急性肺血栓栓塞癥的溶栓治療課件

急性肺血栓栓塞癥的溶栓治療急性肺血栓栓塞癥的溶栓治療急性肺栓塞的治療方法一般處理：對癥呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療介入治療手術治療急性肺栓塞的治療方法一般處理：對癥肺栓塞的溶栓治療適應癥禁忌癥溶栓藥物及治療方案溶栓時間窗的選擇溶栓治療過程中的注意事項溶栓效果評價特殊情況下的溶栓治療出血并發(fā)癥的處理肺栓塞的溶栓治療適應癥溶栓治療的優(yōu)勢與不足溶栓的優(yōu)勢可以使造成血管栓塞的血凝塊減少或清除血栓的開通率明顯優(yōu)于單純肝素抗凝治療溶栓的不足出血薈萃分析顯示：溶栓治療大出血的發(fā)生率為9.1%，而肝素抗凝治療為6.1%，二者沒有顯著差異，但有增加趨勢；而小出血的發(fā)生率明顯高于肝素抗凝治療（22.7%vs10%）。溶栓治療價格昂貴溶栓治療的優(yōu)勢與不足溶栓的優(yōu)勢溶栓治療適應癥（1）溶栓治療開始于20世紀70年代，但直到80年代中期，溶栓治療都被認為是不切實際的，大多數醫(yī)生具有抵制情緒，多未采用。1977年鏈激酶、1978年尿激酶被FDA批準用于APE溶栓治療采用24小時，超過1/4病人大出血80年代中后期，AMI溶栓治療大效果導致大家重新審視急性PE的溶栓的潛在好處。開展了一系列的臨床試驗。新的溶栓藥物給藥方法的改變，短時間給藥出血風險小于24小時給藥溶栓治療適應癥（1）溶栓治療開始于20世紀70年代，但直到8大面積PTE患者死亡率高多中心調查資料顯示（1001例大塊PTE）：住院期間總病死率達22%，其中血流動力學穩(wěn)定的患者病死率僅8.1%，血流動力學不穩(wěn)定患者的病死率為15.2%，血流動力學不穩(wěn)定伴有心源性休克者病死率24.5%，循環(huán)衰竭需進行心肺復蘇者病死率64.8%。并發(fā)休克時若不進行溶栓治療，住院期間病死率可達50%，明顯高于接受溶栓治療的病例（20%）。研究顯示：并發(fā)休克的8例PTE患者中，溶栓治療組的4例無一死亡，而肝素抗凝治療組的4例全部死于PTE。薈萃分析提示：溶栓治療有助于快速開通血管，減少嚴重PTE患者的病死率和PTE復發(fā)率?！毙源竺娣ePTE是溶栓治療的適應證溶栓治療適應癥（2）大面積PTE患者死亡率高溶栓治療適應癥（2）

贊成溶栓溶栓治療可以迅速溶解或部分溶解血栓，恢復肺組織的灌注，減小肺動脈阻力而降低肺動脈壓力，改善右心室功能，可能提高患者的生存率減少肺栓塞的復發(fā)，可防止肺動脈高壓的形成、PTS和提高生活質量溶栓治療的適應癥（3）贊成抗凝溶栓出血風險高，各種化驗檢查的花費增加肺栓塞時，支氣管動脈可以進行肺臟灌注，使得不必要進行溶栓治療溶栓治療沒有降低肺栓塞患者的住院病死率和長期病死率溶栓劑導致的血流動力學改善持續(xù)時間很有限大多數的患者經過數天單純抗凝治療后即可出現(xiàn)等同于溶栓治療的效果。次大面積肺栓塞患者的治療：溶栓還是抗凝？

贊成溶栓溶栓治療的適應癥（3）贊成抗凝次大面積肺栓塞患者溶栓治療的適應癥（3）目前對于次大面積肺栓塞治療指南建議抗凝治療后病情惡化的患者考慮溶栓治療急性肺血栓栓塞癥溶栓治療適應癥大面積肺栓塞次大面積肺栓塞抗凝治療后病情惡化股青腫、股白腫溶栓治療的適應癥（3）目前對于次大面積肺栓塞治療指南建議禁忌癥絕對禁忌證有活動性內出血近期自發(fā)性顱內出血。相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；

1個月內的缺血性中風；10天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創(chuàng)傷；1個月內的神經外科或眼科手術；難于控制的重度高血壓近期曾行心肺復蘇；血小板計數低于10萬妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變；出血性疾病等。對于大面積PE，上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。禁忌癥絕對禁忌證肺栓塞的溶栓治療適應癥禁忌癥溶栓藥物及治療方案溶栓時間窗的選擇溶栓治療過程中的注意事項溶栓效果評價特殊情況下的溶栓治療出血并發(fā)癥的處理肺栓塞的溶栓治療適應癥肺動脈血栓的性質：混合血栓肉眼觀:灰白色和紅褐色相間的層狀結構、干燥、表面粗糙。鏡下觀：由血小板小梁和纖維蛋白網絡大量紅細胞和白細胞相間排列成。肺動脈血栓的性質：混合血栓肉眼觀:灰白色和紅褐色相間的層狀各種原因血小板粘附于裸露的膠原表面血小板被膠原激活釋放ADP、血栓素A2血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集為主的血栓叫白色血栓。白色血栓進一步增大在其下游形成漩渦形成新的血小板小丘和不規(guī)則的梁狀或珊瑚狀血管嚴重堵塞血流淤積，凝血因子聚集啟動了內外源凝血途徑凝血酶原轉為凝血酶凝血酶將纖維蛋白原轉為纖維蛋白血小板梁和小丘之間由纖維蛋白網絡大量紅細胞形成紅白相間排列的混合血栓?；旌涎ǖ男纬筛鞣N原因血小板粘附于裸露的膠原表面血小板被膠原激纖溶系統(tǒng)的作用過程纖溶系統(tǒng)的作用過程

使已形成的血栓發(fā)生溶解的藥物稱為溶血栓藥

應用溶血栓藥溶解已形成的血栓稱為溶血栓治療理想的溶栓藥

高度的溶纖能力能迅速、徹底的溶解血栓，降低血管再栓塞。對纖維蛋白的專一性能選擇性的作用于血凝塊中的纖維蛋白，否則藥物溶解血液中的纖維蛋白易引起全身性纖溶造成出血等癥狀。半衰期長不易被清除或降解，其活性不被抑制劑減弱，半衰期較長的藥物有助于靜脈注射搶救危急病人。副作用小藥物不應引起低血壓、影響機體凝血能力等副作用。溶血栓藥和溶栓治療使已形成的血栓發(fā)生溶解的藥物稱為溶血栓藥溶血栓藥和溶栓治療----VandeWerfFJ.Theidealfibrinolytic:candrugdesignimproveclinicalresults?EurHeartJ.1999Oct;20(20):1452-8.理想的溶栓藥----VandeWerfFJ.Theideal溶血栓藥物-

3代溶栓藥物第1代溶栓藥：鏈激酶和尿激酶溶栓作用較強缺乏纖維蛋白特異性由于它們無選擇的降解纖維蛋白，易造成嚴重出血鏈激酶還可以引起過敏反應。第2代溶栓藥物：組織型纖溶酶原激活物（t-PA和rt-PA）等對纖維蛋白的選擇性較高，具有纖維蛋白特異性，又稱為纖維蛋白特異性溶栓藥物，出血不良反應較少。第3代溶栓藥物：各型t-PA的突變體（作用時間延長或親和力加強），導向性（抗體型、基因重組型、磁型）溶栓藥物等。瑞替普酶、替奈普酶溶血栓藥物-3代溶栓藥物第1代溶栓藥：鏈激酶和尿激酶第1代溶栓藥-鏈激酶外源性激活劑，本身無酶活性，對纖溶酶原無直接激活作用纖溶酶能溶解血栓中的纖維蛋白，并能溶解纖維蛋白原和因子Ⅴ、Ⅷ，故應用鏈激酶以后，創(chuàng)傷皮膚部位和傷口出血機會增加。生物半衰期約23分鐘。SK用后會引起血中纖維蛋白原長時間降低，還有激活血小板的作用。用法：負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，持續(xù)24小時滴注因體內普遍存在鏈球菌抗體，尤其是近期患上呼吸道感染者含量更多，它可中和鏈激酶，一般情況下，抗體被中和后才能發(fā)揮作用不良反應常見的不良反應是出血、發(fā)熱、血壓下降、心動過慢，發(fā)生率可高達10％。有些病人用后會產生過敏反應，曾受過鏈球菌感染的人也可產生抗SK抗體，并維持4~6個月，在這一期間不宜應用SK。第1代溶栓藥-鏈激酶外源性激活劑，本身無酶活性，對纖溶酶原無第1代溶栓藥-尿激酶尿激酶（urokinase，UK）是從人尿液分離或從人胚腎細胞培養(yǎng)液制取的類胰蛋白酶。半衰期約15分鐘，無抗原性，能直接激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶而溶解纖維蛋白。對纖維蛋白的作用并無特異性降解血漿中的蛋白，如纖維蛋白原、因子Ｖ和Ⅷ等給藥方法：負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時；2小時溶栓方案：2萬

IU/kg持續(xù)靜滴2h。2時給藥方案血栓溶解更加快速。不良反應與鏈激酶相似，但不引起過敏反應。第1代溶栓藥-尿激酶尿激酶（urokinase，UK）是從人第2代溶栓藥-阿替普酶（rt-PA）組織型纖溶酶原激活劑（tPA）：內皮細胞合成和分泌的，存在于血液的絲氨酸蛋白酶。可生理性地催化纖溶酶原變成纖溶酶。近年來已以生物學工程技術DNA重新組合成功，這種重組組織型纖溶酶原激活劑名阿替普酶（alteplase，rt-PA）。血栓溶解比鏈激酶快得多。對血栓中的纖維蛋白具有高度親和力和選擇性對血循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)幾無影響，因此血液中纖維蛋白原濃度改變較小，出血傾向較小?？山涭o脈給藥，血漿半衰期5-10分鐘，需連續(xù)給藥以維持藥rt-PA50-100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。

第2代溶栓藥-阿替普酶（rt-PA）組織型纖溶酶原激活劑第3代溶栓藥替耐普酶（TNK-tPA）通過豚鼠卵巢細胞重組DNA技術產生的，改變了組織型纖維蛋白溶酶原激活劑的多個分子結構位點，導致半衰期延長，纖維蛋白的特異性增加14倍,對抗PAI-1的作用增強。單次靜脈注射后血漿清除呈雙相，分布相半衰期為20~24分鐘；消除相半衰期為90~130分鐘。主要經過肝臟代謝。體重和年齡影響其血漿清除和分布。體重每增加10kg，血漿清除率增加9.6ml/min，因此，臨床中使用的劑量需要根據體重調整。用法：單次靜脈推注（5秒鐘），如體重在60-90kg范圍內，體重每增加10kg,劑量增加5mg，劑量范圍為30mg-50mg。瑞替普酶瑞替普酶是非糖基化組織型纖溶酶原激活劑的變異體，在體外與纖維蛋白的親和力較低，可能是因為缺少纖維蛋白連接指狀區(qū)。瑞替普酶經肝臟的清除明顯減慢，血漿半衰期較tpa明顯延長，為11-19分鐘。靜脈注射，兩次10MU靜脈注射，每次緩慢推注2分鐘以上，間隔30分鐘。無需根據患者體重調節(jié)劑量。第3代溶栓藥替耐普酶（TNK-tPA）

尿激酶鏈激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶負荷劑量無需無需無需需需抗原性無有無無無過敏反應無有無無無纖維蛋白原消耗明顯明顯輕度中度極小用法負荷量4400IU/kg，靜注10min，而后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜滴2h。負荷量25萬

IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IU/h持續(xù)靜滴24h。用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應。50-l00mg持續(xù)靜滴2h10MU+1OMU分兩次靜脈注射，每次取本品10MU溶于10ml注射用水中，緩慢推注2分鐘以上，兩次間隔為30分鐘。單次靜脈推注（5秒鐘），如體重在60-90kg范圍內，體重每增加10kg,劑量增加5mg，劑量范圍為30mg-50mg。不同溶栓藥物的比較尿激酶鏈激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶負荷劑量無需副作用主要副作用是出血發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%原因纖維蛋白原減少凝血因子減少.FDP的作用，UK、SK對全身纖溶系統(tǒng)的影響較明顯，因此出血問題較多見。外傷、穿刺點高血壓栓子脫落再發(fā)栓塞患者未制動騎跨血栓其他還可能有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。

副作用主要副作用是出血溶栓的時間窗48小時內最好，一般定為14天以內，確診的前提下慎重進行。盡早開始溶栓治療。70年代，溶栓時間窗為5天內，研究顯示：0-2天與3-5天效果一致后期開展臨床研究發(fā)現(xiàn)：0-5天和6-14天溶栓效果一致-----SamuelZ.Goidhaber,EvolvingConceptsinThrombolytic

TherapyforPulmonaryEmbolism.CHEST,1992,101(4)Supplement183s-185s溶栓的時間窗48小時內最好，一般定為14天以內，確診的前提溶栓治療過程中的注意事項高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝治療，然后完善檢查以助診（明確是否肺栓塞）。溶栓前一定要確診PE，除非緊急情況無條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹慎溶栓。完善常規(guī)化驗：血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT、Fbg）、心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質、動脈血氣、BNP。嚴密觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等心電監(jiān)測，注意心率的變化和心律失常平穩(wěn)控制血壓對癥處理：止咳、止痛、便秘的處理溶栓治療過程中的注意事項高度懷疑PE即可開始低分子量肝素抗凝評估是否存在溶栓禁忌癥病史、實驗室檢查家屬談話、簽字溶栓藥物選擇對穿刺、破損部位包扎，尤其存頭部外傷史者留置外周靜脈套管針，避免溶栓中反復穿刺血管取血檢查嚴格要求患者制動，直至溶栓后24小時，觀察是否有頭痛溶栓結束后4－6小時測定APTT，如APTT在基礎值1.5－2倍以內，即給予低分子量肝素若溶栓前應用低分子肝素，在下一次給低分子肝素時使用判斷溶栓效果溶栓治療過程中的注意事項評估是否存在溶栓禁忌癥溶栓治療過程中的注意事項溶栓治療的效果評價癥狀體征血壓恢復、脈壓增大呼吸困難、胸悶、胸痛是否改善呼吸頻率、心率、P2變化、下肢腿圍的變化肝功能血氣分析BNP和心肌酶、肌鈣蛋白、D-二聚體心電圖心臟超聲、下肢血管超聲CTPA核素-肺通氣灌注檢查溶栓治療的效果評價癥狀體征療效評價標準治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數完全消失。顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數減少7～9個或缺損肺面積縮小75%。好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數減少1～6個或缺損肺面積縮小50%。無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數無明顯變化。惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數較前增加。死亡。療效評價標準治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞弊：導致胎盤破裂、早產、出血、死亡利：迅速開通血管，改善血流動力學，挽救生命妊娠是急性肺栓塞溶栓治療的相對禁忌證，但當發(fā)生危及生命的大塊肺栓塞時，仍應考慮溶栓治療。國外已報道過妊娠合并急性肺栓塞溶栓治療成功并能繼續(xù)妊娠的病例。

分娩時不主張溶栓，除非患者頻臨死亡且外科取栓手術無法馬上進行時可謹慎溶栓。尿激酶能通過胎盤，可考慮應用rt-PA溶栓特殊情況溶栓治療妊娠合并肺栓塞特殊情況溶栓治療月經期合并肺栓塞月經期不是是急性肺栓塞溶栓治療的禁忌證。溶栓可導致月經量明顯增加，注意備血。

監(jiān)測凝血功能。特殊情況溶栓治療月經期合并肺栓塞特殊情況溶栓治療肺栓塞與心肺復蘇術心肺復蘇是溶栓相對禁忌證。心肺復蘇過程中溶栓治療可提高心肺復蘇成功率。肺栓塞危及生命時，在征得患者家屬同意后謹慎進行溶栓治療。首選rt-PA(或瑞替普酶)的血栓開通率快于尿激酶，先靜推，后維持靜點。特殊情況溶栓治療肺栓塞與心肺復蘇術特殊情況溶栓治療肺栓塞二次溶栓肺栓塞二次溶栓適應證尚不清楚病情重、發(fā)病時間短、溶栓效果不滿意（溶栓次日經增強CT或肺灌注證實）、首次溶栓無明顯并發(fā)癥、無介入治療條件者?？煽紤]更換溶栓藥物，尤其是鏈激酶。二次溶栓可減量。特殊情況溶栓治療肺栓塞二次溶栓特殊情況溶栓治療肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性仔細權衡獲益與風險既往無出血性疾病家屬談話慎重溶栓溶栓時密切觀察出血情況特殊情況溶栓治療肺栓塞合并咯血或尿潛血陽性右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。合并單純右心血栓的患者需要警惕白塞病肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進入肺動脈，早期死亡率可高達80-100%。首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20%。單獨應用抗凝治療療效較差。外科或者經導管血栓清除術可以選擇的治療方法，但是相關資料較少。適用于那些通過