別情況下可以進(jìn)行修改。遺傳性視網(wǎng)膜變性：標(biāo)準(zhǔn)ERG、標(biāo)準(zhǔn)EOG眼血管性疾?。簶?biāo)準(zhǔn)ERG糖尿?。簣D形ERG、圖形VEP屈光間質(zhì)混濁：標(biāo)準(zhǔn)ERG、明視ERG、閃光VEP球后視神經(jīng)炎：圖形VEP球后視神經(jīng)炎緩解階段：圖形ERG、標(biāo)準(zhǔn)ERG活動性視神經(jīng)炎：電生理測試診斷價值較小，但在研究評價治療效果方面具有價值不能解釋的視力喪失：圖形VEP、標(biāo)準(zhǔn)ERG、圖形ERG兒科病例：在許多病例中不使用全麻就可以做VEP和ERG，當(dāng)患兒不合作時要進(jìn)行全麻