多器官功能障礙綜合癥病人的護理

多器官功能障礙綜合癥病人護理

濮陽衛(wèi)校張穎多器官功能障礙綜合癥病人的護理第1頁病例田章豹，男，33歲，漢族，患者主因六個月前發(fā)覺左大腿下段皮膚腫物約2cm*2cm，2個月前發(fā)覺左腹股溝腫物約2cm*2cm,未診治，于2023年2月18日為深入治療就診我院，門診查體后以“左下肢腫物”收入院。入院時，T:37℃;P:75次／分；R:17次／分；Bp:152／80mmHg?；颊哂?023年2月21日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左大腿軟組織腫物擴大切除術+左腹股溝淋巴結清掃術，手術順利。于2023年3月4日自動出院。885067393033380359多器官功能障礙綜合癥病人的護理第2頁病例患者于2023年3月15日主因左大腿惡性黑色素瘤術后3周第二次入院，T:36.6℃;P:78次／分；R:20次／分；Bp:120／70mmHg。入院時給予保肝、扶正藥品治療后，查心電圖胸片成果無化療禁忌，于3月20日給予達卡巴嗪0.3克靜點連續(xù)五天化療方案，于3月22日化療第3天患者精神、飲食差訴惡心、干嘔，查電解質(zhì)、肝腎功能，考慮為急性藥品肝腎損害,請有關科室會診，補充診斷多臟器功能衰竭代償期。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第3頁述述多器官功能障礙綜合征(MODS):是指機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克或感染及外科大手術等急性損傷24h后，機體同步或序貫發(fā)生兩個及兩個以上器官功能不全或衰竭組成綜合征。MODS——先累及肺——其次腎、肝、中樞神經(jīng)、心血管衰竭和凝血功能障礙。概述多器官功能障礙綜合癥病人的護理第4頁述述MODS是造成危重癥患者死亡主要原因之一，具有如下特性：1.原發(fā)病發(fā)病急，并較為嚴重2.器官功能障礙為多發(fā)性、進行性動態(tài)過程3.器官功能障礙是可逆性損害，及時治療，器官功能可望恢復。概述多器官功能障礙綜合癥病人的護理第5頁對MODS概念理解以多種嚴重急性病損打擊為誘因，二十四小時后，機體同步或序貫出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關系兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官功能障礙。1.強調(diào)原發(fā)致病原因是嚴重、急性。2.強調(diào)診斷時間是發(fā)病或傷后24小時以上。二十四小時以內(nèi)發(fā)生多種器官衰竭或死亡者，為復蘇失敗。3.致病原因不是造成器官損傷直接原因，而是通過體內(nèi)某個過程所介導，在特定病理環(huán)境下發(fā)展而來。4.慢性病終末期，雖也包括多器官損傷，但不屬于本綜合征。5.強調(diào)器官功能障礙進行性和可逆性。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第6頁一、病因及發(fā)病機制（一）病因1.組織損傷：大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷和大手術后常見患者出現(xiàn)多器官功能衰竭2.休克：各臟器常因有效循環(huán)灌注不足發(fā)生缺血、缺氧、代謝產(chǎn)物蓄積，從而影響、損害各器官功能。而在休克復蘇后來，還會由于血流再灌注，產(chǎn)生大量氧自由基，也會造成MODS發(fā)生3.嚴重感染：感染是MODS主要病因。常見腹腔感染、敗血癥、腸源性感染、重癥肺炎等。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第7頁概述MODS發(fā)病與下述疾病有關：（1）嚴重創(chuàng)傷、燒傷或大手術引發(fā)失血、失液；（2）多種外科感染引發(fā)膿毒癥；（3）多種原因引發(fā)休克及心跳、呼吸驟停復蘇后；（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染急腹癥多器官功能障礙綜合癥病人的護理第8頁（5）大量輸血、輸液、藥品或機械通氣（6）多種原因造成肢體或大面積組織或器官缺血—再灌注損傷；（7）病人假如原患有某些疾病，如心臟、肝、腎慢性病，糖尿病和免疫功能低下：腫瘤患者普遍接收放療和化療；器官移植患者等更容易發(fā)生MODS.多器官功能障礙綜合癥病人的護理第9頁

發(fā)病基礎是全身炎癥反應綜合癥（SIRS)正常情況下，感染和組織損傷時局部炎癥反應對細菌清除和損傷組織修復都是必要，具有保護性作用。當炎癥反應異常放大或失控時炎癥反應對機體作用從保護性轉變?yōu)閭π裕斐杀旧斫M織細胞死亡和器官衰竭。（二）發(fā)病機制多器官功能障礙綜合癥病人的護理第10頁概述無論是感染性疾?。ㄈ鐕乐馗腥?、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期),還是非感染性疾病(如創(chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期)均可造成MODS。可見任何能夠造成機體免疫炎癥反應紊亂疾病均能夠引發(fā)MODS。從本質(zhì)上來看，MODS是機體炎癥反應失控成果。一般肺最先受累，次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。肺易受累原因:①是循環(huán)血液主要濾器；②是呼吸與代謝主要器官多器官功能障礙綜合癥病人的護理第11頁感染.創(chuàng)傷.休克↓內(nèi)毒素、激活補體↓中性、單核、巨噬細胞激活↓炎性介質(zhì)大量釋放↓器官組織細胞廣泛損傷發(fā)病機制多器官功能障礙綜合癥病人的護理第12頁MODS診斷根據(jù)1.全身炎癥反應綜合征（SIRS）臨床體現(xiàn)2.多器官功能不全多器官功能障礙綜合癥病人的護理第13頁SIRS臨床診斷標準

指標體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC白細胞>12*109/L,<4.0*109/L,或桿狀核>10%多器官功能障礙綜合癥病人的護理第14頁表14—2MODS臨床分期和特性

第1階段第2階段第3階段第4階段一般情況正?；蜉p度煩躁急性病容，煩躁一般情況差頻死感循環(huán)系統(tǒng)容量需要增加高動力狀態(tài)，容量依賴休克，心輸出量下降，水腫血管活性藥品維持血壓，水腫，SvO2下降呼吸系統(tǒng)輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼吸性堿中毒，低氧血癥嚴重低氧血癥，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎臟少尿，利尿劑反應差肌酐清除率下降，輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，血透時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶升高，嚴重黃疸代謝高血糖，胰島素需要量增加高分解代謝代謝性酸中毒，高血糖骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識含糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板減少，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正凝血障礙多器官功能障礙綜合癥病人的護理第15頁

3P試驗是血漿魚精蛋白副凝試驗簡稱。凝血過程中形成纖維蛋白單體可與FDP形成可溶性纖維蛋白單體復合物，魚精蛋白具有使纖維蛋白單體從可溶性復合物游離出來特性，纖維蛋白單體再聚合成不溶性纖維蛋白絲，呈膠凍狀態(tài)。因此，該試驗陽性反應纖溶亢進，纖維蛋白單體增多。正常值為陰性。3P試驗陽性，常見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）伴繼發(fā)性纖溶早期。而在DIC后期，因纖溶物質(zhì)極為活躍，纖維蛋白單體及纖維蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，成果3P試驗反呈陰性。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第16頁急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)指因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷造成急性缺氧性呼吸衰竭。病因：由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機體處于嚴重損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或多種炎性介質(zhì)，引發(fā)肺泡上皮和肺泡毛細血管內(nèi)皮細胞損傷多器官功能障礙綜合癥病人的護理第17頁主要臨床體現(xiàn)1.進行性呼吸困難2.難以糾正低氧血癥治療關鍵1.迅速糾正缺氧；2.消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第18頁ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期：Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)病（如休克、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2減少，胸片正常。Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強，輕度肺間質(zhì)水腫。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第19頁Ⅲ期：進行性呼吸困難，顯著發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，顯著呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點片狀浸潤影，以周圍為重。Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音顯著并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停頓；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同步存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第20頁三、監(jiān)測內(nèi)容1.氧代謝和組織氧合監(jiān)測氧輸送（DO2）是指組織在單位時間內(nèi)，能獲取氧量，是通過心臟做功和血液攜帶而供應組織，等于心臟指數(shù)和動脈血氧含量乘積。氧利用：是指組織在單位時間內(nèi)利用氧量2.動脈乳酸監(jiān)測3.混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測4.胃腸黏膜內(nèi)PH值監(jiān)測多器官功能障礙綜合癥病人的護理第21頁護理措施

（一）MODS急救標準包括1.控制原發(fā)病，清除誘因2.合理應用抗生素3.加強器官功能支持和保護4.改善氧代謝，糾正組織缺氧5.重視營養(yǎng)和代謝支持6.免疫和炎癥反應調(diào)整治療7.中醫(yī)藥療法護理措施四、護理措施多器官功能障礙綜合癥病人的護理第22頁（二）護理措施1.一般護理：患者宜住ICU，做好患者基礎護理。最佳使用充氣式氣墊床預防壓瘡形成。做好口腔護理、會陰護理、保持床單元整潔，確?；颊咛幱谑孢m體位。做好昏迷患者基礎護理，尤其是氣管插管、氣管切開患者護理。2.安全護理：做好壓瘡評分和昏迷評分，及時采取有效預防措施，避免多種護理不良事件發(fā)生。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第23頁（二）護理措施3.病情觀測4.系統(tǒng)和器官功能監(jiān)測護理（1）肺功能監(jiān)測和護理：肺功能主要監(jiān)測指標是血氧飽和度和血氣分析（2）使用呼吸機監(jiān)測（3）深部測壓護理：MODS患者常采取中心靜脈置管、動脈置管及肺動脈血流導向氣囊導管置入以測壓。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第24頁（二）護理措施5.臟器衰竭護理6.應激性潰瘍護理：創(chuàng)傷造成感染、休克、缺氧、營養(yǎng)不良和其他應激原因均可造成應激性潰瘍發(fā)生。要做到下列幾個方面：（1）遵醫(yī)囑用藥（2）預防潰瘍發(fā)生（3）保存胃管要定期抽吸并觀測胃液變化，有沒有消化道出血。（4）注意有沒有血便。（5）盡早腸內(nèi)營養(yǎng)。7.營養(yǎng)支持護理（1）腸內(nèi)營養(yǎng)（2）腸外營養(yǎng)8.心理護理多器官功能障礙綜合癥病人的護理第25頁護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等原因有關。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關。3.氣體交換受損與肺泡-毛細血管壁等病理變化有關。4.有感染危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力減少及某些治療護理操作等有關

多器官功能障礙綜合癥病人的護理第26頁五、預防措施1.早期復蘇，提升復蘇質(zhì)量2.清除氧自由基、避免再灌注損傷3.控制感染（1）盡可能減少侵入性診斷操作：由于多種診斷操作均可增加危重癥患者感染機會（2）加強病房管理（3）改善患者免疫功能（4）合理使用抗生素（5）外科護理多器官功能障礙綜合癥病人的護理第27頁六、護理重點1.理解MODS發(fā)生病因2.理解各系統(tǒng)器官功能衰竭典型體現(xiàn)和非典型變化3.加強病情觀測4.確保營養(yǎng)與熱量攝入5.避免感染多器官功能障礙綜合癥病人的護理第28頁護理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到顯著改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道通暢。3.病人營養(yǎng)情況顯著好轉，發(fā)生感染危險性減??；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護人員工作。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第29頁急性腎衰竭（ARF)指多種原因造成腎泌尿功能在短時間內(nèi)急劇減少，代謝產(chǎn)物潴留而引發(fā)體內(nèi)水域電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等臨床綜合癥。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第30頁ARF主要臨床體現(xiàn)：少尿或無尿治療標準清除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第31頁ARF按病程發(fā)展分為三期：

1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要體現(xiàn)如下：①水中毒因體內(nèi)過多水分將細胞外液稀釋為低滲，并滲入細胞內(nèi)引發(fā)細胞水腫，嚴重者可出現(xiàn)：腦水腫體現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫體現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第32頁②電解質(zhì)紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴重并發(fā)癥，多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引發(fā)。主要體現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖異常變化，如不處理可造成心跳驟停。③代謝性酸中毒病人主要體現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細速，嚴重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第33頁輕度酸中毒：22.45～17.96mmol/L；中度酸中毒：17.96～13.47mmol/L；重度酸中毒：<13.47mmol/L；預后極嚴重：<6.74mmol/L。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第34頁④尿毒癥：腎功能障礙后，機體代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。尿素氮升高同步，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識含糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。此期連續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達一種月以上。但時間越長預后越不抱負。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第35頁

2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超出400ml，即表達進入多尿期。一般每日尿量可高達至3000ml以上，這是由于腎小球濾過率開始增加，而腎小管重吸取水鈉功能仍然低下。多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要體現(xiàn)是體重顯著減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復正常。多尿期一般連續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第36頁

3）恢復期：由于腎小管功能恢復較慢，常需數(shù)月至1年。假如1年后腎功能還不正?？赊D入慢性腎功不全。腎功能恢復與少尿期時間長短及年紀等原因有關，少尿期時間越長，年紀越大，腎功能恢復越差。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第37頁試驗室檢查1）尿液：精確統(tǒng)計每小時尿量，ARF尿呈酸性，對密度固定在1.010～1.014之間?？梢姷郊t細胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無顯著異常。2）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比不大于20。3）血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，理解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。4）影像學檢查：主要用于鑒別有沒有腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)覺尿石影像。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第38頁護理診斷與醫(yī)護合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等原因有關。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關。3．有感染危險與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能減少有關。4．潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第39頁護理措施1．心理護理有針對性地介紹疾病治療方案，消除病人擔心情緒，以增加康復信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達成早日康復。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第40頁護理措施2．少尿或無尿期護理（1）飲食護理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))機體分解代謝亢進，故應限制蛋白質(zhì)。熱量供應以糖為主，可給適量脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同步補充多種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進食少許蛋白質(zhì)(低于20g／d)。進行透析治療者，可合適多補充某些蛋白質(zhì)。對不能進食病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第41頁護理措施2．少尿或無尿期護理（3）常見電解質(zhì)紊亂護理1）高鉀血癥：在護理時，①應嚴禁病人攝入含鉀食物、含鉀藥品，不輸庫存血；②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以反抗鉀離子對心肌抑制作用；④必要時采取血液凈化療法。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第42頁護理措施2．少尿或無尿期護理2）低鈉血癥：限制水分攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。3）高血磷與低血鈣癥：當出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或將10%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物攝人。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第43頁護理措施2．少尿或無尿期護理4）代謝性酸中毒護理：應定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標變化。當動脈血pH<7．25或CO2CP<13mmol/L時，（CO2CP參照值20～30mmol/L）應根據(jù)病情給補5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進入細胞，有助于減少血鉀濃度。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第44頁護理措施2．少尿或無尿期護理5）預防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官感染。在護理中應注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；②嚴格遵守無菌操作規(guī)程；③盡可能減少病人體內(nèi)無須要留置管道；④根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥品敏感試驗合理選用抗生素；⑤使用抗生素時應考慮對腎有沒有毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。多器官功能障礙綜合癥病人的護理第