第三四課重癥監(jiān)護(hù)

重

癥

監(jiān)

護(hù)ICU概述01ICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)：02目錄體溫監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)心率監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)1重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的組織、與管理ICU概述

※

一、ICU定義重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是以救治急危重患者為中心的醫(yī)療單位，是應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行集中監(jiān)測(cè)和強(qiáng)化治療的一種特殊的組織形式。二、ICU發(fā)展史1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過(guò)氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。50年代初，英國(guó)建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU)。美國(guó)1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理

123綜合ICU部分綜合ICU三、ICU模式?？艻CU獨(dú)立的臨床業(yè)務(wù)科室，收治各科的危重病人，期搶救水平代表醫(yī)院的最高.專門收治某個(gè)?？频奈Ｖ夭∪恕Ｈ缧膬?nèi)ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內(nèi)科ICU（RICU）等。介于?？坪途C合之間，由醫(yī)院內(nèi)較大的一級(jí)臨床科為基礎(chǔ)組成的ICU，如外科、內(nèi)科、麻醉科ICU等。目前，國(guó)內(nèi)ICU發(fā)展趨勢(shì)仍然以綜合性和專科ICU為主。專科性ICU分類SICU外科ICUCCU冠心病ICURCU呼吸系統(tǒng)疾病ICU

ECU急診ICUPICU兒科ICUCPICU心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房CSICU心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房NSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房UICU危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房IICU嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè)四、ICU收治對(duì)象

※

ICU僅收治有生還希望者，不收治：傳染病、精神病、需長(zhǎng)期治療的慢性病、明確為腦死亡、癌癥晚期的病人五、ICU規(guī)模（一）環(huán)境※

一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)占全院總床位數(shù)1%-2%床位20℃~24℃室溫白天＜45分貝夜間＜20分貝{空氣過(guò)濾裝置}噪音12355%－65%濕度

（二）人員編制※

：醫(yī)生與床位的比例(1.5-2)：1；護(hù)士與床位的比例為(3-4)：1。（三）設(shè)備：監(jiān)測(cè)設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀

呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置

血?dú)夥治鰞x

心電圖機(jī)影像學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備:床邊X線機(jī)和超聲設(shè)備;治療設(shè)備:輸液泵、注射泵

呼吸機(jī)、纖維支氣管鏡

心臟除顫器、臨時(shí)心臟起搏器

透析機(jī)

監(jiān)測(cè)設(shè)備多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀呼吸功能監(jiān)測(cè)裝置監(jiān)測(cè)設(shè)備血?dú)夥治鰞x心電圖機(jī)影像學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備床邊X線機(jī)床邊X超聲設(shè)備治療設(shè)備輸液泵注射泵治療設(shè)備呼吸機(jī)纖維支氣管鏡治療設(shè)備心臟除顫器臨時(shí)心臟起搏器透析機(jī)六、ICU的感染控制ICU是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，細(xì)菌耐藥比普通病房更為普遍。原因：病人病情重，病種復(fù)雜，感染的病人相對(duì)較為集中，病人機(jī)體免疫力降低，易感性增加，侵入性操作技術(shù)大量用于診斷和治療，常住細(xì)菌大都是對(duì)多種抗生素耐藥的菌株等。ICU感染控制措施主要包括：1.隔離病人2.限制人員出入3.嚴(yán)格更衣、換鞋4.養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌6.盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度8.清潔室內(nèi)衛(wèi)生9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常規(guī)，多次做細(xì)菌培養(yǎng)11.加強(qiáng)口腔護(hù)理12.氣管切開及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止2PARTTWOICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)ICU常用監(jiān)護(hù)技術(shù)2012201320142015二、呼吸功能監(jiān)測(cè)一、體溫監(jiān)測(cè)三、心率監(jiān)測(cè)四、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)六、肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)二、呼吸功能監(jiān)測(cè)五、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)八、腎功能監(jiān)測(cè)九、中樞神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)口腔舌下溫度123一、體溫監(jiān)測(cè)

36.3-37.3℃

腋窩溫度36-37℃直腸溫度36.5-37.5℃※

1、正常體溫皮膚溫度123一、體溫監(jiān)測(cè)口腔、腋下腦部溫度鼻咽中心溫度直腸、食管※

2、測(cè)量部位※

3．發(fā)熱程度分類（腋窩溫度）：①低熱：37.4-38℃②中度熱：38-39℃

③高熱：39-41℃

④超高熱：41℃以上※

※

※

4、溫度差

指皮膚與中心溫度差。

溫差應(yīng)小于2℃。皮膚溫度低于中心溫度3~4℃，提示外周微循環(huán)差或存在低心排血情況。二、呼吸功能監(jiān)測(cè)※呼吸頻率成年人為10~16次／分>20/min提示有潛在的呼吸功能不全※節(jié)律異常（一）呼吸的觀察頻率、深度、節(jié)律、呼吸音、胸廓是否對(duì)稱等呼吸深度異常：過(guò)度、淺快潮式呼吸、間停呼吸、嘆氣樣呼吸三凹癥>30/min常表現(xiàn)為明顯的呼吸窘迫陳-施氏呼吸，潮氏呼吸：由淺慢漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁熳優(yōu)闇\慢，之后一段呼吸暫停，再開始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70m.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴(yán)重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過(guò)量、顱內(nèi)壓增高等。間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸，表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。其特點(diǎn)是有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷一個(gè)短時(shí)間后，隨即又開始呼吸。如此反復(fù)交替。多在呼吸停止前出現(xiàn)，常見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病員。嘆息式呼吸：

見于神經(jīng)質(zhì)、過(guò)度疲勞等病人，有時(shí)見于周圍循環(huán)衰竭?！叭肌闭鳎何鼩鈺r(shí)，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內(nèi)陷。27（二）動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)1．血液酸堿度（pH）（1）正常值：

動(dòng)脈血中的pH為7.35-7.45。

靜脈血比動(dòng)脈血pH低0.03。（2）臨床意義：

pH<7.35為失代償性酸中毒或酸血癥，pH>7.45為失代償性堿中毒或堿血癥。

※pH為7.35－7.45可有三種情況：1.正常：無(wú)酸堿失衡；2.代償?shù)乃釅A紊亂（一）：

代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒3.代償?shù)乃釅A紊亂（二）：

呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒

2．動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2)

(1)正常值：35－45mmHg(2)臨床意義①判斷肺泡通氣量：

PaCO2降低表示肺泡通氣過(guò)度，PaCO2升高表示肺泡通氣不足。②判斷酸堿失衡：>45呼吸性酸中毒、<35堿中毒③診斷II型呼吸衰竭：Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2降低，PaCO2升高應(yīng)大于50mmHg④興奮呼吸中樞※3、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）（1）正常值：80-100mmHg，

PaO2隨年齡的增加而降低，但不應(yīng)低于70mmHg,（2）臨床意義：※※※①衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度：低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：80-60mmHg，輕度缺氧；60-40mmHg，中度缺氧；40-20mmHg，重度缺氧②診斷呼吸衰竭：PaO2小于60mmHg;③診斷酸堿失衡4、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）

(1)正常值：96%~100%(2)臨床意義：反映缺氧程度，評(píng)價(jià)組織攝氧能力,提供氧療及糾正酸堿失衡的理論依據(jù)輕度低氧血癥：

SaO2﹥80%中度低氧血癥：

SaO260%~80%重度低氧血癥：

SaO2﹤60%※三、心率監(jiān)測(cè)1．正常值:

安靜時(shí)心率（HR）60-100次／分

※※※2．心率監(jiān)測(cè)的臨床意義（1）判斷心排出量：

每搏輸出量與心率的乘積。

（2）計(jì)算休克指數(shù)：

休克指數(shù)＝HR/SBP（收縮壓）休克指數(shù)等于0.5時(shí)，血容量正常，休克指數(shù)等于1時(shí)，提示失血量20%-30%。休克指數(shù)大于1時(shí)，提示失血量30%-50%（3）估計(jì)心肌耗氧：Rpp=SBPXHR。正常值應(yīng)小于12000，大于12000提示心肌氧耗增加。四、動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶測(cè)壓法（臺(tái)式、電子）有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法※2．血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義：①收縮壓（SBP)：正常值為90-140mm