慢性腎衰竭合并急性心力衰竭病人的護(hù)理

慢性腎衰竭合并急性心力衰竭病人的護(hù)理

胡靜概念慢性腎功能衰竭：是指各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物和毒素滯留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常為特征的一組臨床綜合癥.心力衰竭：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合癥。心力衰竭的分類根據(jù)起病發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭根據(jù)發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性心力衰竭的基本原因原發(fā)性心肌損傷心臟負(fù)荷過重：壓力負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重心力衰竭的誘因感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見心律失常：特別是心房顫動

血容量增加：鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快生理或心理壓力過大：體力過勞、情緒激動、精神緊張心臟負(fù)荷加重：妊娠和分娩治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等合并甲亢、貧血、肺栓塞氣候急劇變化臨床表現(xiàn)左心衰：由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸右心衰：由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。急性心力衰竭

急性心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。是由于急性心臟病引起心排血量驟降導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性左心衰的臨床表現(xiàn)

突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，病人不能平臥，只能端坐呼吸。呼吸急促，頻繁，可達(dá)每分鐘30-40次。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐懼，緊張，面色灰白，口唇發(fā)紺，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷等。體格檢查肺部濕性啰音心臟體征：第二心音亢進(jìn)透析病人心衰的原因心力衰竭是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，對于糖尿病腎病的患者是最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因急性容量負(fù)荷過重慢性容量負(fù)荷過重持續(xù)的高血壓透析間期體重增長過多是糖尿病腎病患者的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素，貧血、肺部感染是加重心力衰竭的原因。慢性容量負(fù)荷

----干體重掌握不準(zhǔn)確

1患者透析期間，因體重增加過多，一次透析脫水不能達(dá)到干體重，長期累積，導(dǎo)致體重增加2患者干體重掌握不準(zhǔn)確，如換季時衣服增減，患者長胖或消瘦，都會影響患者干體重的準(zhǔn)確性3其他原因脫水不能達(dá)到干體重，如心臟原因，高齡患者，低血壓患者等。急性容量負(fù)荷過重

---攝入過多尿毒癥患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析間期攝入過多，而本身又多為無尿或少尿，體重突然增加，導(dǎo)致容量負(fù)荷加重，誘發(fā)急性左心衰竭。持續(xù)的高血壓高血壓是血透患者心血管疾病發(fā)生率和死亡率增高的最主要的危險因素之一。血液透析患者血壓普遍偏高。一方面患者服用降壓藥效果不佳，沒有及時調(diào)整；另一方面患者透析不充分，而水鈉潴留，引起高血壓；再者患者不配合治療，不按時、按量服用降壓藥、情緒波動，睡眠不佳等使血壓波動太大或突然升高，心臟后負(fù)荷增加，心肌受損，誘發(fā)急性左心衰。

搶救與護(hù)理

急救要點(diǎn)1體位；患者取坐位，雙腿下垂，15分鐘四肢輪扎止血帶（寬橡皮，肩以下10厘米，腹股溝下15厘米，每次結(jié)扎3個肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏），以減少靜脈回心血量。2吸氧：高流量（6-8升/分）鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，配合20%-30%酒精濕化氧氣吸入，以降低肺泡表面張力。急救要點(diǎn)迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑正確用藥：（1）鎮(zhèn)靜；嗎啡（5-10毫克靜脈緩注）（2）強(qiáng)心：西地蘭（20-40毫克稀釋后靜脈推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克靜推2分鐘推注完）（4）擴(kuò)血管：泵用硝普鈉或硝酸甘油（5）解痙：氨茶堿（泵用或靜脈滴注）（6）激素：地塞米松，甲潑尼龍急救要點(diǎn)4監(jiān)護(hù)：監(jiān)測血清電解質(zhì)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血?dú)夥治?，維持氣道通暢，記錄尿量5觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)，量。協(xié)助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。護(hù)理問題氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)心博出量不足：與急性心功能不全有關(guān)恐懼：與窒息，呼吸困難有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性休克，猝死有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1.病人的呼吸困難和缺氧改善。2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60～100次/分。3.病人情緒逐漸放松、安靜。護(hù)理措施（1）Ⅰ度心衰不必過分限制活動（2）Ⅱ度心衰應(yīng)避免劇烈工作及彎腰等活動縮短工作時間（3）Ⅲ度心衰應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免勞累及情緒激動。（4）密切觀察病情變化15～30min巡視1次，協(xié)助患者生活護(hù)理。（5）準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量特別是尿量。（6）訓(xùn)練患者床上解便，切忌下床排便以免加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化甚至猝死。（7）協(xié)助患者定時翻身預(yù)防褥瘡的發(fā)生，嚴(yán)格控制飲水量及輸液（8）遵醫(yī)囑選擇合適的治療方式。如序貫透析治療法：先單超后超濾優(yōu)選。（9）在透析的同時，應(yīng)積極去除誘因，對癥治療，

患者對快速單純超濾脫水比對常規(guī)血透的超濾脫水具有更好的耐受性。因血透超濾脫水增多會對心肌產(chǎn)生不良影響，易致低血壓、惡心、嘔吐、胸悶不適等癥狀，而單純超濾脫水盡管清除了大量水分，血容量減少，但屬于等脫水，外周血管阻力升高，因此保持了血壓穩(wěn)定，不引起低血壓等不良反應(yīng)，并進(jìn)一步闡明把透析過程中的超濾與透析分開，先后地進(jìn)行，可防止由于快速脫水而引起的不耐受。所以，序貫透析則是急性左心衰的最佳選擇。防治及護(hù)理對策1.防止液體過量

嚴(yán)格限制水鈉攝入，每日飲水量等于前1日的尿量+500ml，保持干體重，對患者說明控制體重的重要性，使患者自覺的監(jiān)測自己的體重，讓患者充分認(rèn)識限制水鈉的重要性，使其自覺控制體重，透析間期體重增加以不超過干體重的5%為宜。2.重新調(diào)整干體重維持性血液透析患者的體重變化受多種.因素的影響，因此每次透析時，不要只看體重?cái)?shù)字的增減，應(yīng)4認(rèn)真觀察患者的容貌、皮膚皺紋、精神狀態(tài)的變化及衣著增減情況，詳細(xì)掌握水分出入，尿量多少，食欲，運(yùn)動量及有無發(fā)熱、便秘、腹瀉、嘔吐等具體情況，結(jié)合具體情況調(diào)準(zhǔn)干體重，以免體重下降而超濾不足導(dǎo)致液體過多而心衰。防治及護(hù)理對策3.積極控制高血壓

高血壓也是維持性血液透患者的常見并發(fā)癥之一，其主要原因是水鈉潴留，透析不充分，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及服用降壓藥相對不足等?；颊哐獕洪L期處于較高水平，心臟負(fù)荷增加，易誘發(fā)急性心力衰竭。目前認(rèn)為控制血壓是降低慢性腎病患者心血管危險的最重要得措施。4.及時糾正腎性貧血

腎性貧血主要是促紅細(xì)胞生成素生成減少，缺乏鐵及血液丟失所致，它可增加心臟負(fù)擔(dān)，如果長期處于貧血狀態(tài)亦可導(dǎo)致心衰的發(fā)生。在透析護(hù)理中，要盡量避免溶血，血液透析溫度小于38°C，透析結(jié)束時使用鹽水回血要干凈，盡量減少管路及透析器中血液丟失。另外促紅細(xì)胞生成素是目前治療腎性貧血的最有效的方法之一，可減少因反復(fù)輸血對患者造成的血液性傳播疾病。防治及護(hù)理對策5.飲食的護(hù)理

指導(dǎo)患者正確飲食，對無尿并水腫高血壓患者，鈉小于3g/d，鉀小于2.5g/d，避免進(jìn)食蛋黃、動物內(nèi)臟、堅(jiān)果等高磷食物，含鉀高的食物避免進(jìn)食或切片煮過后，棄水再食，食用優(yōu)質(zhì)蛋白，同時養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，對于調(diào)節(jié)體重和排毒非常重要，積極做好透析患者的飲食指導(dǎo)，保持血紅蛋白在110~120g/L之間和控制鈣磷水平對降低透析患者心血管風(fēng)險十分重要。6.加強(qiáng)透析的充分性

透析血流200~250ml/L,使用膜面積大的透析器，增加透析次數(shù)針對各種誘因的護(hù)理1.感染的控制

由于慢性腎衰患者抵抗力極低易發(fā)生呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚黏膜感染等而呼吸道感染是誘發(fā)心衰的重要因素。（1）盡量避免去公共場合注意保暖防止受涼。（2）病室應(yīng)單獨(dú)設(shè)置不與其他病種同處一室，保持病室空氣清新流通。每周空氣消毒、每月空氣培養(yǎng)。（3)嚴(yán)格無菌操作注意保護(hù)血透患者穿刺處傷口防止污染(4)加強(qiáng)營養(yǎng)適當(dāng)體育鍛練以增強(qiáng)體質(zhì)增加抵抗力。針對各種誘因的護(hù)理

2腎性高血壓