子宮切除術(shù)查房

前置胎盤子宮全切術(shù)產(chǎn)后出血護理查房二病區(qū)莊春芽姓名陳金鳳床號25年齡25性別女民族漢文化程度中專戶籍柘榮婚姻狀況已婚宗教信仰無工作家庭主婦家庭成員丈夫女兒入院時間2016.7.28出院時間2016.8.基本資料患者主訴停經(jīng)28+6周，無痛性陰道出血3小時，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2016.01.08，預產(chǎn)期：2016.10.15，現(xiàn)停經(jīng)28+6周。孕期予外院不定期產(chǎn)檢6次，產(chǎn)前血清學篩查低風險，停經(jīng)22+2周時于福鼎市婦幼保健院行彩超提示“胎兒左心室強回聲點，胎盤前置狀態(tài)（宮頸內(nèi)口見胎盤組織）”。停經(jīng)24+1周時因“陰道出血”于武漢大學人民醫(yī)院住院，診斷“胎盤前置狀態(tài)”，予硫酸鎂保胎治療，具體不詳，住院保胎期間行OGTT檢查示“空腹血糖6.09mmol/l，服糖后1小時血糖7.47mmol/l，服糖后2小時血糖7.85mmol/l”，診斷為“妊娠期糖尿病”，患者出血停止后出院，出院后未飲食控制，未監(jiān)測血糖?，F(xiàn)病史停經(jīng)25+3周，予武漢都市婦產(chǎn)醫(yī)院行彩超提示“胎兒左心室強光斑、胎盤前置狀態(tài)（胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口）”。入院3小時前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，量較多，估約80ml，無凝血塊，無組織排出，無下腹痛，胎動正常，無頭暈、頭痛、眼花，急就診我院，擬“G6P128+6周宮內(nèi)妊娠、完全性前置胎盤”收住院。既往史:6年前因“初產(chǎn)臀位”于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)，娩1女嬰，體重2.6kg，現(xiàn)體健

現(xiàn)病史患者因“兇險性前置胎盤”于17:20-19:00在輸液、導尿、腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+宮腔紗布填塞術(shù)”，術(shù)畢于手術(shù)室觀察過程中陰道出血多，血液凝集時間逐漸延長，術(shù)中總出血量約3700ml，患者心電監(jiān)護提示生命體征尚平穩(wěn)，重度貧血貌，子宮宮底位于平臍，質(zhì)硬，按壓宮底時陰道見持續(xù)鮮紅色血流出，術(shù)后40分鐘陰道出血800ml。剖宮產(chǎn)術(shù)后，產(chǎn)后大出血輸血，擬再次進腹手術(shù)，行子宮切除，于2016.7.28.19:40-21:20在輸液、導尿、全身麻醉下行“經(jīng)腹雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)+全子宮切除術(shù)”。手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過術(shù)中：逐層拆線，見腹部切口滲血，拆除子宮縫線進宮腔，拔除宮紗后見宮腔下段廣泛滲血，給予縫扎雙側(cè)子宮動脈，效果不佳，宮腔下段仍廣泛滲血，共約300ml，決定行全子宮切除術(shù)。手術(shù)室搶救全過程：17:00-21:20共出血6100ml，輸紅細胞13.5單位，血漿1600ml，冷沉淀10單位，術(shù)畢隨即轉(zhuǎn)至ICU治療。病史術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，予莫西沙星抗感染，輸人血白蛋白，埃索美拉唑預防應激性潰瘍，氨溴索化痰，葡萄糖酸鈣、氯化鉀注射液糾正電解質(zhì)紊亂，維生素K1改善凝血功能等治療?，F(xiàn)患者生命征平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)回我科?；純河谠?8+6周因其母“兇險性前置胎盤”剖宮娩出，羊水清，胎位LOA，呈早產(chǎn)兒外觀，1分鐘Apgar評分1分（心率1分），麻醉科、新生兒科提前到場協(xié)助搶救，予氣管插管、吸痰、保暖等治療，5分鐘評1分（心率1分），10分鐘評1分（心率1分），出生體重1400g，因早產(chǎn)兒立即轉(zhuǎn)兒科治療。遂轉(zhuǎn)兒科。手術(shù)經(jīng)過1.產(chǎn)后出血2.兇險性前置胎盤3.胎盤植入4.全子宮切除術(shù)后術(shù)后診斷5.妊娠期糖尿病6.早產(chǎn)低體重兒7.G6P228+6周宮內(nèi)妊娠剖宮娩

LOA術(shù)后治療及觀察查體:T:37.0℃

P:72次/分

R：20次/分

Bp:111/68mmHg予拔除右側(cè)鎖骨下靜脈置管。解除防管道滑脫，停止評估。查體:T:36.9℃

P:73次/分

R：14次/分

Bp:106/58mmHg，神志清醒，腹部敷料干燥，腹腔引流管通暢，雙下肢輕度浮腫，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出?；颊呗樽砦葱?，面色蒼白，四肢冰冷，氣管插管接氧氣吸入，腹腔引流管通暢，引出少量血性液，陰道未見出血。查體：體溫不升

P:68次/分

R：14次/分

Bp:122/75mmHg，瞼結(jié)膜稍蒼白，腹部敷料干燥，腹腔引流管通暢，雙下肢輕度浮腫，四肢肌張力正常，病理征未引出。7.287.297.307.319小時入量2265ml，出量2500ml（其中尿量2300ml,腹腔引流液200ml）。24小時總?cè)肓?218ml總出量4392ml（其中尿量4360ml，腹腔引流液32ml）24小時尿量2218ml查體:T:37.4℃

P:63次/分

R：20次/分

Bp:101/69mmHg，患者仍訴腹脹、咳嗽、咳痰，痰不易咳出，予拔除腹腔引流管，予指導有效咳痰及多飲水，予鹽酸氨溴索口服液應用術(shù)后治療及觀察08.1術(shù)后第4天，查體:T:37.0℃

P:76次/分

R：19次/分

Bp:101/70mmHg患者自動體位，面色、口唇紅潤，訴腹脹緩解，偶有咳嗽、咳痰08.2患者未訴不適，體溫正常；昨日血壓波動于104-120/63-76mmHg。查體：T

36.8℃，BP

104/63mmHg，雙側(cè)乳房無腫脹、硬結(jié)，腹部切口無紅腫、滲出，腹軟，腹肌軟，無壓痛，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。08.4術(shù)后第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，痰白、量少，陰道流血少，無臭味，無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、頭暈等不適。今查體：T

36.4，心肺聽診無異常。雙側(cè)乳房無腫脹、硬結(jié)，乳汁分泌通暢，量多，腹部切口無紅腫、無滲出，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。惡露量少，色紅，無臭味。檢查時間紅細胞10^12/L

血紅蛋白（g/L）

白細胞（10^9/L）中性粒細胞百分比（%）

d-二聚體（mg/L）白蛋白（g/L）

血小板（10^9/L）7.2814:0019:0921:452.361.722.54815677

9.1710.0889.3090.8040.0

23.582507.293.099114.1884.501.03777.3128.108.023.2195輔助檢查備注：2016.07.28我院胎兒彩超示：晚期宮內(nèi)單活胎妊娠，頭位；羊水偏少(BPD9.4cm，HC33.4cm，AC33.3cm，F(xiàn)L7.4cm，羊水四區(qū)指數(shù)7.2cm)。護理診斷有大出血的危險；與前置胎盤有關(guān)組織灌流量改變與失血過多、體質(zhì)虛弱有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)高于機體需要量、與血糖代謝異常有關(guān)有胎兒受傷、窒息的危險；予前置胎盤出血嚴重時，胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)缺氧以致死亡有關(guān)潛在并發(fā)癥：失血性休克有感染的危險與失血后貧血、全身抵抗力下降有關(guān)有跌倒的危險與產(chǎn)后出血血紅蛋白低有關(guān)有皮膚完整性受損的危險疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)麻醉消失有關(guān)有靜脈炎的危險與鎖骨下靜脈穿刺有關(guān)有下肢靜脈血栓形成的危險焦慮、恐懼與予子宮切除及母嬰安危有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂知識缺乏與缺乏手術(shù)相關(guān)知識與手術(shù)配合有關(guān)護理診斷護理目標病人能正確執(zhí)行預防大出血的措施，使病人不發(fā)生出血性休克。病人陰道出血明顯減少，生命征平穩(wěn)，未出現(xiàn)口渴、尿量減少等癥狀?；颊咛弁礈p輕，或能耐受，舒適感增加。未發(fā)生跌倒、管路滑脫、壓瘡和壓紅、下肢靜脈血栓等意外?；颊呶窗l(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常，白細胞正常，惡露量顏色正常且無異味。加強與患者的溝通，鼓勵家屬多陪伴，使患者情緒穩(wěn)定，心情舒適患者能了解自身疾病及剖宮術(shù)后的相關(guān)知識護理措施1、保持室內(nèi)通風和清潔，囑產(chǎn)婦絕對臥床休息，限制探視人流，一切護理操作應輕柔、集中，減少移動病人，保持床單整潔，給患者提供安靜舒適的休息環(huán)境，床邊備好吸引器、搶救藥品及器械。2、做好床邊交接班，加強巡視，定時觀察血壓、脈搏、呼吸、面色、神志、陰道出血量及子宮復舊情況，加強保暖，若持續(xù)出血量多，要積極查找出血原因，迅速止血，補充血容量，防止休克的發(fā)生，同時做好搶救的準備。3、及時系腹帶，減輕傷口張力，教會病人有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口，采取各種措施如聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。4、保持輸液管、導尿管、腹腔引流管的通暢，并觀察記錄量、顏、性質(zhì)，若有異常，及時報告醫(yī)生。同時妥善固定，以防扭曲、脫落、移位。5、每日會陰護理兩次，觀察病人的惡露情況，大小便后做好會陰護理。墊消毒衛(wèi)生巾，勤換內(nèi)衣褲。6、醫(yī)生予腹部切口換藥時，觀察切口有無滲血滲液，留意體溫和血象的變化，遵醫(yī)囑運用抗生素，留意觀察藥物療效。7、每日監(jiān)測體溫4次，鼓勵產(chǎn)婦床上活動，及早下床活動，指導家人予下肢按摩，遵醫(yī)囑氣壓治療每日兩次以利于惡露及時排出。術(shù)后6小時及時翻身，指導每間隔2小時翻身、拍背一次，防止皮膚受壓。做好安全指導，當病情穩(wěn)定后，執(zhí)行如廁時，要家屬攙扶，防止跌倒。護理措施8、定時監(jiān)測血糖動態(tài)改變，告知產(chǎn)婦及家屬糖尿病飲食知識、低血糖的癥狀及緊急處理步驟，避免發(fā)生不良后果。

9.腹脹

術(shù)后護理人員應勸慰患者不要呻吟、抽泣及張嘴呼吸，盡量減少過多氣體進入消化道；并應鼓勵、幫助患者術(shù)后早期活動，以促進腸道蠕動的恢復，同時也可防止盆腹腔粘連和下肢血栓的發(fā)生；還要指導患者，在尚未排氣之前不要食用豆制品、奶制品、甜食及油膩等容易產(chǎn)氣的食品，以免增加腸道內(nèi)的積氣

護理措施10.飲食護理

一般手術(shù)后第一日可進流食，術(shù)后第二日進半流食，第三日腸道蠕動恢復后可進普食。術(shù)后患者應多注意加強營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，促進傷口愈合。增加富含鐵、低糖低鹽的食物，以糾正貧血，提高免疫力。尤其食物中含鐵豐富的有動物肝臟、腎臟；其次瘦肉、蛋黃、雞、魚、蝦和豆類。綠葉蔬菜中含鐵較多的有苜蓿、菠菜、芹菜、油菜、莧菜、薺菜、黃花菜、番茄等。水果中以杏、桃、李、葡萄干、紅棗、櫻桃等含鐵較多，干果有核桃，其它如海帶、芝麻醬也含有鐵。