乳腺癌-教學講解課件

乳

腺

癌

(Breastcancer)腫瘤科王衛(wèi)剛

乳腺癌

(Breastcancer)腫瘤1前言在中國，癌癥的健康負擔逐年增長，每年超過160萬人診斷為癌癥，120萬因癌癥而死亡。與其他大多數(shù)國家一樣，乳腺癌也成為了中國女性最常見的癌癥；每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%。已占女性惡性腫瘤的第一位。北美、北歐高發(fā)。

我國北京、上海、浙江，依然發(fā)病率最高。前言2中國乳腺癌現(xiàn)狀中國乳腺癌現(xiàn)狀3流行病學乳腺癌多發(fā)女性，男性只占1%。20歲以前少見、35歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)45～50歲，尤其以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女多見。流行病學乳腺癌多發(fā)女性，男性只占1%。4我國乳腺癌的發(fā)病現(xiàn)況可以用五個“最”形容：發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；死亡率增長速度最快：已占婦女癌癥死亡第一位；治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達80%；對普查的認識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚期乳腺癌平均20萬元/人。我國乳腺癌的發(fā)病現(xiàn)況可以用五個“最”形容：5發(fā)病的高危險因素：發(fā)病的高危險因素：6防治乳腺癌的關鍵早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療防治乳腺癌的關鍵早發(fā)現(xiàn)7乳腺癌根治術10年生存率比較ⅠⅡⅢ期分別為74%，50.6%，25.3%，早期和晚期差別約3倍，腋淋巴結無轉(zhuǎn)移時5年生存率最高達88.6%，轉(zhuǎn)移數(shù)在7個以上生存率最低44.9%。乳腺癌根治術10年生存率比較ⅠⅡⅢ期分別為74%，50.6%8乳癌的預防1、多攝取含豐富纖維素的食品

肥胖和體重的增加都可能導致乳癌發(fā)生。應少攝取動物性脂肪，多吸收纖維性的食物、蔬菜、水果、谷類和豆類，進而減少身體中可能導致乳癌的雌激素，降低乳癌的發(fā)生率。2、養(yǎng)成運動好習慣

據(jù)醫(yī)學專家統(tǒng)計，經(jīng)常運動的女性，患乳癌的幾率比不運動的女性低30%。多做運動不僅有益身體健康，還能預防乳癌的發(fā)生3、定期作乳房檢查

①年齡在20-40歲的女性，應每月例假過后一周內(nèi)做一次乳房自檢；每隔2年，由專業(yè)醫(yī)師做一次臨床檢查或乳房攝影術。

②年齡在40-49歲間的女性，除每月定期做乳房自檢外，每年做一次專業(yè)性的乳房檢查比較好。

③年齡在50歲以上的女性，每月應定期做乳房自檢，且每年須做一次臨床乳房檢查和乳房X光攝影。

乳癌的預防1、多攝取含豐富纖維素的食品

肥胖和體重9乳腺的正確檢查手法取坐位或平臥位，手掌自乳腺外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上，左側(cè)順時針，右側(cè)逆時針，然后檢查乳頭、乳暈區(qū)。有腫塊注意：大小、質(zhì)地、邊界、活動度、皮膚情況。乳腺的正確檢查手法取坐位或平臥位，手掌自乳腺外上、外下、內(nèi)下10乳腺自我檢查圖示乳腺自我檢查圖示11乳房的解剖結構乳房的解剖結構12乳腺癌-ppt教學講解課件13病理目前多采用的病理分型1、非浸潤性癌也叫原位癌(導管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預后很好。2、早期浸潤性癌早期浸潤性導管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期病理目前多采用的病理分型143、浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預后較好

4、浸潤性非特殊癌包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌。此性分化低，預后差。其中硬癌最多見，占60%。3、浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細155、其他罕見型

纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變5、其他罕見型16轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結轉(zhuǎn)移。3、血運途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織17乳腺癌術后雙肺轉(zhuǎn)移乳腺癌術后雙肺轉(zhuǎn)移18臨床表現(xiàn)

1、腫塊

80%首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、質(zhì)硬、表面不平、活動欠佳、分界不清。臨床表現(xiàn)1、腫塊192、乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及Cooper韌帶(乳腺懸韌帶），使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。

②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③桔皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣.

④局部突起、破潰。⑤乳頭血行溢液。2、乳房外型改變20乳腺外形的改變1&2乳腺外形的改變1&221乳腺癌-ppt教學講解課件22乳腺癌-ppt教學講解課件233晚期局部表現(xiàn)①腫塊固定形成所謂“鎧甲胸”

②衛(wèi)星結節(jié)癌細胞浸潤表面大片皮膚，表現(xiàn)為局部多數(shù)堅硬的結節(jié)。③皮膚破潰腫瘤向外生長突破皮膚，形成壞死潰瘍，呈菜花樣，易出血感染，有惡臭。3晚期局部表現(xiàn)24乳腺癌-ppt教學講解課件254轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結轉(zhuǎn)移，少有對轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結先是散在、活動好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結腫大。遠處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。4轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結轉(zhuǎn)移，少有對轉(zhuǎn)移側(cè)。早265特殊類型的乳癌

①炎性乳癌多見于妊娠期或哺乳期的年輕婦女。表現(xiàn)為乳腺明顯增大，皮膚充血、發(fā)紅、發(fā)熱，猶如乳腺炎。體檢：乳腺腫大發(fā)紅發(fā)硬，多無局限性腫塊。該類型乳癌發(fā)展快，預后極差。②乳頭濕疹樣癌paget病，初發(fā)乳頭刺癢、灼疼。以后表現(xiàn)為乳頭處呈慢性濕疹樣改變：發(fā)紅、潰爛、潮濕、結痂，反復交替進行。局部有或無腫塊。預后好，惡性程度低、轉(zhuǎn)移少見。5特殊類型的乳癌27診斷與鑒別診斷診斷

1、根據(jù)臨床體檢：無痛性孤立的腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”。晚期可有破潰、衛(wèi)星結節(jié)。

2、乳腺CT、鉬靶拍片、B超、核磁共振等有利于診斷。

3、細針抽吸細胞檢查，病理學證實(空芯針活檢），乳房腫塊切除活檢。診斷與鑒別診斷診斷28乳腺腺癌B超示：乳腺內(nèi)巨大低回聲團塊，呈分葉狀，邊界欠清晰，后方回聲衰減。乳腺腺癌B超示：乳腺內(nèi)巨大低回聲團塊，29乳腺癌-ppt教學講解課件30

31核素顯像5min、2H對比示：左側(cè)乳腺上方濃聚影；病理證實左乳腺導管癌。核素顯像5min、2H32鑒別診斷

早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應和以下病與以鑒別

1、乳腺囊性增生病好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感。可有壓痛腋窩淋巴結不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。鑒別診斷332、乳腺纖維腺瘤

多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。2、乳腺纖維腺瘤343、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

多發(fā)于40——50歲的婦女。多發(fā)于大導管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細胞學檢查有利于診斷。3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤35乳腺癌-ppt教學講解課件36乳腺癌-ppt教學講解課件37乳腺癌-ppt教學講解課件38漿細胞性乳腺炎

乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細胞浸潤為主。

60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時可成桔皮樣觀。

40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術治療。漿細胞性乳腺炎39乳腺結核

1好發(fā)中、青年女性。

2病程長，發(fā)展慢。

3可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活動一般。可疼痛。

4可有結核中毒癥狀，抗結核有效。乳腺結核40乳房肉瘤（Breastsarcoma）較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴張的靜脈,血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結轉(zhuǎn)移少見。治療：單純?nèi)榉壳谐?。乳房肉瘤（Breastsarcoma）較少見。常見50歲以41常用的分期常用的分期42TNM分期Tx原發(fā)腫瘤無法評估To無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis原位癌(包括小葉原位癌及導管內(nèi)癌)；

Paget病局限于乳頭，乳房未捫及腫塊Tl腫瘤最大徑小于2cmT1mic腫瘤最大徑小于0．1cmT1a腫瘤最大徑0，1cm-0．5cmT1b腫瘤最大徑0．5cm-1cmT1c腫瘤最大徑1Cm-2cmT2腫瘤最大徑2cm-5cmT3腫瘤最大徑超過5cmT4腫瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮膚T4a腫瘤直接侵犯胸壁T4b乳房表面皮膚水腫(包括橘皮樣水腫)，皮膚潰瘍或腫瘤周圍皮膚有衛(wèi)星結節(jié)，但不超過同側(cè)乳房T4c包括T4a及T4b，T4d炎性乳腺癌注：①皮膚粘連、乳頭回縮或其他皮膚改變除了T4d外，可以出現(xiàn)在T1、T2、T3中，不影響分期。②Paget病時如乳房內(nèi)有腫塊．則按照腫瘤大小區(qū)分。③胸壁指肋骨、肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌。TNM分期Tx原發(fā)腫瘤無法評估43N

區(qū)域淋巴結

N0:同側(cè)腋窩淋巴結無腫大

N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結,但可推動

N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結彼此融合,或與周圍組織粘連

N3:有同側(cè)鎖骨下淋巴結和或胸骨旁淋巴結轉(zhuǎn)移N區(qū)域淋巴結44M

遠處轉(zhuǎn)移

M0:無遠處轉(zhuǎn)移

M1:遠處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上淋巴結轉(zhuǎn)移)M遠處轉(zhuǎn)移45分期

0期:TisN0M0

Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MO

T4任何NM0,任何TN3MO

Ⅳ期:包括M1下的任何TN分期46組織學分級GX不能判斷分化程度。G1高分化（預后好）G2中分化（預后中等）G3低分化（預后差）組織學分級GX不能判斷分化程度。47治療治療48治療原則盡早實施手術，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、分子靶向、中藥等措施的綜合治療。病變局限時，局部治療為主，輔以術前術后的全身治療，病變廣泛時，全身治療為主，局部治療為輔。手術-首選化學藥物治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy）中藥治療治療原則盡早實施手術，輔以化療、放療、內(nèi)分泌、分子靶向、中藥49手術治療手術治療50乳腺癌的手術方式乳腺癌根治術(Halsted)乳腺癌的擴大根治術(Margottini)乳腺癌的改良根治術(Fisher)全乳房切除術保乳手術乳腺癌的手術方式乳腺癌根治術(Halsted)51歷史的演變最早對乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年，方法不明18世紀以前對外科手段是否能夠治療乳腺癌有爭論16世紀出現(xiàn)血管結扎方法代替中世紀的烙術18世紀認識到乳腺癌可以通過淋巴管擴散到淋巴結19世紀中葉病理學的發(fā)展認識到“單純切除腫瘤是不夠的”為了徹底清除淋巴結提出了切除胸肌的觀點19世紀末正式奠定乳腺癌根治術的標準模式歷史的演變最早對乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年5220世紀初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結的擴大根治術50年代由于對乳腺癌認識的改變出現(xiàn)了改良根治術70年代后放療和化療的長足進步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術進入臨床90年代又引進前哨淋巴結活檢概念20世紀初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結的擴大根治術53現(xiàn)代乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病受體內(nèi)多種因素的影響其治療應包括全身和局部兩部分局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果現(xiàn)代乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病54手術策略原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術進展期：根治性手術或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療手術策略原位癌：局部切除或定位活檢551、手術治療

①經(jīng)典根治術（Radicalmastectomy)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍3cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結等軟組織適應證：進展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌證：有遠處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術一般情況太差，惡病質(zhì)1、手術治療適應證：56乳腺癌-ppt教學講解課件57乳腺癌-ppt教學講解課件58乳腺癌-ppt教學講解課件59乳腺癌-ppt教學講解課件60②擴大根治術

(Extensiveradicalmastectomy)

在經(jīng)典根治術的基礎上同時切除2、3、4肋軟骨和相應的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動靜脈以及周圍的淋巴結。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫由于創(chuàng)傷太大目前很少采用②擴大根治術61③改良根治術

(modifiedradicalmastectomy)

單純?nèi)橄偾谐?，同時作淋巴結清除，術中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動淋巴結者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用③改良根治術62乳腺癌改良根治術后5月乳腺癌改良根治術后5月63乳腺癌改良根治術后3月乳腺癌改良根治術后3月64④、全乳腺切除術

(totalmastectomy)

僅作全乳切除。適用于極早期乳腺癌（原位癌）尚未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移）；高齡、姑息性治療的病人。后者容易復發(fā)。④、全乳腺切除術65乳腺癌-ppt教學講解課件66乳腺癌-ppt教學講解課件67乳腺癌-ppt教學講解課件68乳腺癌-ppt教學講解課件69乳腺癌-ppt教學講解課件70乳腺癌-ppt教學講解課件71乳腺癌-ppt教學講解課件72乳腺癌-ppt教學講解課件73乳腺癌-ppt教學講解課件74乳腺癌-ppt教學講解課件75乳腺癌-ppt教學講解課件76乳腺癌-ppt教學講解課件77保留乳房的乳腺癌切除術保留乳房的乳腺癌切除術78保乳手術保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅強后盾保乳手術保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受79保乳手術已日趨成熟70年代至80年代初是過熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟已成為早期乳腺癌的首選治療方法保乳手術已日趨成熟70年代至80年代初是過熱80前哨淋巴結活檢術原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達到“藝術級”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑前哨淋巴結活檢術原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結81⑤保留乳房的乳腺癌切除術（Lumpectomyandaxillarydissection)

做象限切除或局部擴大切除加腋窩清掃術。術后必須輔助放、化療。適應證：①乳房中等大小，單發(fā)腫瘤，最大徑≦3cm②臨床腋窩淋巴結陰性，未發(fā)現(xiàn)多中心癌灶。③腫瘤距離乳暈?2cm④自愿保留乳房。⑤保留乳房的乳腺癌切除術（Lumpectomyanda82禁忌證：①有乳腺或胸壁放療史。②妊娠期哺乳期乳腺癌。③多中心病變，彌漫性或癌性微鈣化灶。④保乳手術標本切緣陽性。⑤活動性結締組織病累及皮膚。禁忌證：83早期乳腺癌保乳+放化療同根治術或改良根治術比較①局部控制率和長期生存率相同。②保乳治療后有良好的美容效果。③乳腺局部和區(qū)域淋巴結復發(fā)率在10%左右④局部和區(qū)域復發(fā)后用全乳腺切除術挽救，依然能得到很好的療效。早期乳腺癌保乳+放化療同根治術或改良根治術比較①局部控制率和84保乳治療前的醫(yī)患交流經(jīng)大量臨床試驗證實（超過1萬名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治療和全乳切除治療后生存率以及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的機會相當。保留乳房治療包括癌腫的局部廣泛切除加腋窩淋巴結清掃，術后行全乳放療，還需要配合必要的全身治療，如化療或內(nèi)分泌治療。術后治療基本上與乳房切除術相同，但需要增加全乳放療，可能需要增加一定的費用。保留乳房治療后出現(xiàn)患側(cè)乳房復發(fā)的機會較低，5年復發(fā)率：根治性手術為3％-5％，保乳治療為5％-7％（包括了第二原發(fā)）。出現(xiàn)患側(cè)乳房復發(fā)的患者可接受補充全乳切除術，仍可獲得很好的療效。保留乳房治療可能會影響原乳房的外形，但影響程度因腫塊的大小、位置而異。雖然已選擇保乳手術，但為確保療效，術中有可能更改為全乳切除術式。保乳治療前的醫(yī)患交流經(jīng)大量臨床試驗證實（超過1萬名患者），早85保乳術后復發(fā)的監(jiān)測和處理臨床體檢：術后1-2年內(nèi)，每3-4月一次；3-5年內(nèi)至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像學檢查：建議輔助放/化療結束后6個月內(nèi)開始，每年一次雙側(cè)乳房X線檢查，必要時可聯(lián)合超聲檢查。有條件者可以行乳房MRI檢查。可疑復發(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可以行空芯針活檢或者手術活檢以明確診斷。全乳切除仍為保乳術后局部復發(fā)的標準補救方式。保乳術后復發(fā)的監(jiān)測和處理臨床體檢：術后1-2年內(nèi)，每3-4月86保留皮膚乳腺切除術保留皮膚乳腺切除術87乳房切除后再造術乳房切除后再造術88乳房切除后一期再造乳房切除后一期再造89乳腺癌-ppt教學講解課件90乳腺癌-ppt教學講解課件91乳腺癌-ppt教學講解課件92乳腺癌-ppt教學講解課件93術后并發(fā)癥和防治皮瓣下積血或積液引流管放置不當引流管護理不當過早地大范圍活動患側(cè)肩關節(jié)過早拔除引流管術后并發(fā)癥和防治皮瓣下積血或積液94術后并發(fā)癥和防治皮瓣壞死發(fā)生率為10％～20％皮瓣分離過薄或厚薄不勻電刀使用不當縫合時張力過大引流放置不妥皮瓣壞死界限清楚后應及時予以切除術后并發(fā)癥和防治皮瓣壞死95上肢淋巴水腫輕度水腫可不予以處理治療方法有非手術和手術治療上肢淋巴水腫96手術經(jīng)驗：

1無一種手術適合各種乳腺癌

2生存率第一，其次是外觀和功能

3手術方式應根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定。

4注意無瘤概念，無瘤技術。手術經(jīng)驗：97

放

療（Radiotherapy)放療（Radiotherapy)982放療（Radiotherapy)常用4~6MVX線和60Co，原發(fā)灶電子束補量。為局部治療。術前放療：部分病人使用可提高手術切除率。術后放療：提高生存率，療效肯定。姑息性治療：適用于晚期病人。2放療（Radiotherapy)常用4~6MVX線和699術前放療腫瘤＞5cm或局部皮膚受累，或腋淋巴結有明顯轉(zhuǎn)移者。爭取手術切除的炎性乳腺癌。照射方法：全乳切線照射30~40GY/3~4周，常規(guī)分割。炎性乳腺癌：20GY/2周，常規(guī)分割。術前放療腫瘤＞5cm或局部皮膚受累，或腋淋巴結有明顯轉(zhuǎn)移者。100術前放療同手術時機的選擇一般放療結束后2周手術，炎性乳腺癌放療結束后1~2天手術。術前放療同手術時機的選擇一般放療結束后2周手術，炎性乳腺癌放101術后放療根治手術后放療指征

1、腋中或腋上淋巴結轉(zhuǎn)移

2、陽性淋巴結占淋巴結總數(shù)的1/2以上或4個以上淋巴結陽性

3、病理證實胸骨旁淋巴結陽性

4、原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)而作根治手術后，尤其淋巴結陽性者。術后放療根治手術后放療指征102放療照射范圍腋窩淋巴結未掃：乳腺+胸壁+同側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結。腋窩淋巴結已清掃：①腋窩淋巴結無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結≦3個：乳腺+胸壁。②腋窩淋巴結無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結〉3個：乳腺+胸壁+鎖骨上及腋頂淋巴結?！捣暖熣丈浞秶父C淋巴結未掃：乳腺+胸壁+同側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴103放療劑量全乳腺+區(qū)域淋巴結大野50Gy/5W(X線），局部補量（電子線）。①原發(fā)腫瘤已徹底切除，追加10Gy。②病變殘留,追加15~20Gy。放療劑量全乳腺+區(qū)域淋巴結大野50Gy/5W(X線），局部補104與綜合治療的時間配合切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內(nèi)開始術后放療，陽性應在24周內(nèi)開始。含蒽環(huán)類和紫杉類的化療方案不建議與放療同期使用。沒有輔助化療指征的患者在術后8周以內(nèi)開始放療。輔助內(nèi)分泌治療和靶向治療可以在放療期間開始，也可以在放療結束后開始。左側(cè)患者同期使用Herceptin需嚴密監(jiān)測左心射血分數(shù)。與綜合治療的時間配合切緣陰性患者輔助化療完成后2-4周內(nèi)開始105晚期骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫放療屬姑息性放療骨轉(zhuǎn)移：30Gy/10次腦轉(zhuǎn)移：30Gy/10次或40Gy/20次脊髓壓迫：20~50Gy/2~5W（照射病變上下1~2個椎體）晚期骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫放療屬姑息性放療106乳腺癌放療并發(fā)癥放射性皮炎放射性乳房纖維化放射性肺炎及肺纖維化放射性神經(jīng)臂叢炎上肢淋巴水腫肋骨骨折及肩周炎乳腺癌放療并發(fā)癥放射性皮炎107

化

療(chemotherapy)化療(chemotherapy)1083化療(chemotherapy)是重要的全身性治療。可根據(jù)病情實施術前(新輔助化療）、術后輔助化療和轉(zhuǎn)移復發(fā)后的解救治療?？山档托g后復發(fā)率40%。浸潤性乳腺癌應用化療，可提高生存率，降低復發(fā)率。一般聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療，術后輔助化療多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF或CAF等）3化療(chemotherapy)是重要的全身性治療。109乳腺癌常用單藥有效率多西紫杉醇61%＞長春瑞濱51%＞紫杉醇45%＞阿霉素43%＞環(huán)磷酰胺36%＞氟尿嘧啶28%＞米托蒽醌27%＞甲氨蝶啶26%乳腺癌常用單藥有效率多西紫杉醇61%＞長春瑞濱51%＞紫杉醇110聯(lián)合用藥應遵循的原則：1.其中每種藥單用必須有效。2.幾種藥物的作用點要在癌細胞分裂增殖過程中的不同時段。3.要選用毒性類型不同的藥物，使幾種毒性不重疊累加。4.選用經(jīng)臨床較長期應用研究已證實確實有效的方案。聯(lián)合用藥應遵循的原則：1.其中每種藥單用必須有效。111化療的注意事項無特殊情況，不建議減少化療周期。根據(jù)患者具體情況和初始治療的不良反應，可以適當調(diào)整化療藥物的強度，但一般不得低于推薦劑量的85%。輔助化療一般不和內(nèi)分泌治療或放療同時進行。化療結束后再開始進行內(nèi)分泌治療，放療和內(nèi)分泌治療可先后或同時進行?；煏r應注意化療藥物的給藥順序、輸注時間和劑量強度，嚴格按照藥物說明和配伍禁忌使用?；煹淖⒁馐马棢o特殊情況，不建議減少化療周期。112新輔助化療=術前化療新輔助化療=術前化療113新輔助化療的優(yōu)點盡早控制微轉(zhuǎn)移灶，減少術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移進展期乳腺癌及炎性乳腺癌術前化療可使腫瘤縮小，以便手術切除可根據(jù)切除腫瘤情況評價術前化療效果，作為術后或復發(fā)時選擇化療方案的依據(jù)。新輔助化療的優(yōu)點盡早控制微轉(zhuǎn)移灶，減少術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移114新輔助化療的缺點化療可引起貧血、營養(yǎng)不良、白細胞降低并發(fā)感染，增加手術風險?；熀蟛≡畹目s小，可干擾病理對原位癌或浸潤癌的判斷。淋巴結內(nèi)癌細胞的殺滅影響臨床分期的準確性，及對術后生存率的分析。最大缺點：治療無效，延誤患者手術治療時間。新輔助化療的缺點化療可引起貧血、營養(yǎng)不良、白細胞降低并發(fā)感染115新輔助化療的適應證和禁忌證適應證：Ⅱ、Ⅲ期患者或隱匿性乳腺癌。禁忌證：未經(jīng)病理學組織血確診的，妊娠早、中期的乳腺癌應先終止妊娠在化療，年老體衰的伴嚴重器質(zhì)性疾病。新輔助化療的適應證和禁忌證適應證：Ⅱ、Ⅲ期患者或隱匿性乳腺癌116新輔助化療的實施化療周期2個。方案：宜選擇含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案，常用的有：①基于蒽環(huán)類的化療方案，例如CAF、FAC、AC、CEF、FEC方案〔C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶〕②蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如A（E）T、TAC（T多西紫杉醇）③蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如ACP（P多西紫杉醇）④其它含蒽環(huán)類的化療方案，例如NE（N長春瑞濱）新輔助化療的實施化療周期2個。117新輔助化療療效評估①建議在化療第2個周期的最后一天開始首次評估療效。②應當從體檢和影像學兩個方面全面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移灶對化療的療效。③無效的患者建議暫停該方案的化療，改用手術、放療或者其它全身治療措施。新輔助化療療效評估①建議在化療第2個周期的最后一天開始首次118術后輔助化療術后輔助化療119術后輔助化療相關危險度分級低危：淋巴結陰性且腫瘤直徑≤2cm，腫瘤組織學分級Ⅰ級，無脈管瘤栓，HER-2基因無表達及擴增，患者年齡≥35歲中危：①淋巴結陰性且腫瘤直徑＞2cm，腫瘤組織學分級Ⅱ、Ⅲ級，有脈管瘤栓，HER-2基因高表達及擴增，患者年齡＜35歲②淋巴結陽性≤3個淋巴結轉(zhuǎn)移且HER-2基因無表達及擴增。高危：①淋巴結陽性≤3個淋巴結轉(zhuǎn)移且HER-2基因高表達及擴增。①淋巴結陽性＞3個淋巴結轉(zhuǎn)移。術后輔助化療相關危險度分級低危：淋巴結陰性且腫瘤直徑≤2cm120乳腺癌術后輔助全身治療的選擇危險級別ER/PR陽性內(nèi)分泌治療反應不確定ER和PR陰性低危內(nèi)分泌治療或不用內(nèi)分泌治療或不用不適用中危單用內(nèi)分泌治療或化療→內(nèi)分泌治療化療→內(nèi)分泌治療化療高危化療→內(nèi)分泌治療化療→內(nèi)分泌治療化療乳腺癌術后輔助全身治療的選擇危險級別ER/PR陽性內(nèi)分泌治121低危組方案選擇CMF方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2IVd1、d8氨甲喋呤50mg/m2IVd1、d8氟脲嘧啶500mg/m2IVd1、d828天為1個周期，共6個周期AC方案：多柔比星60mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個周期，共4個周期EC方案：表柔比星100mg/m2IVd1環(huán)磷酰胺600mg/m2IVd121天為1個周期，共4~6個周期低危組方案選擇CMF方案：122中危組方案選擇FAC方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2IVdl氟脲嘧啶500mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl21天為1個周期，共6個周期FEC方案：環(huán)磷酰胺500mg/m2IVd1表柔比星100mg/m2IVd1氟脲嘧啶500mg/m2IVd121天為1個周期，共6個周期中危組方案選擇FAC方案：123高危組方案選擇AC→T方案多柔比星60mg/m2IVdl環(huán)磷酰胺600mg/m2IVdl21天為1個周期，共4個周期序貫以多西紫杉醇100mg/m2d121天為1個周期，共4個周期FEC×3→T×3方案5-FU500mg/m2IVdl表柔比星100mg/m2IVdl環(huán)磷酰胺500mg/m2IVdl21天為1個周期，共3個周期序貫以多西紫杉醇100mg/m2d121天為1個周期，共3個周期TAC方案多西紫杉醇75mg/m2IVdl多柔比星50mg/m2IVdl環(huán)磷酰胺500mg/m2IVdl21天為1個周期，共6個周期(建議所有周期均用G-CSF支持)高危組方案選擇AC→T方案124轉(zhuǎn)移復發(fā)后的解救化療轉(zhuǎn)移復發(fā)后的解救化療125如何選用藥物？既往輔助化療單用內(nèi)分泌治療未用化療者：CMF、CAF、AC方案。既往輔助化療未使用蒽環(huán)類和紫杉醇類化療藥物，首選AT方案，部分輔助治療用過蒽環(huán)類和或紫杉醇類化療，臨床未判定耐藥和治療失敗的患者也可使用AT方案。蒽環(huán)類治療失敗者：XT（卡培他濱+紫杉醇）、GT（吉西他濱+紫杉醇）方案。紫杉醇治療失敗者：卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱和鉑類，采用單藥或聯(lián)合化療。如何選用藥物？既往輔助化療單用內(nèi)分泌治療未用化療者：CMF、126老年、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者化療CMF方案（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）老年、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者化療127內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)128內(nèi)分泌治療的理論依據(jù)乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其發(fā)生與激素水平異常變化有關。內(nèi)分泌治療的理論依據(jù)乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其發(fā)生與激素129乳腺癌內(nèi)分泌分型根據(jù)激素受體情況分為：內(nèi)分泌有反應型內(nèi)分泌反應不確定型內(nèi)分泌無反應型乳腺癌內(nèi)分泌分型根據(jù)激素受體情況分為：130治療差異內(nèi)分泌有反應型：激素治療可以明顯改善無病生存率和總體生存率。內(nèi)分泌反應不確定型：激素治療有效，但效果不明顯，要加用化療。內(nèi)分泌無反應型：只能用化療。治療差異內(nèi)分泌有反應型：激素治療可以明顯改善無病生存率和總體131內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)適應證：激素受體ER和或PR陽性。絕經(jīng)前的病人可用卵巢去勢（手術切除或X線照射卵巢）的方法抑制病灶。內(nèi)分泌治療(Endocrinotherapy)適應證：激素132絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項首選三苯氧胺20mg/d×5年。治療期間注意避孕，并每年行一次婦科檢查。卵巢去勢推薦用于下列絕經(jīng)前患者：高度風險組且化療后未導致閉經(jīng)的患者，同時應與三苯氧胺聯(lián)合應用。卵巢去勢后也可以與第三代芳香化酶抑制劑聯(lián)合應用，但目前尚無充分證據(jù)顯示其優(yōu)于卵巢去勢與三苯氧胺的聯(lián)合。不愿意接受輔助化療的中度風險組患者，同時與三苯氧胺聯(lián)合應用。對三苯氧胺有禁忌者。若采用藥物性卵巢去勢（GnRHa），目前推薦的治療時間是2～3年絕經(jīng)前患者輔助內(nèi)分泌治療方案與注意事項首選三苯氧胺20mg/133絕經(jīng)后患者輔助內(nèi)分泌治療的方案及注意事項第三代芳香化酶抑制劑應當向所有ER和/或PgR陽性的患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：高度風險患者；Her-2/neu過度表達的患者；對三苯氧胺有禁忌的患者；或使用三苯氧胺期間出現(xiàn)中、重度不良反應的患者。使用