患者知情同意及告知培訓(xùn)課件

知情同意與告知義務(wù)遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處知情同意與告知義務(wù)遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處病人權(quán)利醫(yī)師義務(wù)醫(yī)師的法定義務(wù)：醫(yī)師的注意義務(wù)醫(yī)師的說明義務(wù)醫(yī)師的守密義務(wù)其他義務(wù)：親自診察義務(wù)、法定急救義務(wù)、病歷制作義務(wù)、傳染病通報義務(wù)、診斷書開立義務(wù)、等病人權(quán)利vs.醫(yī)師義務(wù)病人權(quán)利醫(yī)師義務(wù)病人權(quán)利vs.醫(yī)師義務(wù)醫(yī)療傷害故意、過失無故意或過失可預(yù)期不可預(yù)期并發(fā)癥副作用并發(fā)癥副作用知情同意無過失責(zé)任刑事、民事責(zé)任醫(yī)療傷害醫(yī)療傷害故意、過失無故意或過失可預(yù)期不可預(yù)期并發(fā)癥副作用并發(fā)案例一案例：一位56歲男性患者罹肺結(jié)核，于胸腔科門診治療一段時間后，發(fā)燒仍然持續(xù)，胸腔科醫(yī)師由于懷疑患者是否同時罹患AIDS，因此抽血檢查，發(fā)現(xiàn)患者罹患AIDS。檢查結(jié)果出來后，胸腔科醫(yī)師還沒有機會告訴患者該檢查結(jié)果，患者又因為發(fā)燒來到急診部。急診部醫(yī)師基于好意，在發(fā)現(xiàn)患者罹患AIDS后，便將患者罹患AIDS的情況，告知其太太。案例一案例：爭點一患者是否有權(quán)隱瞞其AIDS病情？是：基于患者自主權(quán)，患者有權(quán)可以拒絕告知否：基于醫(yī)療行為安全的考量，患者有義務(wù)要告知醫(yī)護人員其病情爭點一患者是否有權(quán)隱瞞其AIDS病情？爭點二醫(yī)師高度懷疑患者可能罹患AIDS時，是否可以在未征求患者同意前，為其檢驗AIDS？是：基于醫(yī)療裁量權(quán)，醫(yī)師有權(quán)利基于醫(yī)療需要，為患者檢測AIDS感染狀況否：基于患者自主權(quán)，在未征求患者同意前，醫(yī)師無權(quán)為患者檢測AIDS爭點二醫(yī)師高度懷疑患者可能罹患AIDS時，是否可以在未征求患爭點三胸腔科醫(yī)師得知患者罹患AIDS后，是否有義務(wù)告知患者？是：基于患者自主權(quán)與醫(yī)師的告知義務(wù)，醫(yī)師應(yīng)告知患者否：基于患者的最佳利益考量，如果告知患者后，可能導(dǎo)致患者拒絕接受治療，醫(yī)師未必要告知患者爭點三胸腔科醫(yī)師得知患者罹患AIDS后，是否有義務(wù)告知患者？爭點四急診部醫(yī)師得知患者罹患AIDS后，是否有義務(wù)告知患者？是：基于患者自主權(quán)與醫(yī)師的告知義務(wù)，醫(yī)師應(yīng)告知患者否：如果該患者到急診部求診的病情，與罹患AIDS與否無關(guān)時，急診部醫(yī)師無告知義務(wù)爭點四急診部醫(yī)師得知患者罹患AIDS后，是否有義務(wù)告知患者？爭點五醫(yī)師將患者罹患AIDS的情況告知其配偶，其行為是否妥當？是：基于保護患者配偶、防止AIDS傳播的考量，醫(yī)師應(yīng)該告知其配偶，其配偶有權(quán)知道。否：是否罹患AIDS，為患者的權(quán)利，只有患者有權(quán)利決定是否讓其配偶得知。爭點五醫(yī)師將患者罹患AIDS的情況告知其配偶，其行為是否妥當知情同意知情同意醫(yī)學(xué)倫理四原則的順位Non-maleficence(donoharm)(不傷害)Respectforautonomy(尊重自主)Beneficence(行善)Justice(公平正義)患者自主權(quán)、隱私權(quán)知情同意患者代理權(quán)醫(yī)學(xué)倫理四原則的順位Non-maleficence(do病患同意權(quán)InformedConsent…說明后同意Informed…患者接受醫(yī)療信息之「說明」Consent…同意或承諾基于「患者自主權(quán)」、「人性尊嚴」Informedconsent=informed+consent?醫(yī)師告知的內(nèi)容、范圍、形式？患者同意的確實性？真實性？醫(yī)師告知患者需要手術(shù)，患者簽了手術(shù)同意書病患同意權(quán)InformedConsent…說明后同意美國的發(fā)展二十世紀初：醫(yī)療行為必須得到患者同意，否則構(gòu)成「對身體的不法接觸(assaultandbattery)」，應(yīng)負損害賠償責(zé)任。即使未對身體造成具體損害，也可以因為對于人格尊嚴(humandignity)造成傷害，而應(yīng)負損害賠償責(zé)任。確立「告知同意」原則美國的發(fā)展二十世紀初：美國的發(fā)展1957Salgo案、1960Natanson案：在患者同意之前，醫(yī)師有說明義務(wù)未征求患者同意：assaultandbattery患者同意，但醫(yī)師未盡說明義務(wù)：negligence美國的發(fā)展1957Salgo案、1960Natanson知情同意InformedConsent成立的三個要素：告知：醫(yī)師以患者可以理解的方式，提供充分醫(yī)療信息能力：患者具有足夠的理解與判斷能力自愿：患者不受身體約束、心理威脅、及信息操控，而自發(fā)性的做成意思決定。醫(yī)師應(yīng)該站在協(xié)助者的角度，提供充分的醫(yī)療信息，讓患者與醫(yī)師一起來做醫(yī)療決定，醫(yī)師與患者之間為一種伙伴關(guān)系，但最終的醫(yī)療決定應(yīng)該由患者來做成說明義務(wù)vs.醫(yī)療裁量知情同意InformedConsent成立的三個要素：知情同意的法律觀點未得患者同意的醫(yī)療行為：醫(yī)療行為對于患者的身體結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)、精神情況、等，產(chǎn)生一定的影響未得患者的同意：刑法上，醫(yī)療行為無法阻卻違法民法上，醫(yī)療行為將構(gòu)成「侵權(quán)行為」知情同意的法律觀點未得患者同意的醫(yī)療行為：知情同意的刑法觀點患者同意，阻卻違法：犯罪成立要件：構(gòu)成要件該當…是否合于法定構(gòu)成要件違法性…是否有阻卻違法事由有責(zé)性…罪責(zé)判斷(責(zé)任能力、罪責(zé)型態(tài)、不法意識)知情同意的刑法觀點患者同意，阻卻違法：知情同意的民法觀點患者未同意，醫(yī)療行為構(gòu)成「不法行為」：民法第一八四條：因故意或過失，不法侵害他人之權(quán)利者，負損害賠償責(zé)任。故意以背于善良風(fēng)俗之方法，加損害于他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害于他人者，負賠償責(zé)任。但能證明其行為無過失者，不在此限。知情同意的民法觀點患者未同意，醫(yī)療行為構(gòu)成「不法行為」：患者的同意權(quán)同意權(quán)：患者的同意權(quán)，屬于「處分行為」為處分之行為人，必須有處分權(quán)有效的同意：個別同意事前而持續(xù)之同意有效同意書面同意未附條件之同意推定同意患者的同意權(quán)同意權(quán)：個別同意患者之同意，限于個別醫(yī)療行為：法益之處分行為，應(yīng)該依個別情況分別為之，不可概括處分。醫(yī)師你就幫我開刀吧，要怎么開、怎么刮我都相信你！患者同意醫(yī)師為其進行某特定醫(yī)療行為，應(yīng)僅限于該醫(yī)療行為，醫(yī)師不可以逾越。例外：當開刀進行中，如果醫(yī)師認為開刀結(jié)果與當初臨床診斷有所差別，應(yīng)該當機立斷，依照新的發(fā)現(xiàn)而開刀。個別同意患者之同意，限于個別醫(yī)療行為：事前而持續(xù)之同意事前同意：患者的同意，應(yīng)該在醫(yī)療行為尚未進行前為之刑法上：只有事前同意可以阻卻違法民法上：可以事后承認，而溯及既往(民法§115)持續(xù)同意：在醫(yī)療行為進行前，該同意必須持續(xù)存在；如果患者已經(jīng)撤回或該同意具有無效原因而不發(fā)生同意的效力，該同意失效。事前而持續(xù)之同意事前同意：有效同意有效同意的前提：明確性：患者所為的同意必須明確不明確的同意，無效。真摯性：如果患者的同意出于虛偽，而醫(yī)師也知道其同意為虛偽，該同意無效自愿性：患者不受身體約束、心理威脅、及信息操控，而自發(fā)性的做成意思決定有效同意有效同意的前提：書面同意同意的形式：同意為「意思表示」原則上：意思表示不拘形式，口頭或書面皆可書面同意：法律規(guī)定醫(yī)療法§63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療法§64：侵入性檢查或治療同意書之簽具醫(yī)療法§79：人體試驗同意書之簽具書面同意同意的形式：未附條件之同意同意的明確性原則：同意必須明確附條件的同意，條件是否成就仍未知不明確明天如果我兒子從美國回來了，我就愿意開刀附有效期限的同意：有效限制同意的期限，可保障病患的法益

有效病患要求一定要在農(nóng)歷七月以前開刀未附條件之同意同意的明確性原則：推定同意前提：依推定同意所為之醫(yī)療行為，必須有利于患者緊急狀態(tài)下，無法事前獲得患者或其法定代理人、配偶、親屬、或其它關(guān)系人之同意推定同意前提：同意之逾越同意的范圍：同意必須明確、個別同意的范圍不得逾越，醫(yī)師只能在患者的同意范圍內(nèi)進行醫(yī)療行為疑點：糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者卻堅持只進行清瘡手術(shù)。醫(yī)師在手術(shù)進行之中，為了患者利益，逾越其同意而進行截肢同意之逾越同意的范圍：病患自主權(quán)病患自主權(quán)父權(quán)主義vs.病患自主權(quán)父權(quán)主義：患者最佳利益Beneficence基于醫(yī)療的專業(yè)考量，醫(yī)師為患者做出最符合病患利益的醫(yī)療決定患者自主權(quán)：Autonomy尊重患者的自我決定權(quán)，醫(yī)師應(yīng)該將患者的病情告知患者后，由患者自己做醫(yī)療決定父權(quán)主義vs.病患自主權(quán)父權(quán)主義：患者最佳利益患者最佳利益vs.患者自主權(quán)拒絕治療的患者？「耶和華見證會」教派信徒，拒絕輸血三太子交代不可開刀，否則后果凄慘對于希望自殺或積極安樂死的患者？醫(yī)師是否可以協(xié)助自殺？協(xié)助積極安樂死？患者最佳利益vs.患者自主權(quán)拒絕治療的患者？對于希望自殺或被害人同意權(quán)利處分之自由法律原則上允許權(quán)利擁有人可以自由處分其自身權(quán)利。當權(quán)利人同意或承諾他人代為處分其權(quán)利，自為法律所允許。得被害人同意之侵害行為，應(yīng)可阻卻違法生命、身體法益，是否也適用同樣法理？

被害人同意權(quán)利處分之自由生命、身體法益，是否也適用同樣法理？醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師法§12-1：醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師診治患者時，應(yīng)向患者或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形及可能之不良反應(yīng)。醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師法§12-1：醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師法§14：交付藥劑之告知義務(wù)醫(yī)師對于診治之病患者交付藥劑時，應(yīng)于容器或包裝上載明患者姓名、性別、藥名、劑量、數(shù)量、用法、執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)名稱與地點及交付年、月、日。

醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師法§14：交付藥劑之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)，應(yīng)向患者或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生之并發(fā)癥及危險，并經(jīng)其同意，簽具手術(shù)同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，患者為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人簽具。第一項手術(shù)同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關(guān)決定。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§64：侵入性檢查或治療同意書之簽具醫(yī)療機構(gòu)實施中央主管機關(guān)規(guī)定之侵入性檢查或治療，應(yīng)向患者或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人說明，并經(jīng)其同意，簽具同意書后，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，患者為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人簽具。醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§64：侵入性檢查或治療同意書之簽醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§65：病理檢查結(jié)果之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)對采取之組織檢體或手術(shù)切取之器官，應(yīng)送請病理檢查，并將結(jié)果告知患者或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人。醫(yī)療機構(gòu)對于前項之組織檢體或手術(shù)切取之器官，應(yīng)就臨床及病理診斷之結(jié)果，作成分析、檢討及評估。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§65：病理檢查結(jié)果之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§66：藥劑交付之告知義務(wù)醫(yī)院、診所對于診治之患者交付藥劑時，應(yīng)于容器或包裝上載明患者姓名、性別、藥名、劑量、數(shù)量、用法、醫(yī)療機構(gòu)名稱與地點及交付年、月、日。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§66：藥劑交付之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§79：人體試驗之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)施行人體試驗時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要之注意，并應(yīng)先取得接受試驗者之書面同意；受試驗者為無行為能力或限制行為能力人，應(yīng)得其法定代理人之同意。前項書面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)記載下列事項，并于接受試驗者同意前先行告知：(同施行細則§52)

一、試驗?zāi)康募胺椒ā?二、可能產(chǎn)生之副作用及危險。 三、預(yù)期試驗效果。 四、其他可能之治療方式及說明。 五、接受試驗者得隨時撤回同意。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§79：人體試驗之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§81：診治患者時之告知義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)診治患者時，應(yīng)向患者或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形及可能之不良反應(yīng)。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§81：診治患者時之告知義務(wù)告知義務(wù)的內(nèi)容醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡的告知義務(wù)內(nèi)容：診斷：病情治療：治療方針、處置、用藥預(yù)后：預(yù)后情形、可能之不良反應(yīng)替代選擇：其它可供選擇的治療方式，及其優(yōu)劣不治療的風(fēng)險：患者拒絕治療時，醫(yī)師應(yīng)該對于不治療的風(fēng)險加以說明告知義務(wù)的內(nèi)容醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡的告知義務(wù)內(nèi)容：告知義務(wù)的范圍是否與醫(yī)療決定相關(guān)者，才有必要告知？醫(yī)師告知義務(wù)的法理基礎(chǔ)來自于「知情同意」告知義務(wù)的目的在于幫助患者有充分的醫(yī)療信息來做醫(yī)療決定醫(yī)師的告知，應(yīng)為主動告知？被動告知？患者是否應(yīng)該主動針對其進行醫(yī)療決定所需要的醫(yī)療信息而主動提出詢問，醫(yī)師才有說明義務(wù)？告知義務(wù)的范圍是否與醫(yī)療決定相關(guān)者，才有必要告知？告知義務(wù)的判斷標準醫(yī)師告知義務(wù)的判斷標準？如何判斷醫(yī)師的告知是否充分？判斷基礎(chǔ)：「知情同意」讓患者獲得充分而正確的醫(yī)療信息，從而對自身的醫(yī)療行為做決定告知義務(wù)的判斷標準醫(yī)師告知義務(wù)的判斷標準？告知義務(wù)的范圍合理醫(yī)師標準說：尊重醫(yī)界專業(yè)，由醫(yī)界的專業(yè)來做決定依照醫(yī)界慣例，一般醫(yī)師所為的合理說明范圍「醫(yī)師裁量權(quán)」批評：是否有所謂「醫(yī)界慣例」存在如何判斷醫(yī)師說明是否達到符合醫(yī)界慣例之合理標準？患者自主權(quán)未受到充分的尊重告知義務(wù)的范圍合理醫(yī)師標準說：告知義務(wù)的范圍合理患者標準說：Canterburyv.Spence,464F.2d772(1972)未必有醫(yī)界的慣行存在所有影響患者醫(yī)療決定的醫(yī)療信息，都應(yīng)該提供給患者做參考，并不能由醫(yī)師來加以認定。重點：不在于什么為患者所特別想知悉，而在于什么為合理的患者所想要知道。批評：使醫(yī)師無所適從法院不應(yīng)該由事后病患所發(fā)生的不幸，來推斷當初醫(yī)師為何沒有加以說明告知義務(wù)的范圍合理患者標準說：告知義務(wù)的范圍具體患者標準說：Scottv.Bradford,606P.2d554(1979)貫徹患者自我決定權(quán)針對個別患者來考慮，來決定醫(yī)師的說明范圍是否可以讓個別患者為自己做成正確的醫(yī)療決定批評：比合理患者標準說，更讓醫(yī)師無所適從法院不應(yīng)該由事后患者所發(fā)生的不幸，來推斷當初醫(yī)師為何沒有加以說明告知義務(wù)的范圍具體患者標準說：告知義務(wù)的范圍個人看法：采合理醫(yī)師標準說，課與醫(yī)師主動告知義務(wù)既然以醫(yī)界慣行做為告知義務(wù)的標準，醫(yī)師應(yīng)該有義務(wù)主動告知患者相關(guān)的醫(yī)療信息采合理患者標準說，課與醫(yī)師被動告知義務(wù)如果以一般合理患者所想要知道的醫(yī)療信息做為醫(yī)師告知義務(wù)的范圍，那么應(yīng)該在患者接受醫(yī)療行為時，告知患者有權(quán)利詢問醫(yī)師哪些范圍內(nèi)的醫(yī)療信息，讓患者依據(jù)個人的需要詢問醫(yī)師，醫(yī)師只有被動告知義務(wù)。告知義務(wù)的范圍個人看法：告知義務(wù)的當事人告知人：醫(yī)療行為提供者醫(yī)師、護理師、醫(yī)檢師共同提供醫(yī)療行為：由醫(yī)師說明數(shù)位醫(yī)師共同提供醫(yī)療行為：每位醫(yī)師均有告知義務(wù)相同醫(yī)療行為：僅須由其中一位醫(yī)師向患者告知，效力及于其他醫(yī)師不同醫(yī)療行為：由各不同醫(yī)療行為之主要負責(zé)醫(yī)師告知告知義務(wù)的當事人告知人：告知義務(wù)的當事人相同醫(yī)療行為，不同醫(yī)師接續(xù)：Sangiuolov.Leventhal,505NYS2d507(1986)患者Sangiuolo罹患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，Leventhal醫(yī)師為其診治，而給與金治療。病歷中記載已告知患者相關(guān)的可能負作用，并征得患者同意而開始治療。數(shù)周后，醫(yī)師休假，請另一位醫(yī)師代診，金治療持續(xù)因為代診醫(yī)師相信病歷所記載關(guān)于負作用之說明及患者之同意，因此未再加以說明?；颊甙l(fā)生皮膚起疹子之副作用，主張兩位醫(yī)師均未對于該負作用加以告知。告知義務(wù)的當事人相同醫(yī)療行為，不同醫(yī)師接續(xù)：告知義務(wù)的當事人中國臺灣醫(yī)界臨床實務(wù)：患者常在同一家醫(yī)院，每次門診尋找不同的醫(yī)師開藥。甚或在不同家醫(yī)院要求醫(yī)師開藥。「流竄的患者，牽扯不清的法律關(guān)系」告知義務(wù)：伴隨著醫(yī)療行為而發(fā)生一個醫(yī)療行為，一次說明義務(wù)一個療程，多次門診

幾個醫(yī)療行為？一個療程，多次復(fù)健

幾個醫(yī)療行為？告知義務(wù)的當事人中國臺灣醫(yī)界臨床實務(wù)：告知義務(wù)的當事人被告知人：患者本人患者的法定代理人：無行為能力人：未滿七歲、禁治產(chǎn)人限制行為能力人：滿七歲之未成年人誰有代理權(quán)？代理的順位？告知義務(wù)的當事人被告知人：醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療機構(gòu)實施手術(shù)，應(yīng)向患者或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生之并發(fā)癥及危險，并經(jīng)其同意，簽具手術(shù)同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，患者為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人簽具。第一項手術(shù)同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關(guān)決定。

醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法§63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)及麻醉告知暨取得病人同意指導(dǎo)原則93,11,1告知的對象：以告知患者本人為原則患者未明示反對時，亦得告知其配偶或親屬患者為未成年人時，亦須告知其法定代理人若患者意識不清或無決定能力，應(yīng)告知其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)系人患者得以書面敘明僅向特定之人告知或?qū)μ囟▽ο蟛挥韪嬷t(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)及麻醉告知暨取得病人同意指導(dǎo)原則93,11手術(shù)同意書的法律效力做為醫(yī)師告知義務(wù)的證據(jù)？手術(shù)同意書為醫(yī)師履行告知義務(wù)的重要證據(jù)；但并非以手術(shù)同意書之簽具與否，做為醫(yī)師是否善盡告知義務(wù)的唯一判斷標準。醫(yī)師是否善盡告知義務(wù)，應(yīng)該由事實加以判斷。如果醫(yī)師未盡告知義務(wù)，患者雖已簽具同意書，仍然無法認為醫(yī)師已盡告知義務(wù)；反之亦然。書面說明vs.當面說明？如果同意書附有描述整個醫(yī)療行為應(yīng)告知事項之小冊子其小冊子之書面說明是否可以部分取代當面說明？可否將醫(yī)師之主動說明義務(wù)轉(zhuǎn)為被動說明義務(wù)？手術(shù)同意書的法律效力做為醫(yī)師告知義務(wù)的證據(jù)？告知義務(wù)的實務(wù)臨床上，落實告知義務(wù)的困難：是否要告知？患者不見得想知道自己的病情或者治療的危險患者知道病情后，可能會拒絕或延誤治療患者的家屬常常希望醫(yī)師善意的隱瞞病情告知義務(wù)的實務(wù)臨床上，落實告知義務(wù)的困難：告知義務(wù)的實務(wù)臨床上，落實告知義務(wù)的困難：告知的范圍？患者不見得有能力理解醫(yī)師的解說許多病患會相當依賴醫(yī)師的決定告知的過程過度耗時告知義務(wù)的實務(wù)臨床上，落實告知義務(wù)的困難：告知義務(wù)的減輕或免除客觀事由：緊急情況醫(yī)療法§63、§64「情況緊急者，不在此限」。低危險性者發(fā)生的機會極低，或發(fā)生后癥狀為低危險性者法律規(guī)定者譬如：精神性疾病對于病患可能產(chǎn)生不良影響者美國：治療上的特權(quán)(therapeuticprivilege)告知義務(wù)的減輕或免除客觀事由：治療上的特權(quán)美國：如果醫(yī)師認為將某些醫(yī)療信息告知患者之后，將可能讓患者拒絕或延后治療、或增加其痛苦，醫(yī)師可以將該醫(yī)療信息保留。日本判決：昭和46年「乳腺癥判決」醫(yī)師為防止癌癥轉(zhuǎn)移，未對患者加以說明，即為醫(yī)學(xué)上必要之切除手術(shù)(非緊急狀態(tài))昭和46年「舌癌判決」醫(yī)師告知患者必須切除舌癌，患者拒絕醫(yī)師告知患者將以燒除方式取代切除，患者接受；醫(yī)師切除1/3舌頭敗訴治療上的特權(quán)美國：敗訴治療上的特權(quán)中國臺灣：學(xué)界：多數(shù)論者支持「治療上的特權(quán)」對于癌癥等治愈率甚低之重病，認為醫(yī)師如果對于患者完全加以說明，對醫(yī)療顯有不利影響時，應(yīng)該尊重醫(yī)師對于患者采用「深含慈悲之謊言」實務(wù)：無相關(guān)法規(guī)規(guī)范「治療上的特權(quán)」視為未經(jīng)患者同意之醫(yī)療行為治療上的特權(quán)中國臺灣：專斷醫(yī)療行為的法律責(zé)任刑事責(zé)任：業(yè)務(wù)上正當行為早期德國、日本、中國臺灣看法過失傷害86年臺上第56民事判決：未經(jīng)同意擅自實施手術(shù)，「難謂無過失」。故意傷害就法理而言，無被害人承諾以阻卻違法，以故意論剝奪自由罪或強制罪德國：對于患者之意思決定自由之侵害專斷醫(yī)療行為的法律責(zé)任刑事責(zé)任：民事責(zé)任：民法第一八四條：因故意或過失，不法侵害他人之權(quán)利者，負損害賠償責(zé)任。故意以背于善良風(fēng)俗之方法，加損害于他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害于他人者，負賠償責(zé)任。但能證明其行為無過失者，不在此限。賠償內(nèi)容：財產(chǎn)上(民法第一九三條)非財產(chǎn)上損害賠償(民法第一九五條)專斷醫(yī)療行為的法律責(zé)任民事責(zé)任：專斷醫(yī)療行為的法律責(zé)任告知義務(wù)的減輕或免除主觀事由：患者要求放棄說明患者有「知」或「不知」的權(quán)利攸關(guān)生命之重大醫(yī)療行為決定，是否也可以放棄？患者之要求放棄說明，可以全部放棄、部分放棄？將來有糾紛時，如何舉證？患者有足夠的醫(yī)學(xué)知識日本：患者本身就是醫(yī)療人員告知義務(wù)的減輕或免除主觀事由：TheEnd，thanks.TheEnd，thanks.（3）提供較穩(wěn)定的水源，緩解夏秋季農(nóng)業(yè)用水的不足；（2分）改善了河流通航條件，利于農(nóng)產(chǎn)品運輸；（2分）或（庫區(qū)適宜發(fā)展水產(chǎn)業(yè)；（2分）調(diào)節(jié)徑流，防御旱澇災(zāi)害。（2分）

37.（20分）

（1）自然植被：島東為熱帶雨林；島西為熱帶草原。（4分）

原因：島東處東南信風(fēng)迎風(fēng)地帶，受縱貫?zāi)媳钡纳降靥?，加之沿岸暖流流?jīng)，增溫增濕，因而終年降水多，形成熱帶雨林氣候，發(fā)育熱帶雨林；（4分）島西處于背風(fēng)地帶，降水少，為熱帶草原氣候，發(fā)育熱帶草原。（2分）

（2）該島長期與大陸隔離，地域相對孤立，形成獨立的生物進化環(huán)境；島嶼面積大，多山地，自然條件空間差異較大（每點2分，共4分）。

（3）建立自然保護區(qū)；控制人口增長；保護性開發(fā)，促進經(jīng)濟發(fā)展；提高居民保護意識；制定并執(zhí)行好相關(guān)法律法規(guī)；開展國際合作，加大保護投入。（每點2分，滿分6分。）

42（旅游地理）

⑴甲省旅游資源數(shù)量豐富，類型多樣，質(zhì)量高，集群和組合狀況好。（任答2條，各2分）

⑵乙省地處經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)；交通便捷，重點景區(qū)距中心城市較近。（任答2條，各2分）。

⑶受汶川大地震的影響（1分）

滑坡（泥石流）等地質(zhì)災(zāi)害（1分）

本PPT為可編輯版本，以下內(nèi)容請刪除后使用，謝謝您的理解。（3）提供較穩(wěn)定的水源，緩解夏秋季農(nóng)業(yè)用水的不足；（2分1．B【解析】①②③區(qū)域經(jīng)度差、緯度差相同。①②區(qū)域緯度數(shù)值相同，南北相反，故面積相等；②區(qū)域緯度低于③區(qū)域，因此面積較③區(qū)域大。

2．B【解析】地球是赤道略鼓、兩極稍扁的不規(guī)則球體，故緯度更高的③區(qū)域平均海平面距地心距離比①稍短；相對方向要用劣弧定向法，經(jīng)度相隔不能超過180°，故③區(qū)域位于①區(qū)域的西北方向；東、西半球的分界線是20°W和160°E組成的經(jīng)線圈，故③區(qū)域位于西半球；②區(qū)域向③區(qū)域飛行的最近航線應(yīng)是先向東北，再向東南。

3.C4.A5.A6.D7.B8.C9.D10.B11.C

36.（共26分）

（1）特點：由（西）北向（東）南傾斜。(2分)與N市以下河段相比，以上河段：支流較多，流域面積較大；（2分）

降水較多；（2分）

緯度較高，氣溫較低，蒸發(fā)較弱。（2分）(或:冬季積雪量大)

（2）與新疆比，甲河流域：降水較多；（2分）

水源豐富；（2分）

黑土廣布，土壤肥沃；（2分）

風(fēng)沙危害少；工農(nóng)業(yè)基礎(chǔ)好；（2分）

近海，有河流和港口，水運方便，利于農(nóng)產(chǎn)品運輸。（2分）

1．B【解析】①②③區(qū)域經(jīng)度差、緯度差相同。①②區(qū)域緯度數(shù)值【答案】（1）①價值觀作為一種社會意識，對社會存在有反作用。倡導(dǎo)現(xiàn)代文明理念和生活方式能提升鄉(xiāng)村社會文明程度。（3分）

②價值觀影響人們改造世界的活動，影響人們的行為選擇。開展移風(fēng)易俗，培育文明鄉(xiāng)風(fēng)，引領(lǐng)人們作出正確的價值選擇，推動良好社會風(fēng)氣的形成。（3分）

③作出正確的價值判斷必須尊重客觀規(guī)律。樹立正確的生態(tài)價值觀，正確處理人與自然的關(guān)系，推動鄉(xiāng)村生態(tài)環(huán)境的好轉(zhuǎn)，綠色發(fā)展助推鄉(xiāng)村振興。（3分）

④作出正確的價值判斷必須自覺站在最廣大人民的立場上。倡導(dǎo)文明鄉(xiāng)風(fēng)，振興鄉(xiāng)村，能真正留住鄉(xiāng)情、記住鄉(xiāng)愁。（3分）（考生如有其他答案，之有理均可酌情給分）

（2）①繼承中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，發(fā)揮優(yōu)秀傳統(tǒng)文化在維系中華民族文化基因中的紐帶作用。（2分）②對傳統(tǒng)文化要“取其精華、去其糟粕”，摒棄鋪張浪費等陳規(guī)陋習(xí)，做到批判繼承，古為今用。（3分）③繼承傳統(tǒng)，推陳出新倡導(dǎo)現(xiàn)代文明理念和生活方式，使傳統(tǒng)文化順應(yīng)時代的變遷。（2分）④堅持文化創(chuàng)新，推動傳統(tǒng)文化創(chuàng)新性轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新性發(fā)展。（3分）

【答案】（1）①價值觀作為一種社會意識，對社會存在有反作用?！敬鸢浮浚?）①在市場調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，加強科學(xué)的宏觀調(diào)控^按照政府指導(dǎo)、政策