危重護(hù)理記錄書寫

危重護(hù)理記錄書寫

主講人：張欣時(shí)間：2014.04.20

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義溝通信息提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù)危重患者記錄針對(duì)的人群重癥監(jiān)護(hù)的患者特級(jí)護(hù)理的患者一級(jí)護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者危重患者記錄單的書寫原則危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫，記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲](méi)能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。記錄內(nèi)容：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護(hù)理的措施和效果、護(hù)士的簽名等。醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄要求

及時(shí)準(zhǔn)確完整簡(jiǎn)明扼要

記錄的頻次應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄；其次，應(yīng)該按照醫(yī)囑要求的時(shí)限記錄，例如，醫(yī)囑要求2小時(shí)測(cè)量血壓一次，護(hù)士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時(shí)記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)記錄的間隔時(shí)間，沒(méi)必要每15～30分鐘記錄一次，但時(shí)間間隔也不可以過(guò)長(zhǎng)。我們?nèi)詰?yīng)該15～30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護(hù)在病人身邊，只是書寫的時(shí)間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。危重患者出入量的記錄攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等。1.用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算病人的出入量，入量中液體以毫升計(jì)算。2.輸液時(shí)記錄給液的時(shí)間、每種液體和藥物的名稱、給液量和實(shí)入量。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時(shí)，為使入量準(zhǔn)確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。3.液體出入總量每24小時(shí)進(jìn)行總結(jié)，每班小結(jié)一次；出入量總結(jié)時(shí)應(yīng)該占一行，用藍(lán)黑墨水書寫“××小時(shí)總結(jié)”的字樣，并在相應(yīng)的欄內(nèi)書寫出入液體的總量,總量下面紅色雙橫線標(biāo)記4.出入量應(yīng)該按種類記錄在病情欄內(nèi)。護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果

一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽(yáng)性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽(yáng)性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離