抗菌藥物臨床應用原則

抗菌藥物臨床應用原則第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用原則①診斷為細菌或其他病原微生物感染者，方有指征應用抗菌藥物②應盡早查明感染病原菌，根據病原菌種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物③根據抗菌藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥④綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂治療方案第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用原則下列情況抗菌藥物的應用要嚴加控制或盡量避免預防應用要有明確指征局部應用應盡量避免，避免耐藥菌產生或過敏反應病毒性感染及不明發(fā)熱除并發(fā)細菌感染，不宜應用嚴格遵循聯(lián)用指征：未明的嚴重感染，單一藥物不能有效控制的嚴重或混合感染，需長期用藥但易產生耐藥等第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在特殊情況下的應用腎功能減退患者抗菌藥物的應用避免腎毒性藥物，確有指征時需調整劑量根據感染程度，病原菌對藥物敏感度選用藥物根據腎功能減退程度調整給藥劑量及方法第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腎功能損害患者抗感染治療病案分析【病史摘要】患者無明顯誘因出現咳嗽，無痰，發(fā)熱，最高體溫39℃，伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱時伴有頭痛，口服銀翹片、感冒藥及退熱治療，仍發(fā)熱，干咳，5天后到當地醫(yī)院就診，行胸部CT檢查提示肺炎，住院給予阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療4天，體溫降至正常，仍咳嗽。既往史：2型糖尿病5年，平日應用藥物治療空腹血糖控制5mmol/L。高血壓病5年，最高血壓160/100mmHg，平日硝苯地平控釋片30mg，口服，每天1次，否認冠心病病史。否認肝炎、結核病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/80mmHg。雙肺聽診呼吸音清，右肺聽診呼吸音增強，雙肺未聞及干濕啰音。肺炎支原體陰性；血清結核抗體陰性；尿常規(guī)：隱血（3+），蛋白（2+）；C反應蛋白：118mg/L;血生化：γ谷氨酰轉肽酶107U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶126U/L，丙氨酸氨基轉移酶167U/L，余項正常。第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腎功能損害患者抗感染治療血白蛋白：總蛋白52.7g/L，白蛋白26.2g/L。血常規(guī)：血小板計數：286*10^9/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數5.7*10^9/L，中性粒細胞百分比45.1%。血沉：52mm/L。診斷：①雙肺肺炎②肝功能異常③糖尿病腎?、芨哐獕翰≈委熡盟帲耗魃承亲⑸?.4g，Qd，1-13天，厄他培南1.0g，Bid,1-13天，氨溴索注射30mg，Bid，1-10天，多索茶堿0.2g,Bid,1-10天，多烯磷脂酰膽堿232.5mg，Qd，1-15天；注射用還原型谷胱甘肽600mg，Qd，1-12天；胸腺五肽，1mg，Qd，1-10天；硝苯地平緩釋片20mg，Bid，1-2天；酒石酸美托洛爾緩釋片100mg，QD，3-出院。第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腎功能損害患者抗感染治療藥學監(jiān)護要點1、聯(lián)合抗感染方案及效果：患者入院即有肝功能損害，給予厄他培南聯(lián)合莫西沙星抗感染治療社區(qū)獲得性肺炎，雖然效果較好，但是指南并不推薦?；颊咴和饨o予阿奇霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦抗感染治療效果不佳。入院后加大抗菌力度旨在縮短病程，減輕患者痛苦。據文獻報道，喹諾酮類藥物肝損害較為嚴重，尤其在與β-內酰胺類藥物聯(lián)用時更為明顯。但是為了覆蓋非典型病原體，考慮到大環(huán)內酯類對肝功能的影響更大，因此該方案基本合理。用藥三天患者炎癥明顯吸收，說明臨床治療有效，經驗治療加大抗菌力度能極大縮短療程。聯(lián)合用藥3天后病情改善，采取降階梯治療，停用厄他培南單用莫西沙星至療程，避免耐藥菌出現及減少不良反應發(fā)生率第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腎功能損害患者抗感染治療2、肝腎功能損害抗菌藥物的選擇：患者肌酐雖然正常，但多次體檢有蛋白尿和血尿，這種無癥狀蛋白尿或血尿多為腎臟疾病的早期征兆，是腎功能進行性惡化的指標，如不積極處理，病情可逐漸惡化，甚至腎衰竭。這與患者高血壓及糖尿病有關。大量蛋白質從尿中丟失，機體呈負氮平衡，繼而出現低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，而低蛋白血癥可引起有效血容量減少，誘發(fā)氮質血癥。持續(xù)性大量蛋白尿出現可使腎功能損害速度加快。蛋白尿是腎臟疾病惡化進展的獨立危險因素之一。臨床中多使用激素、細胞毒藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑等減少尿蛋白。ACEI與ARB聯(lián)合使用可增加降低尿蛋白的效果，現已列為降低高血壓、延緩腎病進展的首選藥物。第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在特殊情況下的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用主要由肝臟清除藥物，使用后消除明顯減少，但無明顯毒性反應發(fā)生的，仍可應用，但慎用或減量，如紅霉素、克林霉素等主要經肝臟清除藥物，使用后有毒性反應的，就避免使用，如氯霉素、利福平等主要經肝、腎清除的藥物，應用時需減量應用，如美洛西林、頭孢哌酮等主要經腎臟排泄的藥物，不需要調整劑量第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在特殊情況下的應用抗菌藥物在老年感染患者中的應用老年患者宜選用毒性低的殺菌劑，如青霉素類、頭孢菌素類，僅有明確指征時才可考慮聯(lián)合應用氨基糖苷類，如有腎功能減退情況應調整劑量。第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在特殊情況下的應用抗菌藥物在新生兒患者中的應用新生兒出生后30日內體征和器官日趨成熟，應按日齡調整給藥方案。新生兒感染癥狀不典型，應做有關標本細菌培養(yǎng)。盡量使用毒性較小的青霉素類和頭孢菌素類，喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類應避免使用第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在特殊情況下的應用抗菌藥物在孕婦和乳婦中的應用對胎兒有致畸作用或明顯毒性作用者，不可用藥物對母體和胎兒有一定毒性或影響，應避免妊娠全過程中使用，但確有指征時應權衡利弊后應用。藥物毒性低，對胎兒無明顯影響的可以應用。FDA對妊娠期藥物分級：A、B、C、D、X哺乳期患者應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素類、磺胺類，應用任何抗菌藥物時，均宜暫停授乳第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并肺炎患者的藥物選擇病案分析【病史摘要】患者發(fā)，女，29歲，因“咳嗽、咳痰5天，伴發(fā)熱2天”入院?；颊咭恢芮案忻?，家中自服維C銀翹片和急支糖漿，未見好轉，2日前出現發(fā)熱，最高體溫達38.6℃，咳嗽加劇，痰黏稠不易咳出。無胸痛、惡心、嘔吐，無腹痛，無尿急尿頻，睡眠差，飲食可。懷孕5個多月，無煙酒嗜好，否認糖尿病病史、肝炎、結核病史。支原體抗體檢查弱陽性。診斷：肺炎藥物治療：注射用美洛西林3.0g，Bid，1-10天；注射用阿奇霉素0.5g，Qd，1-5天；鹽酸氨溴索注射液60mg，Qd，1-10天；鹽酸氨溴索注射液15mg，Bid，霧化吸入，1-5天；異丙托溴銨霧化吸入液0.5mg，Bid，霧化吸入，1-5天。第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并肺炎患者的藥物選擇藥學監(jiān)護要點1、孕婦抗菌藥物的選擇：FDA將藥物分為5級，目前，臨床上常用抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素類、大環(huán)內酯類、美羅培南、厄他培南、氨曲南以及磷霉素等均屬B類藥物，可用于孕婦。CAP診斷明確，但考慮患者痰不易咳出，降低了痰培養(yǎng)的準確性，無法指導臨床選擇目標藥物。患者支原體抗體弱陽性，不能排除支原體肺炎，故選用阿奇霉素治療支原體感染，選用美洛西林覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，最張立確定的阿奇霉素合用美洛西林治療方案比較合理，同時兩藥均屬B類抗菌藥物，對孕婦較為案例。第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠合并肺炎患者的藥物選擇2、霧化吸入液的使用：異丙托溴銨為M受體阻斷劑，松弛支氣管平滑肌使氣道擴張；氨溴索為黏痰溶解劑，可減少黏液滯留，促進排痰。兩藥均為妊娠B類藥物，使用較安全第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物的不良反應及其防治毒性反應腎臟毒性：氨基糖苷類、多黏菌素類、萬古霉素類、兩性霉素B、四環(huán)素類肝臟毒性：四環(huán)素類、紅霉素酯化物、磺胺類、異煙肼、利福平、氟胞嘧啶、酮康唑、氯霉素胃腸道反應神經精神系統(tǒng)毒性造血系統(tǒng)毒性心血管系統(tǒng)毒性其他第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物在特殊情況下的應用過敏反應過敏性休克：青霉素最常見，鏈霉素、頭孢菌素、慶大霉素、四環(huán)素、紅霉素亦可引起藥疹及藥物熱光敏反應，即光毒性：四環(huán)素及某些喹諾酮類易出現血管神經性水腫血清病樣反應其他：嗜酸性粒細胞增多，溶血尿毒綜合征第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介β-內酰胺類抗菌藥物青霉素類，對需氧G+菌具有抗菌作用：青霉素G、青霉素V等耐青霉素酶青霉素類，用于產青霉素酶對青霉素耐藥的菌株：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林等氨基青霉素，對G+菌的作用與青霉素基本相同，同時對G-菌如流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、沙門菌等有效：氨芐西林、阿莫西林抗銅綠假單胞菌青霉素類，主要用于腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等G-所致感染：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等。第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介頭孢菌素類第1代。對青霉素酶穩(wěn)定，對G+菌作用強，但對G-菌作用差，有一定腎毒性：頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐等第2代。對G+菌作用較1代相仿或略低，對部分腸桿菌科細菌作用較1代強，對腸球菌屬耐藥：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多。第3代。對需氧G-菌作用強，頭孢哌酮、頭孢他喧對銅綠假單胞菌具有抗菌活性，腸球菌對之耐藥，對G+菌效果不如1代頭孢：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑肟等第4代。用于多重耐藥G-所致醫(yī)院感染和免疫缺陷者感染，不宜物于產ESBLs株：頭孢吡肟、頭孢匹羅第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介碳青霉烯類腸桿菌科細菌具胡強大抗菌作用，對銅綠假單胞菌、不動桿菌等具有良好作用，對多數厭氧菌包括脆弱擬桿菌具有強大抗菌作用臨床主要用于對其敏感的多重耐藥需氧G-重癥感染、醫(yī)院感染及免疫缺陷患者的感染，也用于需氧菌與厭氧菌混合感染的重癥患者。碳青霉烯應嚴格掌握指征，減少和延緩細菌耐藥性的增加亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介頭霉素類抗菌譜和抗菌活性與第2代頭孢菌素相仿，但對多數β內酰胺酶，特別是ESBLs穩(wěn)定：頭孢美唑、頭孢西丁等氧頭孢烯類抗菌譜和抗菌活性與第3代頭孢菌素相仿，但對腸桿菌和脆弱擬桿菌產生的β內酰胺酶穩(wěn)定。拉氧頭孢、氟氧頭孢β內酰胺與β內酰胺酶酶抑制劑類阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介氨基糖苷類對腸桿菌科有強大殺菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌亦有良好作用，但對肺炎鏈球藍、溶血性鏈球菌作用較差。一般作用需氧型G-菌所致嚴重感染的選用藥物，常與廣譜青霉素類和頭孢類聯(lián)用均具有不同程度的腎、耳毒性，不宜一線應用阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、鏈霉素、新霉素、卡那霉素等第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介四環(huán)素類耐藥率高，目前臨床應用僅限于立克次體、布魯菌、支原體、衣原體、霍亂、駕照熱等感染對骨骼、牙齒、肝、腎等可引起不良反應，孕婦及8歲以下小兒不宜應用四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介氯霉素用于傷寒及其他沙門菌屬所致感染，對脆弱擬桿菌等厭氧菌具有良好作用。易引起骨骼抑制，嚴重者可發(fā)生再生障礙性貧血。林可霉素類對G+菌有良好抗菌作用，對脆弱擬桿菌等厭氧菌亦具有抗菌活性?？捎米髑嗝顾仡愃幬镞^敏的替代藥。代表藥有林可霉素、克林霉素第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介大環(huán)內酯類本品對G-桿菌無抗菌作用，對溶血性鏈球菌，肺炎鏈球軍、金葡菌、奈瑟菌等有良好作用，是青霉素替代藥物。是軍團病、肺炎支原體、肺炎衣原體所致呼吸道感染的宜選藥物紅霉素、麥迪霉素、交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介多肽類抗菌藥物萬古霉素和去甲萬古霉素：對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌具有強大作用替考拉寧：與萬古霉素抗菌譜相仿，對常務葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌作用較差多黏菌素：多局部應用，腎毒性和神經毒性明顯第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介磷霉素類對葡萄球菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌等具廣譜抗菌作用，但作用較弱。代表藥物磷霉素利福霉素類一線抗結核藥。一般與其他抗結核藥物聯(lián)合治療結核病，代表藥物利福平、利福噴汀夫西地酸類主要用于葡萄球菌屬所致和種感染，包括甲氧西林敏感和耐藥株第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介化學合成藥喹諾酮類。對腸桿菌科細菌作用良好，對銅綠假單胞菌、不動桿菌亦具抗菌作用，適用于需氧型G-菌所致感染，但不宜用于社區(qū)獲得呼吸道感染，代表藥物左氧氟沙星、帕珠沙星、環(huán)丙沙星等磺胺類?，F臨床已少用，磺胺甲噁唑+甲氧芐啶（SMZ+TMP）仍用于敏感菌所致尿路感染、慢支、傷寒、肺孢菌病等。其它藥物有磺胺嘧啶、磺胺嘧啶+甲氧芐啶、磺胺多辛、柳氮磺胺吡啶第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月各類抗菌藥物簡介呋喃類。代表藥物呋喃妥因、呋喃唑酮及局部外用的呋喃西林硝基咪唑類。對脆弱擬桿菌等厭氧菌具有強大抗菌作用，對陰道滴蟲、