慢性腎衰診斷和治療課件

慢性腎功能衰竭診斷和治療廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院腎內(nèi)科張秋林1慢性腎功能衰竭診斷和治療廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院1慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療2慢性腎功能衰竭概念2慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。

3慢性腎功能衰竭定義：3我國(guó)慢性腎功能衰竭分期

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：50-80<133無(wú)（CKD2期）(貯備能力下降）腎衰早期：50-25133-450輕度貧血夜尿（氮質(zhì)血癥）增多（CKD3期）腎衰竭25-10451-707貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀（CKD4）尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀（CKD5期）4我國(guó)慢性腎功能衰竭分期4美國(guó)腎臟病基金會(huì)（K/DOQI）CKD定義慢性腎臟?。–KD）定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史﹥3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR﹤60ml/min）超過(guò)3個(gè)月，稱為慢性腎臟疾?。–KD）。5美國(guó)腎臟病基金會(huì)（K/DOQI）CKD定義慢性腎臟?。–KDK/DOQI的CKD分期和臨床實(shí)施方案分期特征GFR水平防治目標(biāo)-措施

（ml/min)1已有腎損害，GFR≧90CKD診治；緩解癥狀；正常保護(hù)腎功能2GFR輕度降低60~89評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展；降低CVD患病危險(xiǎn)3GFR中度降低30~59減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD（腎衰竭）﹤15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療

6K/DOQI的CKD分期和臨床實(shí)施方案677慢性腎功能衰竭患病情況：慢性腎臟疾?。?0.9%（美國(guó)）

8~10%（中國(guó)）尿毒癥：0.2%（美國(guó)）中國(guó)？發(fā)病率有逐年增高趨向8慢性腎功能衰竭患病情況：8慢性腎功能衰竭病因：任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰最常見(jiàn)的原因：國(guó)外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎國(guó)內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、梗阻性腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、多囊腎9慢性腎功能衰竭病因：9常見(jiàn)病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發(fā)病機(jī)制

10常見(jiàn)病因病因與發(fā)病機(jī)制

10常見(jiàn)病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發(fā)病機(jī)制

11常見(jiàn)病因病因與發(fā)病機(jī)制

11慢性腎衰12慢性腎衰12慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療13慢性腎功能衰竭概念13病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少14病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)

↑

發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡15GFR↓(矯枉)機(jī)體損害(促進(jìn)排泄)血中某物質(zhì)(P)↑某因

高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因

發(fā)病機(jī)制3.腎小球過(guò)度濾過(guò)發(fā)病機(jī)制4.腎小管－腎間質(zhì)損害

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因16高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說(shuō)CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失17發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說(shuō)17

限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害18限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢機(jī)制研究新進(jìn)展腎組織表型轉(zhuǎn)化的作用：腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用：結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等19機(jī)制研究新進(jìn)展腎組織表型轉(zhuǎn)化的作用：19

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質(zhì)（iPTH等）●大分子毒性物質(zhì)（激素、胰升糖素等）

3、腎的內(nèi)分泌功能障礙EPO、骨化三醇等20

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療21慢性腎功能衰竭概念21臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無(wú)臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀22臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無(wú)臨床癥狀22

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)

2、鉀的平衡失調(diào)

3、酸中毒

4、鈣和磷的平衡失調(diào)

5、高鎂血癥臨床表現(xiàn)

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一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停24水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：24水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：活性VitD3合成障礙高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)25水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)25（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動(dòng)脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀26（1）高血壓二、心血管和肺癥狀26心血管和肺癥狀心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對(duì)藥物治療效差，但透析有效27心血管和肺癥狀心力衰竭：27心血管和肺癥狀心包炎與尿毒癥或透析有關(guān)加強(qiáng)透析有效28心血管和肺癥狀心包炎28心血管和肺癥狀動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠心病是主要死亡原因全身動(dòng)脈均可硬化29心血管和肺癥狀動(dòng)脈粥樣硬化29心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)酸中毒：呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過(guò)多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥透析有效30心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)30血液系統(tǒng)貧血：EPO生產(chǎn)減少造血源料不足、鐵的再利用障礙紅細(xì)胞壽命降低、RBC破壞加速

尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制作用慢性失血出血傾向出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血31血液系統(tǒng)貧血：31

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常32WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染胃腸道癥狀食欲不振惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）33胃腸道癥狀食欲不振33腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過(guò)重常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥34腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，原因：1,25(OH腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收35腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：353636其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢和色素沉著內(nèi)分泌功能失調(diào)易并發(fā)感染代謝功能失調(diào)37其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常37

一、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等需與急性腎衰竭鑒別診斷

38一、基礎(chǔ)疾病的診斷晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷診斷二、促使腎功能惡化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣血癥39診斷二、促使腎功能惡化因素39慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療40慢性腎功能衰竭概念40治療治療應(yīng)包括四個(gè)方面治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療41治療治療應(yīng)包括四個(gè)方面41一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助于改善腎功能：活動(dòng)性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)補(bǔ)充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物42一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助二、延緩腎衰措施應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行，但明確有效的措施不多1.飲食治療（1）限制蛋白飲食

0.3-0.6/kg

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白43二、延緩腎衰措施應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行，但明確有效的措施不多4（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖二、延緩腎衰措施（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過(guò)1L，無(wú)需限制鉀低磷飲食，每日不超過(guò)600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入44（2）高熱量攝入二、延緩腎衰措施（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的二、延緩腎衰措施2.必需氨基酸的應(yīng)用α酮酸與體內(nèi)氨結(jié)合成必須氨基酸,可利用一部分尿素，減少血中BUN水平,防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

復(fù)方α－酮酸——開(kāi)同、科迪亞45二、延緩腎衰措施2.必需氨基酸的應(yīng)用45二、延緩腎衰措施3.控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用（灌注下降？）46二、延緩腎衰措施3.控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力46控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力47控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力474848二、延緩腎衰措施4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇等49二、延緩腎衰措施4、其他49二、延緩腎衰措施5、中醫(yī)藥療法大黃蒲公英黃芪腎衰寧膠囊和尿毒清顆粒50二、延緩腎衰措施5、中醫(yī)藥療法50三、并發(fā)癥治療1.水電解質(zhì)失衡治療（1）.水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強(qiáng)透析（2）.高鉀治療：非常重要尋找加重高鉀因素嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準(zhǔn)備51三、并發(fā)癥治療1.水電解質(zhì)失衡治療51三、并發(fā)癥治療（3）.代謝性酸中毒不嚴(yán)重時(shí)口服碳酸氫鈉嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會(huì)發(fā)生低鈣血癥（4）鈣磷平衡失調(diào)宜早期預(yù)防口服碳酸鈣補(bǔ)充活性VitD352三、并發(fā)癥治療（3）.代謝性酸中毒52三、并發(fā)癥治療2.心血管高血壓多是容量依賴性，降壓效果差清除水腫最重要、最有效心包炎：加強(qiáng)透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療