前列腺增生合并OAB課件

BPH治療中抗膽堿能藥物的應(yīng)用：

從禁忌癥到適應(yīng)癥

-AParadigmshiftBPH治療中抗膽堿能藥物的應(yīng)用：

從禁忌癥到適應(yīng)癥

-[Paradigm]

[Paradigmshift]

范式、模式源于希臘語paradeigma科學(xué)理論框架

范式轉(zhuǎn)變ThomasKuhn-“TheStructureofScientificRevolutions”

“科學(xué)不是事實、理論和方法的簡單堆砌，科學(xué)的發(fā)展也不是知識的簡單積累，而是通過范式不斷轉(zhuǎn)換所進(jìn)行的不斷革命的進(jìn)程”[Paradigm]范式、模式范式轉(zhuǎn)變當(dāng)現(xiàn)有的范式（醫(yī)療常規(guī)）里面出現(xiàn)反常或不一致時，對現(xiàn)行的觀點（醫(yī)學(xué)理論）就要改變，就必須創(chuàng)立新的范式（診療規(guī)范）來解決舊的范式所不能解決的問題。當(dāng)現(xiàn)有的范式（醫(yī)療常規(guī)）里面出現(xiàn)反?；虿灰恢聲r，對現(xiàn)I級證據(jù)：自至少一個設(shè)計良好的隨機(jī)對照臨床試驗中獲得的證據(jù)；

II-1級證據(jù)：自設(shè)計良好的非隨機(jī)對照試驗中獲得的證據(jù)；

II-2級證據(jù)：來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究；

II-3級證據(jù)：自多個帶有或不帶有干預(yù)的時間序列研究得出的證據(jù)；

III級證據(jù)：自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量分級

美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)1、對臨床常規(guī)的評價（范式評估）2、對臨床理論的矯正（范式轉(zhuǎn)變）I級證據(jù)：自至少一個設(shè)計良好的隨機(jī)對照臨52歲男性尿頻、尿急夜尿增多無其他疾病體格檢查正常實驗室檢查正常CASE52歲女性尿頻、尿急夜尿增多無其他疾病體格檢查正常實驗室檢查正常52歲CASE52歲膀胱過度活動癥（OAB）52歲女性尿頻、尿急夜尿增多抗膽堿能藥物病例診斷治療前列腺增生癥（BPH）52歲男性尿頻、尿急夜尿增多α受體阻滯劑病例診斷治療膀胱過度活動癥（OAB）52歲抗膽堿能藥物病例診斷治療前列腺年齡相同臨床癥狀（LUTS）相同治療不同[Paradigm]

-在健康良好的女性中，梗阻不太可能成為LUTS的原因，而OAB卻是一個合理的假設(shè)。-在老年男性患者的LUTS患者多合并BPH，因此認(rèn)為LUTS是繼發(fā)于BPH產(chǎn)生的。年齡相同[Paradigm]

-HymanMJ,GroutzA,BlaivasJG.Detrusorinstabilityinmen:correlationoflowerurinarytractsymptomswithurodynamicfindings.JUrol2001;166:550–3.

老年LUTS男性中有43%的伴有逼尿肌不穩(wěn)定（DO）而沒有膀胱出口梗阻（BOO）

-VanVenrooijGE,VanMelickHH,EckhardtMDetal.Correlationsofurodynamicchangeswithchangesinsymptomsandwellbeingaftertransurethralresectionoftheprostate.JUrol2002;168:605–9.術(shù)前伴有DO的BPH患者，TURP術(shù)后僅有50%的患者DO癥狀緩解-HymanMJ,GroutzA,Bl

-LeeJY,KimHW,LeeSJ,etal.Comparisonofdoxazosinwithorwithouttolderodineinmenwithsymptomaticbladderoutletobstructionandanoveractivebladder.BJUInt2004;94:817–20.

34%的單純BOO患者對單一應(yīng)用α受體阻滯劑沒有反應(yīng)，對這些患者應(yīng)用抗膽堿能藥物有38%的患者收到良好效果-KaplanSA,IkeguchiEF,SantarosaRPetal.Etiologyofvoidingdysfunctioninmenlessthan50yearsofage.Urology1996;47:836–9.大部分50歲以下有LUTS的男性并無BPH；癥狀可能緣于其他原因-LeeJY,KimHW,LeeSJ,如果患者癥狀在治療中并未得到解決的話，便可能忍受困擾、或者經(jīng)歷不必要的前列腺手術(shù)。

Doingsoappropriately,however,requiresthatwelookbeyondthecurrentdogmathatLUTSinthemaleequatestoBPH.

前列腺增生合并OABppt課件定義：LUTS

LUTS:儲尿癥狀、排尿癥狀、排尿后癥狀儲尿癥狀-刺激排尿癥狀-梗阻女性LUTS

-OAB

-抗膽堿能藥物

[Paradigm]

男性LUTS常由BPH引起這種思維定式的結(jié)果是，絕大多數(shù)男性LUTS患者都應(yīng)用α受體阻滯劑治療。定義：LUTS

LUTS:儲尿癥狀、排尿癥狀、排尿后前列腺增生合并OABppt課件BPH:

顯微鏡下可見的前列腺基質(zhì)、上皮增生BPO:增大的前列腺影響尿流、產(chǎn)生下尿路癥狀定義：BPH

BPH:定義：BPH

OAB：尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁，通常有尿頻和夜尿（ICS）在缺乏任何病理學(xué)改變或代謝紊亂的情況下，仍可以表現(xiàn)出OAB癥狀

定義：OAB

OAB：尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁，通常有尿頻和夜尿（IC下尿路癥狀是多因素共同參與的、復(fù)雜的病生理過程OAB的癥狀受很多未知的病因共同影響B(tài)PH的排尿癥狀基本肯定為前列腺增大影響尿流所致對BPH儲尿癥狀的病因仍存在爭議？病理生理學(xué)：OAB

下尿路癥狀是多因素共同參與的、復(fù)雜的病生理過程病理生理學(xué)膀胱功能：兩個重要、獨立過程-膀胱的充盈和儲存-膀胱的排空

膀胱容量：300-400ml

1stUrge：200ml2stUrge：300-400ml正常成人可以抑制排尿一段時間充盈期/儲尿期：不斷上升的壓力、適宜的感覺、保持膀胱出口關(guān)閉和抑制不自主收縮膀胱的排空：膀胱肌肉收縮、膀胱出口阻力下調(diào)、無解剖學(xué)梗阻。病理生理學(xué)：OAB

膀胱功能：兩個重要、獨立過程病理生理學(xué)：OAB

關(guān)于OAB的病因有很多理論，但是共性之一就是在尿容量增加時的失調(diào)-伴隨尿容量增加的感覺，無論有無膀胱收縮，都有尿頻或尿急的癥狀。OAB中的尿急定義為，突發(fā)的、強(qiáng)烈的、難于制止的排尿。這區(qū)別于正常的排尿感覺：有適當(dāng)?shù)臅r間去準(zhǔn)備并且自愿的排尿。儲尿癥狀可能是由于異常的信號，包括感覺放大（傳入神機(jī)）或者運動增加（傳出神經(jīng)）病理生理學(xué)：OAB

關(guān)于OAB的病因有很多理論，但是共性之一就是在尿容量增加時的經(jīng)典排尿癥狀：

尿流變慢和尿流中斷

前列腺肥大可以伴隨逼尿肌的過度活動什么范圍的前列腺增生和梗阻將引發(fā)儲尿期癥狀？病理生理學(xué)：BPH

經(jīng)典排尿癥狀：尿流變慢和尿流中斷病理生理學(xué)：BPH

病理生理學(xué)：BPH&OAB

病理生理學(xué)：BPH&OAB

BPHBOO逼尿肌代償性肥厚、不穩(wěn)定膀胱血流減少逼尿肌部分去神經(jīng)化，強(qiáng)化排尿反射逼尿肌膠原沉積患者年齡中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變OABBPHBOO逼尿肌代償性肥厚、不穩(wěn)定膀胱血流減少逼尿肌部分去“大約50%的有梗阻性尿路疾病的男性存在逼尿肌不穩(wěn)定，在治療逼尿肌不穩(wěn)定相關(guān)的梗阻時應(yīng)用抗膽堿能藥物是不合適的，而且很可能會導(dǎo)致尿潴留”McGuire,E.J.:Neuromusculardysfunctionofthelowerurinarytract.In:Campbell’sUrology.EditedbyP.C.Walsh,R.Gittes,A.PerlmutterandT.Stamey.Philadelphia:W.B.Saunders,p.633,1986Chapple,C.R.:Pharmacologicaltherapyofbenignprostatichyperplasia/lowerurinarytractsymptoms:anoverviewforthepracticingclinician.BJUInt,94:738,2004

在缺少充足并且公認(rèn)證據(jù)的情況下，我們不推薦對BPH/LUTS采用抗膽堿能藥物作為基礎(chǔ)治療或者聯(lián)用α阻滯劑進(jìn)行治療“大約50%的有梗阻性尿路疾病的男性存在逼尿肌不穩(wěn)定，-抗膽堿能藥物在如下幾個方面具有十分顯著的作用：尿意感覺，第一次尿意時間，膀胱最大容量，減少排尿頻率以及減少尿失禁發(fā)生。-對膀胱收縮性沒有影響。-現(xiàn)有的證據(jù)不支持以下結(jié)論：臨床應(yīng)用的正常劑量的抗膽堿能藥物通過抑制逼尿肌的收縮性發(fā)揮其治療作用FinneySM,AnderssonKE,GillespieJI,etal.Antimuscarinicdrugsindetrusoroveractivityandtheoveractivebladdersyndrome:Motororsensoryactions?BJUInt2006;98:503–7.-抗膽堿能藥物在如下幾個方面具有十分顯著的作用：尿意感覺，應(yīng)用達(dá)非那新90分鐘以后的對容量相關(guān)的神經(jīng)活性Adafferents(A)

Cafferents

(B)IijimaK,DeWachterS,WyndaeleJJ.EffectsoftheM3receptorselectivemuscarinicantagonistdarifenacinonbladderafferentactivityoftheratpelvicnerve.EurUrol2007;52:842–9.應(yīng)用達(dá)非那新90分鐘以后的對容量相關(guān)的神經(jīng)活性IijimaUpper

-

cystometriesLower

-

Cfiber

TheafferentspikerateisclearlydecreasedafterdrugdeliveryUpper-cystometriesAdandCfiberresponseintegratedduringwhole

fillingphase.AdandCfiberresponseintegrM3受體選擇性毒蕈鹼拮抗劑達(dá)非那新減少Ad纖維和C纖維的傳入峰信號和傳入敏感性在C纖維上面的峰信號減少較Ad纖維更為明顯?？鼓憠A能藥物在治療OAB中發(fā)揮的作用與影響膀胱傳入神經(jīng)的活性相關(guān)M3受體選擇性毒蕈鹼拮抗劑達(dá)非那新減少Ad纖維和C纖維的傳入HagaN,AikawaK,ShishidoK,etal.Effectoflong-termoxybutyninadministrationonc-Fosexpressioninspinalneurons:Inhibitionofantimuscarinicsonbladderafferentsinconsciousrats.Urology2009;73:200–4.HagaN,AikawaK,ShishidoK,低劑量奧昔布寧能夠降低持續(xù)膀胱內(nèi)灌注誘導(dǎo)的c-Fos的表達(dá)。臨床推薦劑量的抗膽堿能藥物奧昔布寧可抑制儲尿期膀胱傳入神經(jīng)沖動，而不影響逼尿肌的收縮。低劑量奧昔布寧能夠降低持續(xù)膀胱內(nèi)灌注誘導(dǎo)的c-Fos的表達(dá)。AbramsP,KaplanS,DeKoningGansHJ.etal.Safetyandtolerabilityoftolderodineforthetreatmentofoveractivebladderinmenwithbladderoutletobstruction.JUrol2006;175:999–1004.149位，男性尿動力學(xué)檢查證實為OAB

Tolderodine尿流率、排尿壓力、PVR和尿潴留無改變AbramsP,KaplanS,DeKoning泌尿科醫(yī)生對患OAB癥狀（尿頻、尿急）的男性患者……由于擔(dān)心導(dǎo)致尿潴留，因此不敢應(yīng)用抗膽堿類藥物……這項研究證實，應(yīng)用抗膽堿能藥物改善男性O(shè)AB癥狀時，不必?fù)?dān)心出現(xiàn)尿潴留，也沒有必要預(yù)先使用α阻滯劑。泌尿科醫(yī)生對患OAB癥狀（尿頻、尿急）的男性患者……由于擔(dān)心BPH/LUTS的男性僅接受tolterodine

治療合并BPH的LUTS無論有無BOO，TolterodineER都是有效并且是由很好的耐受性的。

對α阻滯劑反應(yīng)不佳的患者，TolterodineER也是有效的。BPH/LUTS的男性前列腺增生合并OABppt課件

CONCLUSION對BPH-BOO患者應(yīng)用抗膽堿能藥物治療OAB癥狀安全有效CONCLUSIONα受體阻滯劑可緩解膀胱梗阻、改善排尿癥狀抗膽堿能藥物可以作為OAB的治療選擇聯(lián)合應(yīng)用？1stMedlineReport：α受體阻滯劑可緩解膀胱梗阻、改善排尿癥狀前瞻性、隨機(jī)、對照25例，BOO+DOA托特羅定+坦索羅新評估QoL

聯(lián)合治療似乎在改善QoL方面更有效無尿潴留發(fā)生托特羅定不影響尿流和PVRV前瞻性、隨機(jī)、對照前列腺增生合并OABppt課件近半數(shù)BOO患者尿動力學(xué)證實合并OABBOO(+)，OAB(-)：單用多沙唑嗪→3/4癥狀改善BOO(+)，OAB(+)：單用多沙唑嗪→1/3有效↓合用托特羅定→73%有效總體上說，85%的BOO患者：無論是否合并OAB，單用多沙唑嗪或加用托特羅定后均收益近半數(shù)BOO患者尿動力學(xué)證實合并OAB前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照、多中心合用丙哌維林和多沙唑嗪的有效性和安全性BOO合并OAB病人前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對照、多中心前列腺增生合并OABppt課件前列腺增生合并OABppt課件相比于單用多沙唑嗪，在排尿頻率、平均尿量、I-PSS評分和尿急癥狀以及病人對治療的滿意度方面，聯(lián)合治療均有更為明顯的改善率。丙哌維林并不影響尿流率和急性尿潴留的發(fā)生。對OAB和BPO的病人，聯(lián)合α阻滯劑和抗膽堿能藥物是一種有效的、相對安全的治療方案相比于單用多沙唑嗪，在排尿頻率、平均尿量、I-PSS評分和尿前列腺增生合并OABppt課件前列腺增生合并OAB