感染性休克的護(hù)理查房

護(hù)理查房

第九組實(shí)習(xí)生安醫(yī)大楊俊蔣美嫻陶靜靜江婷謝卿唐林感染性休克主要內(nèi)容2疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施和健康教育相關(guān)文獻(xiàn)345病史簡(jiǎn)介12體格檢查病史簡(jiǎn)介

姓名：劉同海

性別：男

年齡：52歲

現(xiàn)病史：患者系服刑人員，于10天前被人毆打致傷，當(dāng)時(shí)感腹痛，近10日腹痛加劇，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，未進(jìn)行治療，今日患者午后出現(xiàn)呼吸急促，腹脹、腹痛劇烈，夜間急診入我院，門(mén)診擬診：彌漫性腹膜炎，消化道穿孔收入。

患者于6月17日行剖腹探查術(shù)，于6月21日行十二指腸造瘺+空腸造瘺+腹盆腔引流術(shù)，術(shù)后入我科?；颊卟〕讨腥斡猩倭窟M(jìn)食，二便尚可，無(wú)明顯惡心嘔吐，體重?zé)o明顯減輕。

體格檢查（略）一般檢查：患者神志清楚，精神不振，表情痛苦，呈急性面容；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常；全腹膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛和反跳痛，未及腸鳴音，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。

初步診斷：急性彌漫性腹膜炎；

感染性休克；

消化道穿孔；

凝血功能障礙；

腎功能不全。初步診斷：急性彌漫性腹膜炎；

感染性休克；

消化道穿孔；

凝血功能障礙；

腎功能不全。疾病相關(guān)知識(shí)發(fā)病原因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則概念

感染性休克(septicshock)，亦稱(chēng)膿毒性休克是外科多見(jiàn)和治療較困難的一類(lèi)休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱(chēng)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱(chēng)為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。急性梗阻性化膿性膽管炎急性腹膜炎化膿性腎盂膿腫伴尿路梗阻的大面積燒傷各種原因引起的腹腔膿腫氣性壞疽肛周膿腫急性重癥胰腺炎絞窄性腸梗阻發(fā)病原因近年來(lái)，隨著人口老齡化，糖尿病發(fā)病率的增高，移植手術(shù)的廣泛開(kāi)展，靜脈置管，免疫抑制劑的應(yīng)用增多，感染性休克的發(fā)生、發(fā)展也更為復(fù)雜多變。

不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過(guò)程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機(jī)制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個(gè)過(guò)程中，出現(xiàn)高動(dòng)力型或低動(dòng)力型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動(dòng)力型多見(jiàn)。將近50%的患者最終會(huì)出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。病理生理臨床表現(xiàn)休克早期休克期休克晚期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正常或減少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h?？沙霈F(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無(wú)尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

輔助檢查.血尿和糞便常規(guī)檢查

血生化檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

DIC監(jiān)測(cè)

影像學(xué)檢查B超檢查

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血、尿和糞便常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便。

中心靜脈壓（CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa則提示充血性心力衰竭。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

治療原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。治療方式一般緊急治療處理原發(fā)病補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用抗菌藥治療DIC改善循環(huán)

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素安置休克臥位、控制出血、應(yīng)用休克褲，保持呼吸道通暢、給氧、補(bǔ)液、保暖、鎮(zhèn)靜止痛等措施。

是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。-----基本措施

在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病。-----根本措施

感染性休克病人，提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情，為兼顧重要臟器灌注水平，臨床常將血管收縮藥與擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用。

感染性休克，必須應(yīng)用抗菌藥物控制感染。休克發(fā)展到DIC階段，須應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6小時(shí)次。

特別適用于感染性休克較嚴(yán)重的休克糾正酸中毒根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適當(dāng)?shù)慕o與堿性藥物。護(hù)理診斷

體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食等有關(guān)。

組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。

氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。

體溫過(guò)高與感染、毒素吸收等有關(guān)。

疼痛腹痛與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。

有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。

（一）體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食、等有關(guān)。（2012.6.18）護(hù)理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周?chē)o脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：2012.6.25患者休克得以糾正（二）組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。（2012.6.18）護(hù)理目標(biāo)：微循環(huán)有所改善護(hù)理措施：安置休克臥位：中凹臥位快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察護(hù)理評(píng)價(jià)：2012.6.25患者微循環(huán)狀況有所好轉(zhuǎn)（三）氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。（2012.6.18）

護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難狀況有所改善

護(hù)理措施：1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類(lèi)型，