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文檔簡介

血液凈化病歷書寫

書寫病歷重要性是病情觀察的真實記錄；真實反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；通過護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費的依據(jù)。病歷書寫的原則客觀——

尊重事實真實——

實事求是準(zhǔn)確——

準(zhǔn)確無誤及時——

及時到位完整——

完整無缺病歷書寫要求病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實習(xí)人員、試用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡明扼要、語句通順、標(biāo)點正確、不可涂改要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆項目填寫齊全，在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷保管具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。血液透析病歷內(nèi)容病歷首頁透析病歷病程記錄透析記錄單化驗記錄用藥記錄知情同意書血液透析病歷內(nèi)容一般資料主述現(xiàn)病史既往史查體診斷及醫(yī)師簽名血液透析病程每月一次記錄病情變化透析

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