醫(yī)學(xué)課件-肌肉骨超聲

肌肉骨關(guān)節(jié)超聲

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肌肉骨關(guān)節(jié)超聲

1教學(xué)目的（一）了解正常肌肉、肌腱、韌帶、骨骼、軟骨、滑囊及關(guān)節(jié)的解剖生理特點及超聲聲像圖特征掌握肌肉撕裂的超聲表現(xiàn)掌握跟腱損傷、網(wǎng)球肘的超聲表現(xiàn)；了解肩袖撕裂、跳躍膝的超聲表現(xiàn)2

教學(xué)目的（一）了解正常肌肉、肌腱、韌帶、骨骼、軟骨、滑囊及關(guān)教學(xué)目的（二）掌握膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的超聲特征了解常見踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的超聲表現(xiàn)掌握骨皮質(zhì)損傷的超聲表現(xiàn)及臨床價值掌握腘窩囊腫的超聲診斷方法了解常見滑囊炎的超聲檢查方法了解超聲在肌肉骨關(guān)節(jié)檢查的優(yōu)勢和局限性3

教學(xué)目的（二）掌握膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的超聲特征3肌肉關(guān)節(jié)超聲應(yīng)用簡介覆蓋運動醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)病學(xué)等諸多領(lǐng)域涉及的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜：骨骼、軟骨、韌帶、滑囊、滑膜、肌腱、腱鞘、神經(jīng)。功能復(fù)雜（交叉韌帶、側(cè)副韌帶、支持帶等；伸、屈、收、展等等肌腱）尚有許多空白4

肌肉關(guān)節(jié)超聲應(yīng)用簡介覆蓋運動醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、風(fēng)濕免疫現(xiàn)狀關(guān)節(jié)超聲應(yīng)用：國際研究熱點之一Radiology雜志：每期有musculoskeletalimaging專題，超聲方面的比重呈增加趨勢研究內(nèi)容趨于細(xì)化：從早期的軟組織包塊、腫瘤、炎癥等，到以關(guān)節(jié)為單位，以韌帶、肌腱、滑囊等為觀察對象，再到功能性研究。

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現(xiàn)狀關(guān)節(jié)超聲應(yīng)用：國際研究熱點之一5由肌肉纖維構(gòu)成。肌內(nèi)膜（endomysium）：

每條肌肉纖維外包裹有一層薄的結(jié)締組織膜肌束膜（perimysium）：

多條肌肉纖維構(gòu)成一束肌肉，外由結(jié)締組織包繞，又稱纖維脂肪隔（fibroadiposesepta）肌外膜（epimysium）

多個肌束構(gòu)成整塊肌肉，外包裹有肌外膜。第一節(jié)：肌肉6

由肌肉纖維構(gòu)成。第一節(jié)：肌肉6正常肌肉超聲表現(xiàn)低回聲的肌肉纖維高回聲：肌束膜、肌外膜、肌間隔橫切面：低回聲為背景，被高回聲分隔（“星空征”）長軸切面：羽毛狀、樹葉狀7

正常肌肉超聲表現(xiàn)低回聲的肌肉纖維7長軸切面：小腿三頭肌羽毛狀結(jié)構(gòu)肌束膜（細(xì)箭頭）肌外膜、肌間隔（粗箭頭）8

長軸切面：小腿三頭肌羽毛狀結(jié)構(gòu)8短軸切面：肱二頭肌星空征9

短軸切面：肱二頭肌星空征9肌肉的形態(tài)學(xué)分類肌束的走形與肌肉長軸平行：肱二頭肌肌束走行與肌肉長軸呈一定角度：又分為單羽狀（unipennate）：半膜肌雙羽狀（bipennate）：股四頭肌

環(huán)羽狀（circumpennate）：三角肌

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肌肉的形態(tài)學(xué)分類肌束的走形與肌肉長軸平行：肱二頭肌10肌束的走形與肌肉長軸平行11

肌束的走形與肌肉長軸平行11肌束走行與肌肉長軸

呈一定角度：單羽狀12

肌束走行與肌肉長軸

呈一定角度：單羽狀12股四頭肌：雙羽狀13

股四頭?。弘p羽狀13肌肉超聲幾點注意事項（一）注意觀察肌肉內(nèi)的肌束膜和肌外膜的分布特點健側(cè)比目魚肌患側(cè)肌肉水腫：網(wǎng)球腿14

肌肉超聲幾點注意事項（一）注意觀察肌肉內(nèi)的肌束膜和肌外膜的分肌肉超聲幾點注意事項（二）肌肉的厚度個體差異極大，檢查時雙側(cè)對比更有意義15

肌肉超聲幾點注意事項（二）肌肉的厚度個體差異極大，檢查時雙側(cè)使肌肉處于緊張狀態(tài)更能清晰顯示其內(nèi)的纖維結(jié)構(gòu)：正確的體位肌肉超聲幾點注意事項（三）肩胛下肌的檢查體位：肩外旋。16

肌肉超聲幾點注意事項（三）肩胛下肌的檢查體位：肩外旋。16解剖的變異：

20歲以下的少年兒童的岡上肌肌腹比成人長，在肌腱內(nèi)有一低回聲區(qū)，酷似肩袖撕裂。副肌的存在有時易誤診為包塊和腱鞘炎。

肌肉超聲幾點注意事項（四）17

解剖的變異：肌肉超聲幾點注意事項解剖變異副比目魚肌岡上肌腹伸入肌腱18

解剖變異副比目魚肌岡上肌腹伸入肌腱18肌肉損傷的超聲檢查及臨床價值腫脹伴回聲改變：輕微損傷，保守治療肌間隙少量積血：筋膜傷，保守撕裂：纖維缺損。根據(jù)程度分級決定是否手術(shù)斷裂：完全中斷。手術(shù)超聲隨訪復(fù)查：判斷治療后效果：

血腫的吸收情況，肌肉纖維的清晰度（變性），鈣化、瘢痕組織，血流信號等。19

肌肉損傷的超聲檢查及臨床價值腫脹伴回聲改變：輕微損傷，保守治病例分析：網(wǎng)球腿男性，21歲，學(xué)生，踢足球時突感小腿后拉傷一周，跛行。查體小腿腫脹、觸痛。20

病例分析：網(wǎng)球腿男性，21歲，學(xué)生，踢足球時突感小腿后拉傷一腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分撕裂：箭頭所指為肌腹內(nèi)無回聲缺損伴積血（GM：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；SOLEUS：比目魚肌GMSOLEUS21

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分撕裂：箭頭所指為肌腹內(nèi)無回聲缺損伴積血（GM股四頭肌損傷：陳舊性血腫直接外力擠壓傷后2月就診：在股直肌內(nèi)發(fā)現(xiàn)混合回聲包塊，內(nèi)有機化的血塊呈高回聲，手術(shù)后證實（HE：血腫）22

股四頭肌損傷：陳舊性血腫直接外力擠壓傷后2月就診：在股直肌內(nèi)第二節(jié)：肌腱肌腱的基本知識

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將肌肉連接在骨骼關(guān)節(jié)處的粗硬的無彈性的組織束由平行致密的膠原纖維構(gòu)成

2主要功能是將肌肉收縮產(chǎn)生的應(yīng)力通過止點傳遞到骨骼，從而產(chǎn)生運動3肌肉和肌腱的數(shù)量對應(yīng)關(guān)系有多種

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第二節(jié)：肌腱肌腱的基本知識23肌肉-肌腱的數(shù)量對應(yīng)類型舉例肌肉的一端通過一個肌腱附著于骨骼（1對1）

脛骨前肌---脛骨前肌鍵附著于內(nèi)側(cè)楔骨多塊肌肉合并成一個肌腱附著（多對1，如二頭肌、三頭肌、四頭?。?/p>

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭、比目魚肌3塊肌肉共同形成跟腱附著于跟骨1塊肌肉的一端分出多個肌腱（1對多）趾長伸肌至踝關(guān)節(jié)分出4個肌腱附著于2-5趾骨24

肌肉-肌腱的數(shù)量對應(yīng)類型舉例肌肉的一端通過一個肌腱附著于骨肌腱的超聲檢查（一）全身肌腱眾多，超聲應(yīng)用最廣.肌腱在長軸切面聲像圖表現(xiàn)為條索樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)有多個相互平行的強回聲線，之間被纖細(xì)的低回聲區(qū)間隔。在肌腱的末端附著于骨骼處，常呈尖銳的鳥嘴樣或筆尖樣。當(dāng)末端變鈍時常常是急性或慢性肌腱炎所致，臨床稱為肌腱“末端病”。25

肌腱的超聲檢查（一）全身肌腱眾多，超聲應(yīng)用最廣.25正常髕腱長軸寬景超聲26

正常髕腱長軸寬景超聲26肌腱的超聲檢查（二：短軸切面）正常肌腱在短軸切面呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)在短軸切面上，有多種形態(tài)：圓形（如肱二頭肌長頭腱）橢圓形（如跟腱）扁平形（如髕腱）弧形（如岡上肌腱）檢查具體的某一肌腱時，應(yīng)事先掌握不同肌腱的正常形態(tài)特點，以與異常情況鑒別。27

肌腱的超聲檢查（二：短軸切面）正常肌腱在短軸切面呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)正常肌腱短軸切面的幾種形態(tài)28

正常肌腱短軸切面的幾種形態(tài)28短軸切面形態(tài)改變常提示異常岡上肌腱表面（滑囊面）由外凸形變?yōu)榘枷菪螘r，常由深面（關(guān)節(jié)面）纖維部分缺失造成跟腱橫切面由橢圓形變?yōu)閳A形時，可能是急慢性腫脹或跟腱炎的表現(xiàn)。很多微小的縱形撕裂，只在短軸切面才能被發(fā)現(xiàn)。較寬的肌腱（如肩袖、髕腱等）需常規(guī)檢查短軸切面29

短軸切面形態(tài)改變常提示異常岡上肌腱表面（滑囊面）由外凸形變?yōu)椴±焊煅谆颊吣校?0歲，右側(cè)腳后跟疼痛1月，運動后加劇查體：右跟骨上緣觸痛，右跟腱末端輕度腫脹感。30

病例：跟腱炎患者男，30歲，右側(cè)腳后跟疼痛1月，運動后加劇3跟骨附著部跟腱炎－末端病超聲表現(xiàn)：雙側(cè)對比示右跟腱末端福州處腫脹增厚，纖維紋理尚清晰，未見撕裂。31

跟骨附著部跟腱炎－末端病超聲表現(xiàn)：雙側(cè)對比示右跟腱末端福州處診斷的細(xì)化舉例（一：肩袖撕裂）

描述上下位置

肱骨頭水平解剖頸水平大結(jié)節(jié)水平描述前后層次

關(guān)節(jié)面滑囊面腱體內(nèi)描述撕裂類型：縱形、橫形描述撕裂程度：斷裂、全層撕裂、部分撕裂撕裂厚度（厚度百分比）

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診斷的細(xì)化舉例（一：肩袖撕裂）

描述上下位置32岡上肌腱于肱骨大結(jié)節(jié)上緣水平關(guān)節(jié)面橫行小撕裂解剖頸大結(jié)節(jié)岡上肌腱縱切面33

岡上肌腱于肱骨大結(jié)節(jié)上緣水平關(guān)節(jié)面橫行小撕裂解剖頸大結(jié)節(jié)岡上橫切面：岡上肌腱縱向撕裂，厚度50%34

橫切面：岡上肌腱縱向撕裂，厚度50%34診斷細(xì)化的意義根據(jù)損傷程度決定手術(shù)或保守治療（理療、封閉注射藥物）根據(jù)損傷的具體位置指導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡入路（縫合、清理壞死組織和鈣化灶等）根據(jù)鈣化形態(tài)學(xué)分型決定：直接抽吸或搗碎治療泥沙樣鈣化斑塊狀鈣化

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診斷細(xì)化的意義根據(jù)損傷程度決定手術(shù)或保守治療35肩袖鈣化性肌腱病泥沙樣鈣化36

肩袖鈣化性肌腱病泥沙樣鈣化36肩袖鈣化性肌腱病斑片狀鈣化37

肩袖鈣化性肌腱病斑片狀鈣化37診斷細(xì)化舉例（二：網(wǎng)球肘）伸肌總腱腫脹：保守治療肱骨外上髁骨刺：磨光伸肌總腱撕裂（前后層次、上下位置、缺損程度）：手術(shù)縫合鈣化：手術(shù)清理或保守38

診斷細(xì)化舉例（二：網(wǎng)球肘）伸肌總腱腫脹：保守治療38

肘外側(cè)區(qū)正常伸肌總腱39

肘外側(cè)區(qū)正常伸肌總腱39網(wǎng)球肘位置：外上髁水平層次：腱體內(nèi)程度：撕裂厚度小于50%鈣化位置：橈骨頭上方橈骨頭40

網(wǎng)球肘位置：外上髁水平鈣化位置：橈骨頭上方橈骨頭40跟腱完全斷裂的細(xì)化描述兩個斷端之間的距離剩余殘端距跟骨附著處的距離跖屈位、背屈位、中立位的不同表現(xiàn)上述細(xì)節(jié)對治療方式的選擇有很大參考價值：縫合、石膏固定、康復(fù)訓(xùn)練的選擇41

跟腱完全斷裂的細(xì)化描述兩個斷端之間的距離41第三節(jié)韌帶

韌帶一般由致密結(jié)締組織構(gòu)成。厚度約2-3mm聲像圖：韌帶呈均勻一致的、強回聲的條索樣結(jié)構(gòu)；超聲檢查正常情況下應(yīng)顯示韌帶內(nèi)部的纖維紋理，呈平行的線狀結(jié)構(gòu)；韌帶兩端緊緊附著在骨表面，附著處骨骼皮質(zhì)光滑、平整。

兩端附著部是韌帶變性或撕裂的好發(fā)部位

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第三節(jié)韌帶韌帶一般由致密結(jié)締組織構(gòu)成。厚度約2臨床常需超聲檢查的韌帶舉例膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶后交叉韌帶手部舟月韌帶

關(guān)節(jié)支持帶（肘、膝、踝、腕均有）距腓前韌帶、跟腓韌帶喙肩韌帶、肩鎖韌帶肘尺側(cè)副韌帶43

臨床常需超聲檢查的韌帶舉例膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶喙肩韌帶正常聲像圖維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止向上脫位44

喙肩韌帶正常聲像圖維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止向上脫位44膝內(nèi)側(cè)副韌帶檢查方法AB45

膝內(nèi)側(cè)副韌帶檢查方法AB45正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶聲像圖（寬景）46

正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶聲像圖（寬景）46內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)腫脹47

內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)腫脹47內(nèi)側(cè)副韌帶多發(fā)縱形

撕裂：短箭頭所示為韌帶內(nèi)的無回聲裂隙；長箭頭為腫脹增厚的韌帶48

內(nèi)側(cè)副韌帶多發(fā)縱形撕裂：短箭頭所示為韌帶內(nèi)的無回聲裂隙；長內(nèi)側(cè)副韌帶慢性退行性變：回聲增強，纖維紋理不清晰，多發(fā)鈣化灶（箭頭所指）49

內(nèi)側(cè)副韌帶慢性退行性變：回聲增強，纖維紋理不清晰，多發(fā)鈣化灶距腓前韌帶腫脹健側(cè)患側(cè)50

距腓前韌帶腫脹健側(cè)患側(cè)50第四節(jié)：滑囊滑囊的基本知識：

由疏松結(jié)締組織組成；在運動關(guān)節(jié)內(nèi)具有襯里的囊狀結(jié)構(gòu)；其作用是便于關(guān)節(jié)和肌肉運動；可減少肌肉與骨面之間的摩擦；正常情況下滑囊內(nèi)僅含有極少量的漿液；滑囊類似胸膜腔，僅是一個潛在的腔隙

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第四節(jié)：滑囊滑囊的基本知識：5滑囊的超聲檢查在生理狀態(tài)下下列滑囊能顯示：肩峰下-三角肌下滑囊髕上囊、髕下深囊跟骨后囊腓腸肌-半膜肌腱之間腘窩滑囊（Baker滑囊）52

滑囊的超聲檢查在生理狀態(tài)下下列滑囊能顯示：52正常滑囊髕下深囊膕窩滑囊三角肌下滑囊53

正?；殷x下深囊膕窩滑囊三角肌下滑囊53膕窩囊腫正?；?4

膕窩囊腫正?；?4下列滑囊生理狀態(tài)下不顯示髕下淺囊、髕前皮下囊鷹嘴滑囊轉(zhuǎn)子間淺囊趾間滑囊跟骨前滑囊滑囊的超聲檢查55

下列滑囊生理狀態(tài)下不顯示滑囊的超聲檢查55首先要熟悉其精確的解剖位置和層次

根據(jù)其深度選擇合適的探頭頻率

要熟知應(yīng)選擇的體位結(jié)合臨床知識滑囊的超聲檢查56

首先要熟悉其精確的解剖位置和層次滑囊的超聲檢查56位置：股四頭肌腱深方、股骨遠(yuǎn)端前方、髕骨底部上方、兩個脂肪墊之間。體位：膝屈曲30度探頭：7~10MHz線陣探頭滑囊的超聲檢查舉例：髕上囊57

位置：滑囊的超聲檢查舉例：髕上囊57髕上囊58

髕上囊58髕上囊積液并滑膜增生59

髕上囊積液并滑膜增生59常見滑囊病變坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎肩峰下--三角肌下滑囊炎髕上囊積液,髕前滑囊炎跟骨后滑囊炎腘窩囊腫鷹嘴滑囊炎等等，還有很多。60

常見滑囊病變坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎60坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎有時易誤為坐骨神經(jīng)痛61

坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎有時易誤為坐骨神經(jīng)痛61囊性？實性？良性？惡性？62

囊性？實性？良性？惡性？62有一周前摔傷史，髕骨前方皮下囊性包塊，內(nèi)見多個分隔：診斷：髕前滑囊炎63

有一周前摔傷史，髕骨前方皮下囊性包塊，內(nèi)見多個分隔：診斷：髕為疏松結(jié)締組織關(guān)節(jié)腔：關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層滑囊內(nèi)：內(nèi)壁腱鞘內(nèi)：外層為纖維膜，內(nèi)層為滑膜第五節(jié)：滑膜64

為疏松結(jié)締組織第五節(jié)：滑膜64膝關(guān)節(jié)滑膜增生伴充血：可由創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)退行性變或類風(fēng)濕、痛風(fēng)等引起65

膝關(guān)節(jié)滑膜增生伴充血：可由創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)退行性變或類風(fēng)濕、痛風(fēng)ATT腱鞘內(nèi)滑膜增生66

ATT腱鞘內(nèi)滑膜增生66骨科的超聲應(yīng)用軟骨骨折：肋骨骨折最敏感骨刺腫瘤67

骨科的超聲應(yīng)用軟骨67