普通線檢查診斷報告書寫規(guī)范

一般X線檢查診斷報告書寫標準一般X線檢查的重要性在轉(zhuǎn)變，部份的檢查工程與檢查技術(shù)已由CT、MRI與DSA替代。雖然如此，咱們?nèi)砸詾橐话鉞線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的根底，咱們?nèi)越ㄗh要對一般X線表現(xiàn)要作全面的描述與爭論。以下就一般X線常常利用各個系統(tǒng)診斷報告書寫標準作一描述，供作參考。一、胸部X線報告胸廓：對稱、畸形、骨骼情形。肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如覺察病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情形。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是不是正中，縱隔有無增定及有無腫塊覺察等。橫隔：位置、形態(tài)有無轉(zhuǎn)變，肋隔角與心膈角情形。心臟：外形有無異樣轉(zhuǎn)變，心胸比率，各房室情形。二、心臟平片X線診斷報告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。胸廓：縱隔與橫形態(tài)有無異樣。心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形轉(zhuǎn)變，各房室增大的情形，食道左房壓跡轉(zhuǎn)變情形。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告一、平片：兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。腰大肌及腹壁脂肪線影像情形。脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異樣。腸道內(nèi)容情形及其他腹部異樣陰影。二、排泄性尿路造影〔IVP〕。兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。利用比照劑名稱、劑量、濃度。45’－60’或更長時刻攝片觀看。雙側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情形。膀胱充盈情形。雙側(cè)輸尿管顯示情形。3、逆行腎盂造影〔RCP〕〔l〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。利用造影劑的名稱、濃度、劑量。雙側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情形。腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情形。4、膀胱造影造影劑名稱、濃度、劑量。膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性轉(zhuǎn)變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與接近臟器的關(guān)系。假設(shè)觀看膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與四周情形。男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情形。有無其它異樣覺察。四、頭顱、五官X線診斷報告一、頭顱平片X線診斷報告頭顱大小與形態(tài)。顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情形。顱縫與囪門有無異樣。腦回壓跡有無增多、增深。顱板血管壓跡有無異樣。蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異樣。顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)量如何。頭顱軟組織情形。二、副鼻竇X線診斷報告〔l〕各組竇腔發(fā)育情形。各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異樣，黏膜有無增厚，有否液平。鼻腔與眼眶情形。如竇腔消滅占位性病變應(yīng)重點描述病理轉(zhuǎn)變情形。3、乳突X線診斷報告乳突類型〔氣化型、板障型、硬化型〕，氣房大小及密度。鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情形。內(nèi)外耳道情形。四周組織骨質(zhì)構(gòu)造情形。4、眼眶X線診斷報告眶窩大小與形態(tài)?？舯诠琴|(zhì)構(gòu)造?？魞?nèi)軟組織密度有何異樣轉(zhuǎn)變?？袅?、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。四周副鼻竇與顱內(nèi)情形。五、下頜骨X線診斷報告下頷骨骨質(zhì)有無異樣情形，如有病變應(yīng)按大體病理轉(zhuǎn)變重點描述。牙槽有無病變情形。軟組織情形。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告一、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱。骨折斷端移位情形，對位對線情形。軟組織有無積氣、異物或腫脹情形。骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)轉(zhuǎn)變。二、關(guān)節(jié)病變X關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)構(gòu)造有無異樣：如有病變應(yīng)按大體病理轉(zhuǎn)變重點描述。關(guān)節(jié)間隙與軟組織情形。3、四肢長骨病變X線診斷報告病變發(fā)生部位及累及范圍。四肢長骨病變大體病理轉(zhuǎn)變情形應(yīng)重點描述軟組織轉(zhuǎn)變情形。假設(shè)是是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式〔膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞〕與病變與正常骨組織分界限情形。4、脊柱病變X線診斷報告脊柱曲度轉(zhuǎn)變情形。病椎的部位，數(shù)量與大體病理轉(zhuǎn)變情形應(yīng)重點描述。椎間隙轉(zhuǎn)變情形。軟組織特地是椎旁軟組織轉(zhuǎn)變情形。六、急腹癥平片X線診斷報告一、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面和隔下有無游離氣體。二、臥位片：膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道散布與位置如何？有無腫塊或高常常利用各系統(tǒng)一般X線檢查診斷報告書寫標準一般X線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的根底，咱們?nèi)越ㄗh要對一般X線表現(xiàn)要作全面的描述與爭論。以下就一般X線常常利用各個系統(tǒng)診斷報告書寫標準作一描述，供同行參考。一、胸部X線報告書寫標準一、觀看范圍：胸廓：對稱性、有無畸形、骨骼情形〔肋骨及肋間距，胸椎、鎖骨、肩胛骨等所見骨性構(gòu)造〕及軟組織?？v隔：氣管位置是不是居中，縱隔有無增寬，移位及有無腫塊等。心臟及大血管：外形有無異樣轉(zhuǎn)變，心胸比率，各房室情形。肺野：肺野透亮度是不是正常，有無降低或增高，肺內(nèi)血管紋理〔走行，散布，粗細，邊界清否〕，肺內(nèi)有無病灶，如覺察病灶要描述其部位、形態(tài)、范圍、邊緣、大小、數(shù)量、內(nèi)部密度，有無空洞等等情形。肺門：位置、大小、形態(tài)構(gòu)造、有無腫塊等；肺門角測量，右下肺動脈橫徑測量。橫隔：位置、形態(tài)有無轉(zhuǎn)變，肋隔角與心膈角情形。胸膜：有無粘連，鈣化等異樣轉(zhuǎn)變。需與透視相結(jié)合者，將透視所見具體記載。二、胸部X例1.胸部后前位片示：雙側(cè)胸廓大致對稱，雙肺野透亮度如常，內(nèi)未見異樣密度影，肺紋理清楚、走行自然；胸片所示骨骼骨質(zhì)未見異樣，余〔－〕印象診斷：胸部后前位片未見異樣例２.胸部正位片示：胸廓對稱，肋間距等寬，氣管居中，縱隔無增寬及移位，心臟及大血管影無異。雙肺野內(nèi)未見異樣密度影，肺紋理清楚，走行自然；肺門構(gòu)造不大；;雙膈頂光整，肋膈角清銳；余〔－〕印象診斷：心肺膈未見異樣例3〔推舉〕.胸部后前位及左側(cè)位片示：胸廓大致對稱，氣管居中，縱隔無增寬及移位，心臟及大血管影在正常范圍；雙肺野內(nèi)未見異樣密度影，肺紋理清楚，走行自然；肺門構(gòu)造正常；雙膈頂光整，肋膈角清而銳利；胸片所示骨質(zhì)構(gòu)造及軟組織未見異樣，余〔－〕印象診斷：胸部后前位及左側(cè)位片未見異樣例4. 胸部后前位及左側(cè)位片示：內(nèi)壁較光整之透亮影，結(jié)合正側(cè)位片，符合空洞表現(xiàn)；另可見一密度致密小結(jié)節(jié)影〔鈣化〕及兩條與肺門相連的條索狀高密度影〔纖維化〕，左肺門構(gòu)造上移；余心膈〔－〕印象診斷：左上肺慢性纖維空洞型肺結(jié)核二、心臟平片X線診斷報告書寫標準一、攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。二、觀看范圍：胸廓：對稱性、有無畸形、骨骼情形〔肋骨及肋間距，胸椎、鎖骨、肩胛骨等所見骨性構(gòu)造〕及軟組織?？v隔：氣管位置是不是居中，縱隔有無增寬，移位及有無腫塊等。心臟及大血管：外形有無異樣轉(zhuǎn)變，心胸比率，各房室情形。心外形增大時要描述心影類型，增大程度，肺動脈段外形轉(zhuǎn)變，各房室增大的情形，食道左房壓跡轉(zhuǎn)變情形。肺野：肺野透亮度是不是正常，有無降低或增高，肺內(nèi)血管紋理〔走行，散布，粗細，邊界清否〕，肺內(nèi)有無病灶，如覺察病灶要描述其部位、形態(tài)、范圍、邊緣、大小、數(shù)量、內(nèi)部密度，有無空洞等等情形。肺門：位置、大小、形態(tài)構(gòu)造、有無腫塊等；肺門角測量，右下肺動脈橫徑測量。重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的轉(zhuǎn)變，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)．橫隔：位置、形態(tài)有無轉(zhuǎn)變，肋隔角與心膈角情形。胸膜：有無粘連，鈣化等異樣轉(zhuǎn)變。需與透視相結(jié)合者，將透視所見具體記載。二、胸部心臟平片X線報告范例：例1.心臟后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位示：胸廓大致對稱，雙肺野清楚，內(nèi)未見異樣密度影，肺紋理走行自然；肺門構(gòu)造正常;心膈光整，肋膈角清而銳利。胸片所示骨骼骨質(zhì)未見異樣，余〔－〕印象診斷：心臟后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位未見異樣〔四〕、脊柱病變X線診斷報告書寫標準一、觀看范圍：脊柱序列、曲度轉(zhuǎn)變情形。所見各椎體形態(tài)、大小、密度是不是正常，病變的部位，數(shù)量與大體病理轉(zhuǎn)變情形應(yīng)重點描述。椎間隙轉(zhuǎn)變情形。椎體附件骨質(zhì)構(gòu)造有無異樣。軟組織特地是椎旁軟組織轉(zhuǎn)變情形，如腰大肌。二、脊柱病變X例1，頸椎正側(cè)位片示：頸椎序列整齊，生理曲度存在；頸1－頸7椎體形態(tài)、大小、密度未見異樣轉(zhuǎn)變。所見椎間隙無增寬及變窄，椎體附件骨質(zhì)構(gòu)造未見異樣，椎旁軟組織〔－〕X線診斷：頸椎正側(cè)位片未見異樣。例2，腰椎正側(cè)位片示：腰椎序列整齊，生理曲度自然；所見椎體形態(tài)、大小、密度未見異樣轉(zhuǎn)變。椎間隙無增寬及變窄，椎體附件骨質(zhì)構(gòu)造無異，腰大肌無腫脹，余〔－〕X線診斷：腰椎正側(cè)位片未見異樣。六、急腹癥平片X線診斷報告書寫標準一、觀看范圍：立位片、臥位片：膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小。腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。脊柱、盆腔、骨骼有無異樣。立位片重點觀看胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面和隔下有無游離氣體。二、急腹癥平片范例：例1：立位腹平片示：雙側(cè)膈頂光整，肋膈角清，膈下未見游離氣體影；胃泡位置、形態(tài)、大小在正常范圍。腹部未見異樣高密度影及腸腔積氣，積液征象；所見骨性構(gòu)造未見異樣。余軟組織〔－〕X線診斷：立位腹平片未見異樣。例2：立位腹平片示：雙側(cè)膈頂光整，肋膈角清，膈下未見游離氣體影；胃泡位置、形態(tài)、大小在正常范圍?！布s6個結(jié)腸未見異樣擴張。所見骨性構(gòu)造未見異樣。余〔－〕X線診斷：低位小腸機械性堵塞。例3：立位腹平片示：雙側(cè)膈頂光整，肋膈角清，雙膈下可見月狀低密度影；肝臟及胃泡位置下移。左上腹部可見部份腸腔擴張；結(jié)腸脾曲異樣擴張。所見骨性構(gòu)造未見異樣。余〔－〕X線診斷：氣腹，提示消化道穿孔〔結(jié)合病史，十二指腸球部潰瘍穿孔可能性大〕。七、消化道造影X線診斷報告書寫標準〔一〕、食道造影診斷報告書寫標準一、觀看范圍：造影前，胸、腹部常規(guī)透視情形。食道鋇劑通過各段充盈情形，有無受阻，充盈缺損、狹小、龕影，移位。食道粘膜情形；食道壁松軟度、擴張度、蠕動及排空。賁門鋇劑通過情形，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情形，賁門粘膜情形。二、食道造影X線報告范例：例1：食道氣鋇雙重造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。吞咽動作協(xié)調(diào)，梨狀窩對稱，殘鋇試驗〔－〕；食道及賁門過鋇順當(dāng)，其位置、形態(tài)、管腸橫徑未見異樣，各段充盈良好，邊緣光整，未見充缺及龕影；粘膜光整，未見中斷及破壞；管壁松軟，蠕動及排空可。余〔－〕X線診斷：食道氣鋇雙重造影未見異樣。例2：食道氣鋇雙重造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。吞咽動作協(xié)調(diào)，梨狀窩對稱，殘鋇試驗〔－〕〔第九胸椎水平〕受阻，可見由左后壁突向管腔的充盈缺損，致管腔偏心性狹小，病變長約，粘膜破壞，管壁僵硬。余食道及賁門〔－〕X線診斷：食道中段癌〔蕈傘型〕，建議胃鏡活檢。例3：食道造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。多軸觀看：吞咽動作協(xié)調(diào)，梨狀窩對稱；鋇劑于食道上段〔胸骨柄水平〕受阻，可見一大小約*長卵圓形充盈缺損，致鋇劑分流，粘膜未見明顯破壞。余食道中、下段及賁門〔－〕X線診斷：結(jié)合病史，食道上段異物〔棗核〕。例4：食道氣鋇雙重造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。吞咽動作協(xié)調(diào)，梨狀窩對稱，殘鋇試驗〔－〕；食道及賁門過鋇順當(dāng)，食道中段〔第九胸椎水平〕左前壁可見突出管腔的囊袋狀突起，輪廓光整，大小約*，內(nèi)排空稍差，可見小液平面；臥位鋇劑排空后，內(nèi)可見與食道相連的粘膜，管壁松軟。余食道及賁門〔－〕X線診斷：食道中段憩室?！捕?、上消化道造影診斷報告書寫標準一、觀看范圍：胸、腹部常規(guī)透視情形，和胃泡位置、大小、內(nèi)有無食物滯留，腸腔有無堵塞征象。食道有無異樣。賁門有無異樣。胃部：類型、位置、張力、充盈及粘膜等情形。胃壁松軟度、移動度、蠕動、排空程度。胃雙重比照相，胃小區(qū)顯示情形有無異樣。十二指腸各部形態(tài)，功能轉(zhuǎn)變。二、上消化道造影X線報告范例：例1：上消化道造影示：造影前10分鐘，肌注654－2注射液10mg常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。多軸觀看：吞咽動作協(xié)調(diào)，梨狀窩對稱，殘鋇試驗〔－〕；食道及賁門過鋇順當(dāng)；胃呈鉤型，張力中等，胃底、體、竇充盈良好，未見充缺及龕影；粘膜光整，未見中斷及破壞；胃壁松軟，蠕動及排空可。十二指腸球部形態(tài)規(guī)整，余各部〔－〕X線診斷：上消化道低張雙重比照造影未見異樣。例2：上消化道造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。多軸觀看：吞咽動作協(xié)調(diào)，梨狀窩對稱，殘鋇試驗〔－〕；食道過鋇順當(dāng)，賁門暢；胃呈無力型，張力低，胃角切跡低于髂連線。胃底、體、竇未見充缺及龕影，粘膜未見中斷及破壞；胃壁松軟，蠕動及排空差。十二指腸各部〔－〕X線診斷：胃下垂。例3：上消化道造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。多軸觀看：食道過鋇順當(dāng)，賁門暢；胃呈魚鉤型，張力中等，胃體小彎側(cè)可見突出胃輪廓之外的小三角形龕影，基底光整，大小約*，粘膜糾集至龕影邊緣，未見粘膜中斷。切線影，粘膜未見中斷及破壞；胃壁松軟，蠕動及排空差。十二指腸各部〔－〕X線診斷：胃小彎側(cè)良性潰瘍，建議胃鏡活檢除外其它。例4：上消化道造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。多軸觀看：吞咽動作協(xié)調(diào)，梨狀窩對稱，殘鋇試驗〔－〕；鋇劑于食道胃交壤處通過受小，病變約*，粘膜破壞中斷，賁門壁僵硬變形。胃呈魚鉤型，張力中等，未見充缺及龕影，粘膜未見中斷及破壞；胃壁松軟，蠕動及排空差。十二指腸各部〔－〕X線診斷：賁門癌，建議胃鏡活檢確診。例5：上消化道造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。多軸觀看：食道過鋇順當(dāng)，賁門暢；胃呈魚鉤型，張力中等，胃竇大彎側(cè)輪廓失常，可見突向胃腔內(nèi)的不規(guī)章充盈缺損，外表不規(guī)整，大小約*，粘膜破壞中斷，胃壁僵硬變形，未見蠕動。余胃未見充缺及龕影，粘膜未見破壞；胃排空差。十二指腸各部〔－〕X線診斷：胃竇癌，建議胃鏡活檢確診。例6：上消化道造影示：常規(guī)胸腹聯(lián)透，心肺膈及腹部未見明顯異樣。多軸觀看：食道及賁門過鋇順當(dāng)，粘膜光整；胃呈鉤型，張力中等，胃各部充盈良好，粘膜光整；胃壁松軟，蠕動及排空可。十二指腸球部充盈形態(tài)不規(guī)整，可見“激惹”報告模板胸部：胸廓對稱，氣管居中，縱隔不寬；雙側(cè)肺野清楚，肺紋理走向規(guī)章，未見實質(zhì)性病變；心影大小形態(tài)正常；雙側(cè)膈面滑膩，肋膈角銳利。雙肺及心膈未見異樣。胸廓對稱，氣管居中，縱隔不寬；雙側(cè)肺野清楚，肺紋理走向規(guī)章，未見實質(zhì)性病變；心影大小形態(tài)正常，各房室未見增大，食道左房壓跡顯示清楚，未見加深或后移；雙側(cè)膈面滑膩，肋膈角銳利。雙肺及心膈未見異樣。腹部：〔1〕雙側(cè)腎臟及腰大肌外形顯示清楚，雙腎區(qū)、雙側(cè)輸尿管行程及膀胱區(qū)均未見陽性結(jié)石影。腹部泌尿系未見陽性結(jié)石?！?〕腹部可見散在腸氣及內(nèi)容物散布，未見腸管擴張或液平，雙側(cè)腹脂線清楚，兩膈下未見游離氣體。腹部未見腸堵塞及消化道穿孔表現(xiàn)。頭顱及五官：〔1〕````頭顱形態(tài)、大小正常，顱板骨質(zhì)構(gòu)造完整，未見骨質(zhì)增生、硬化或破壞。顱板血管溝影及腦回壓跡清楚，顱縫未見增寬，顱內(nèi)未見異樣鈣化。蝶鞍大小、形態(tài)、骨質(zhì)未見異樣轉(zhuǎn)變。頭顱平片未見病變。〔1〕枕骨形態(tài)、大小正常，骨質(zhì)構(gòu)造完整，未見骨質(zhì)增生、硬化或破壞。枕板血管溝影及腦回壓跡清楚，顱縫未見增寬，顱內(nèi)未見異樣鈣化。枕骨骨質(zhì)未見異樣?！?〕中顱窩骨質(zhì)構(gòu)造完整，未見骨質(zhì)增生、硬化或破壞。雙側(cè)裂開孔、卵圓孔、圓孔及棘孔對稱、等大，邊緣清楚，未見擴大；顱底未見軟組織腫物影。其余所見各顱底骨骨質(zhì)完整，未見異樣。顱底骨質(zhì)未見異樣?！?〕頭顱標志物處顱板骨質(zhì)構(gòu)造完整，未見骨質(zhì)增生、硬化或破壞。顱板血管溝影及腦回壓跡清楚，顱縫未見增寬，局部未見軟組織腫物影及異樣鈣化灶。頭顱切線位未見病變?！?〕````雙側(cè)顴弓形態(tài)、大小正常，骨質(zhì)完整，骨皮質(zhì)滑膩、持續(xù)，骨小梁清楚，未見骨質(zhì)增生、硬化或破壞。雙側(cè)顴弓骨質(zhì)未見異樣?！?〕````蝶鞍形態(tài)、大小正常，骨質(zhì)完整，未見骨質(zhì)增生、硬化或破壞，前、后床度正常。蝶鞍未見病變?！?〕`````鼻骨骨質(zhì)完整，骨皮質(zhì)滑膩、持續(xù)，骨小梁清楚，未見骨質(zhì)增生、硬化或破壞；鼻額縫顯示清楚，未見分別。鼻骨骨質(zhì)未見異樣?！?〕````局部未見軟組織增厚或腫塊形成。鼻咽部未見異樣?！?〕````竇壁粘膜未見增厚；前組篩竇顯示清楚，未見混濁，竇壁骨質(zhì)完整；雙側(cè)額竇發(fā)育良好，亦未見異樣。副鼻竇未見異樣?！?〕````上頜骨骨質(zhì)完整，骨皮質(zhì)滑膩、持續(xù)，骨小梁清楚，未見骨質(zhì)增生、硬化或破壞。上頜骨骨質(zhì)未見異樣。〔1〕下頜骨骨質(zhì)完整，骨皮質(zhì)滑膩、持續(xù)