慢性腎衰診斷和治療課件

慢性腎功能衰竭診斷和治療廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院腎內(nèi)科張秋林1慢性腎功能衰竭診斷和治療廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院1慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療2慢性腎功能衰竭概念2慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。

3慢性腎功能衰竭定義：3我國(guó)慢性腎功能衰竭分期

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：50-80<133無（CKD2期）(貯備能力下降）腎衰早期：50-25133-450輕度貧血夜尿（氮質(zhì)血癥）增多（CKD3期）腎衰竭25-10451-707貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀（CKD4）尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀（CKD5期）4我國(guó)慢性腎功能衰竭分期4美國(guó)腎臟病基金會(huì)（K/DOQI）CKD定義慢性腎臟?。–KD）定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史﹥3個(gè)月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR﹤60ml/min）超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟疾?。–KD）。5美國(guó)腎臟病基金會(huì)（K/DOQI）CKD定義慢性腎臟病（CKDK/DOQI的CKD分期和臨床實(shí)施方案分期特征GFR水平防治目標(biāo)-措施

（ml/min)1已有腎損害，GFR≧90CKD診治；緩解癥狀；正常保護(hù)腎功能2GFR輕度降低60~89評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展；降低CVD患病危險(xiǎn)3GFR中度降低30~59減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD（腎衰竭）﹤15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療

6K/DOQI的CKD分期和臨床實(shí)施方案677慢性腎功能衰竭患病情況：慢性腎臟疾病：10.9%（美國(guó)）

8~10%（中國(guó)）尿毒癥：0.2%（美國(guó)）中國(guó)？發(fā)病率有逐年增高趨向8慢性腎功能衰竭患病情況：8慢性腎功能衰竭病因：任何泌尿系統(tǒng)病變能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者均可引起腎衰最常見的原因：國(guó)外：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎國(guó)內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、梗阻性腎病、狼瘡性腎炎、高血壓腎病、多囊腎9慢性腎功能衰竭病因：9常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發(fā)病機(jī)制

10常見病因病因與發(fā)病機(jī)制

10常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發(fā)病機(jī)制

11常見病因病因與發(fā)病機(jī)制

11慢性腎衰12慢性腎衰12慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療13慢性腎功能衰竭概念13病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少14病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)

↑

發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡15GFR↓(矯枉)機(jī)體損害(促進(jìn)排泄)血中某物質(zhì)(P)↑某因

高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因

發(fā)病機(jī)制3.腎小球過度濾過發(fā)病機(jī)制4.腎小管－腎間質(zhì)損害

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因16高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說CRF健存單位的腎小管代償性高代謝狀態(tài)導(dǎo)致腎小管耗氧量增加氧自由其產(chǎn)生增多腎小管細(xì)胞產(chǎn)銨顯著增加引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失17發(fā)病機(jī)制腎小管高代謝學(xué)說17

限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害18限制蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢機(jī)制研究新進(jìn)展腎組織表型轉(zhuǎn)化的作用：腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用：結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等19機(jī)制研究新進(jìn)展腎組織表型轉(zhuǎn)化的作用：19

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質(zhì)（iPTH等）●大分子毒性物質(zhì)（激素、胰升糖素等）

3、腎的內(nèi)分泌功能障礙EPO、骨化三醇等20

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療21慢性腎功能衰竭概念21臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀22臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀22

一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)

2、鉀的平衡失調(diào)

3、酸中毒

4、鈣和磷的平衡失調(diào)

5、高鎂血癥臨床表現(xiàn)

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一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停24水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鉀平衡失調(diào)：24水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：活性VitD3合成障礙高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)25水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)25（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性（4）動(dòng)脈粥樣硬化（5）呼吸系統(tǒng)癥狀二、心血管和肺癥狀26（1）高血壓二、心血管和肺癥狀26心血管和肺癥狀心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對(duì)藥物治療效差，但透析有效27心血管和肺癥狀心力衰竭：27心血管和肺癥狀心包炎與尿毒癥或透析有關(guān)加強(qiáng)透析有效28心血管和肺癥狀心包炎28心血管和肺癥狀動(dòng)脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠心病是主要死亡原因全身動(dòng)脈均可硬化29心血管和肺癥狀動(dòng)脈粥樣硬化29心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)酸中毒：呼吸深而長(zhǎng)尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥透析有效30心血管和肺癥狀呼吸系統(tǒng)30血液系統(tǒng)貧血：EPO生產(chǎn)減少造血源料不足、鐵的再利用障礙紅細(xì)胞壽命降低、RBC破壞加速

尿毒癥毒素對(duì)骨髓抑制作用慢性失血出血傾向出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血31血液系統(tǒng)貧血：31

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3.白細(xì)胞異常32WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染胃腸道癥狀食欲不振惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）33胃腸道癥狀食欲不振33腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥34腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，原因：1,25(OH腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收35腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：353636其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢和色素沉著內(nèi)分泌功能失調(diào)易并發(fā)感染代謝功能失調(diào)37其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常37

一、基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等需與急性腎衰竭鑒別診斷

38一、基礎(chǔ)疾病的診斷晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷診斷二、促使腎功能惡化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣血癥39診斷二、促使腎功能惡化因素39慢性腎功能衰竭概念發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)治療40慢性腎功能衰竭概念40治療治療應(yīng)包括四個(gè)方面治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施并發(fā)癥治療腎替代治療41治療治療應(yīng)包括四個(gè)方面41一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助于改善腎功能：活動(dòng)性狼瘡腎炎糾正惡化因素：糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)補(bǔ)充血容量控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物42一、治療基礎(chǔ)疾病和使腎功能惡化因素治療某些活動(dòng)性基礎(chǔ)疾病有助二、延緩腎衰措施應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行，但明確有效的措施不多1.飲食治療（1）限制蛋白飲食

0.3-0.6/kg

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白43二、延緩腎衰措施應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行，但明確有效的措施不多4（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖二、延緩腎衰措施（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入44（2）高熱量攝入二、延緩腎衰措施（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的二、延緩腎衰措施2.必需氨基酸的應(yīng)用α酮酸與體內(nèi)氨結(jié)合成必須氨基酸,可利用一部分尿素，減少血中BUN水平,防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

復(fù)方α－酮酸——開同、科迪亞45二、延緩腎衰措施2.必需氨基酸的應(yīng)用45二、延緩腎衰措施3.控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用（灌注下降？）46二、延緩腎衰措施3.控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力46控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力47控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力474848二、延緩腎衰措施4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇等49二、延緩腎衰措施4、其他49二、延緩腎衰措施5、中醫(yī)藥療法大黃蒲公英黃芪腎衰寧膠囊和尿毒清顆粒50二、延緩腎衰措施5、中醫(yī)藥療法50三、并發(fā)癥治療1.水電解質(zhì)失衡治療（1）.水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強(qiáng)透析（2）.高鉀治療：非常重要尋找加重高鉀因素嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注透析準(zhǔn)備51三、并發(fā)癥治療1.水電解質(zhì)失衡治療51三、并發(fā)癥治療（3）.代謝性酸中毒不嚴(yán)重時(shí)口服碳酸氫鈉嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會(huì)發(fā)生低鈣血癥（4）鈣磷平衡失調(diào)宜早期預(yù)防口服碳酸鈣補(bǔ)充活性VitD352三、并發(fā)癥治療（3）.代謝性酸中毒52三、并發(fā)癥治療2.心血管高血壓多是容量依賴性，降壓效果差清除水腫最重要、最有效心包炎：加強(qiáng)透析治療心力衰竭：多是容量性心衰，一般藥物治療