圍手術(shù)期低體溫的護(hù)理

圍手術(shù)期低體溫病人的護(hù)理隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,越來越多復(fù)雜手術(shù)在臨床開展,圍手術(shù)期“低體溫”的發(fā)生率也越來越高。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)中低體溫發(fā)生率為50%～70%。低體溫可影響凝血功能、藥物代謝、腎臟功能和心肌收縮力,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,對手術(shù)病人的危害較大。即使是輕度低體溫也可以導(dǎo)致很多并發(fā)癥。低體溫的臨床分度：輕度：32-35°C中度：30-32°C重度：＜30°C瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度：23-25°C引起低體溫的原因（一）麻醉與低體溫正常核心溫度為36.5℃~37.5℃。常規(guī)的保溫措施下，有約一半的患者術(shù)中的核心體溫低于36℃，有1/3者低于35℃，而未保溫者術(shù)后初期體溫多在34℃左右。因此麻醉對體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)的抑制是導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的最主要原因。全麻時(shí)，意識的喪失意味著行為性調(diào)節(jié)機(jī)制的喪失,藥物抑制中樞性體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)（如全麻降低體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)的閾值，閾值間范圍從0.2℃增至4℃,且麻醉藥多能直接擴(kuò)張血管,以及肌松藥對寒顫反應(yīng)抑制,因此幾乎所有的全麻患者都可出現(xiàn)低體溫。椎管內(nèi)麻醉時(shí)，外周冷感覺的傳入纖維被阻斷，使得中樞誤認(rèn)為被阻滯區(qū)域是溫暖的，行為性調(diào)節(jié)被抑制。復(fù)合麻醉同時(shí)從中樞和外周抑制體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，較單純?nèi)榛騿渭冇材ね饴樽砀绯霈F(xiàn)再分布低體溫，線性期體溫下降速度也更快。（二）病人自身的特點(diǎn)老年人體溫調(diào)節(jié)能力下降，嬰幼兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，體溫調(diào)節(jié)能力差，因此更容易發(fā)生圍術(shù)期低體溫。此外，當(dāng)病人為創(chuàng)傷、腦損傷、燒傷或伴有嚴(yán)重感染、甲狀腺功能異常、過度瘦弱等情況時(shí)，更容易出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫。（三）環(huán)境溫度影響手術(shù)室的室溫一般控制在22℃左右，這樣既可以為術(shù)者創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，又有利于減少微生物的繁殖。但是對于病人來說，皮膚溫度與環(huán)境溫度相差過大，使輻射和對流散熱明顯增加，再加上麻醉藥導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受損，使病人很容易受環(huán)境溫度的影響，出現(xiàn)低體溫。研究指出，在19℃－21℃的手術(shù)室環(huán)境下，至少有50%的病人會出現(xiàn)低體溫。（四）輸入大量室溫液體或血液手術(shù)過程中，大量輸入室溫液體或血液會明顯降低機(jī)體溫度。有研究顯示成人每輸入1L室溫下的液體或每輸入200ml

4°血液，核心體溫會降低約0.25℃。（五）室溫沖洗液研究發(fā)現(xiàn)對于使用大量沖洗液的手術(shù)（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）來說，室溫沖洗液可以將沖洗部位周圍的溫度降低10度左右，而局部的低體溫能通過血液循環(huán)導(dǎo)致機(jī)體的核心體溫下降。（六）其它如皮膚消毒劑在體表揮發(fā)帶走機(jī)體大量熱量導(dǎo)致體溫下降；手術(shù)體位的影響，術(shù)中抬高下肢會降低血管收縮閾值，加重體溫的下降；此外，開放的創(chuàng)面以及暴露的臟器散熱導(dǎo)致熱量丟失也不容忽視。輕低體溫對機(jī)體的影響（1）增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥國外有研究表明顯示高?；颊吆诵臏囟认陆?.3°C，其發(fā)生不良心臟事件的機(jī)率增加2倍，但機(jī)制尚不清楚。同時(shí)圍術(shù)期低體溫也會增加循環(huán)血中兒茶酚胺的水平，導(dǎo)致病人出現(xiàn)高血壓和全身血管收縮反應(yīng)，從而增加病人發(fā)生心血管并發(fā)癥的幾率；還有可能引起低鉀，從而引起室性心動過速，心室顫動等心律失常的重要原因。（2）降低機(jī)體免疫力

低體溫能直接損害機(jī)體的免疫功能，抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用，減少多核白細(xì)胞向感染部位的移動；另一方面，低體溫會降低外周血單核細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的活性。而這些因素共同作用的結(jié)果是病人抵抗力下降。（3）對凝血功能的影響

低體溫對病人的凝血功能有雙重影響，一方面，低體溫可使循環(huán)血中血小板數(shù)目減少，血小板粘附、聚集能力下降，并降低凝血因子活性，從而導(dǎo)致出血時(shí)間延長。另一方面，低體溫會導(dǎo)致周圍血管收縮、靜脈淤滯和組織氧供減少，進(jìn)一步引起深靜脈血栓形成。全身體溫（34℃）還會加速小動脈和小靜脈內(nèi)的血栓形成。（4）延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間

術(shù)中低體溫會使麻醉藥和肌松劑的代謝和排泄時(shí)間延長，并使揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解性提高，從而延長麻醉恢復(fù)時(shí)間。此外，術(shù)中低體溫可抑制膠原沉積并延長分解代謝作用，從而導(dǎo)致傷口愈合不良。（5）對病人寒戰(zhàn)的影響

低溫引起的寒戰(zhàn)可顯著增加氧耗和二氧化碳生成。寒戰(zhàn)引起的肌肉活動使耗氧量增加48.6%寒戰(zhàn)增加病人不適感，以及引起傷口疼痛，而需增加止痛劑用量等。（6）其它

有研究表明，低溫病人死亡率高于體溫正常者，尤其是創(chuàng)傷嚴(yán)重者。在ICU進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，低溫持續(xù)2h有24%的病人死亡，而同等條件體溫正常病人的死亡率則為4%；低溫可導(dǎo)致呼吸抑制、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。圍術(shù)期保溫措施（1）覆蓋物接送病人過程中要注意保溫，特別是冬天，可以提前暖好被子。施行麻醉及手術(shù)時(shí)減少暴露面積，覆蓋非手術(shù)區(qū)可減少30%的熱量丟失。手術(shù)部位皮膚用保護(hù)膜粘貼。（2）室溫手術(shù)室應(yīng)具備良好的室溫控制設(shè)備，潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在