多重耐藥菌醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)控感辦2013-10-31一、背景衛(wèi)生資源浪費(fèi)不良反應(yīng)問(wèn)題嚴(yán)重細(xì)菌性藥物產(chǎn)生增加耐藥菌傳播增加抗菌藥物過(guò)度不合理應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)的傳播控制不力2011年4月7日第60個(gè)世界衛(wèi)生日的宣傳主題：世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”二、臨床常見耐藥菌---全球性難題耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）耐青霉素耐藥的肺炎球菌（PRSP）萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌（VRE）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的革蘭陰性桿菌（ESBLs）多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌（MDR-PA、MDR-AB、MDR-PMA)產(chǎn)Ampc酶腸桿菌產(chǎn)碳青霉素腸桿菌（產(chǎn)NDM－１細(xì)菌）高水平氨基糖苷類耐藥的腸球菌（HLAR）亞胺培南耐藥的假單胞菌

葡萄球菌大腸桿菌細(xì)菌耐藥菌慨念多重耐藥MRD：指細(xì)菌同時(shí)對(duì)三種或三種以上結(jié)構(gòu)不同（作用機(jī)制不同）的抗菌藥物耐藥。泛耐藥PDR：細(xì)菌對(duì)本身敏感的所有藥物耐藥。超級(jí)耐藥菌（泛指MRD、PDR）：MRSA/VRSA、VRE、MDR-PA、PDP-ABESBL(+)、AMPC

耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）

MRS對(duì)臨床常用的喹諾酮類、胺基糖苷類、大環(huán)脂類常常不敏感，對(duì)全部-內(nèi)酰胺類藥物治療不佳，可選擇治療的藥物甚少，萬(wàn)古霉素可作為MRS的經(jīng)驗(yàn)用藥。全球性細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，MRSA檢出率在某些國(guó)家和地區(qū)增長(zhǎng)很快，金黃色葡萄球菌引起院內(nèi)感染的MRSA分離率已高達(dá)80％以上。中國(guó)7年耐藥菌監(jiān)測(cè)：MRS在住院病人中分離率可達(dá)90-92％。

萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）

高水平氨基糖苷類耐藥的腸球菌（HLAR）

全國(guó)２６家醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果表明VRE約部腸球菌的0-8％，HLAR占耐慶大霉素菌株的60－80％，糞腸球菌與對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率分別為2.95-0.83％，糞腸球菌則為5-3％。

臨床關(guān)注的主要β－內(nèi)酰胺酶

超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）高產(chǎn)頭孢菌素酶（ＡmpＣ）碳青酶烯類酶（金屬酶及21組β－內(nèi)酰胺酶）

超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

由質(zhì)粒介導(dǎo)的類β－內(nèi)酰胺酶除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)β－內(nèi)酰胺酶類胺曲南被β－內(nèi)酰胺酶抑制如克拉維酸（CA）所抑制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一

產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)

細(xì)菌一旦產(chǎn)生此類酶，臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類（1-4代）和單酰胺類抗生素耐藥，而對(duì)碳青酶烯類和頭酶烯較為敏感體外對(duì)酶抑制敏感，但使用酶抑制劑復(fù)合藥不一定有效

產(chǎn)ＡmpＣ（高產(chǎn)頭孢菌素）酶細(xì)菌（1）

往往在抗生素（特別是三代頭孢菌素）治療過(guò)程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)高產(chǎn)ＡmpＣβ－內(nèi)酰胺酶的突變株。所有β－內(nèi)酰胺酶抑制均不能解決ＡmpＣ酶，相反，克拉維酸是強(qiáng)誘導(dǎo)劑。

ＡmpＣ酶（2）

突變株不僅對(duì)第三代頭孢菌素耐藥，而起對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素酶抑制劑復(fù)合物也耐藥。目前大約30％-50％腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌等產(chǎn)ＡmpＣ酶是碳青酶烯潛在的ＡmpＣ酶誘導(dǎo)劑，但對(duì)ＡmpＣ酶高度穩(wěn)定，故沒有選擇去阻遏突變株的作用

泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌（產(chǎn)NDM-1細(xì)菌）

產(chǎn)碳青霉素腸桿菌，屬金屬β－內(nèi)酰胺，廣泛耐藥性導(dǎo)致感染治療十分困難，感染患者治療無(wú)效，特別是碳青霉烯類治療無(wú)效，需要考慮產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染可能。主要菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他細(xì)菌還有陰溝腸桿菌、變形桿菌、弗勞地枸櫞酸菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等。主要引起尿路、血流、傷口、肺部和導(dǎo)管相關(guān)感染等。在美國(guó)、加拿大、日本、韓國(guó)、比利時(shí)以及我國(guó)香港地區(qū)等都有感染病例報(bào)到。

產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素

疾病危重、入住重癥監(jiān)護(hù)室、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、插管、機(jī)械通氣等。產(chǎn)NDM-1細(xì)菌監(jiān)測(cè)（一）表型篩查（二）表型確認(rèn)

三、多重耐藥菌預(yù)防控制

控制耐藥的兩大目標(biāo)：預(yù)防耐藥菌的發(fā)生減少已經(jīng)存在的耐藥

預(yù)防策略的關(guān)鍵

敏感病原菌抗菌藥物耐藥病原菌阻斷傳播

預(yù)防感染抗菌藥物耐藥